一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿)
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多发性骨髓瘤讨论.
• 2、血沉60.00mm/H；
• 3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分 叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1 个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小 不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。
• 4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+） ，IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA、k泳道发现异常 单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。
• 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每 日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综 合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。
• 原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有 肾功能异常（SCr < 265.23mmol/L），SCr突然升高超过 原先的50％。
2016-9-5
4.87
2016-9-8
2016-9-9
4.26
2016-9-14
2016-9-19 4.30
血常规
RBC
Hb
1.46
50
1.61
54
1.76
60
2.05
67
2.01
67
1.87
63
2.05
67
1.99
65
2.04
67
2.08
69
尿常规
肾功能
24h A 免 网织
尿蛋 N 疫 红细
PLT 蛋 潜 白 镜检WBC BUN
化验检查
• 一、门诊 • 腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石； • 乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性； • 肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L; • 血脂：HDL-C 0.58mmol/L。 • 血常规：RBC 1.46*10^12/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*10^9/L， • 尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul， • 二、入院后化验检查： • 肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，
• 3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分 叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1 个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小 不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。
• 4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+） ，IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA、k泳道发现异常 单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。
• 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每 日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综 合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。
• 原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有 肾功能异常（SCr < 265.23mmol/L），SCr突然升高超过 原先的50％。
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血常规
RBC
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尿常规
肾功能
24h A 免 网织
尿蛋 N 疫 红细
PLT 蛋 潜 白 镜检WBC BUN
化验检查
• 一、门诊 • 腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石； • 乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性； • 肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L; • 血脂：HDL-C 0.58mmol/L。 • 血常规：RBC 1.46*10^12/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*10^9/L， • 尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul， • 二、入院后化验检查： • 肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，
表现特殊的多发性骨髓瘤4例误诊分析可修改全文
2.1.3病例3主要特点：贫血、血小板减少、高球蛋白血症、骨髓浆细胞比例升高，本患者符合IgA>20 g/L及局部骨破坏（MM诊断标准），但多次骨髓检查，均不支持MM。回顾性分析，考虑患者诊断仍应考虑MM，为第3腰椎局灶性，多次骨髓穿刺未穿到病灶，误诊因忽视了MM病灶呈局灶性分布的特点，盲目排除MM诊断[7]。部分患者IgA、IgG、IgM含量减低，血清蛋白电泳出现阳性条带，要高度怀疑IgD型多发性骨髓瘤[8]。对于此类患者，进一步明确蛋白电泳、骨髓活检、CD系列等可能对诊断有帮助。
病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70 g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP 92.6 g/L，GLO 72.6 g/L，ALB 20.0 g/L，IgG 22.7 g/L，IgA 25 g/L，β2-MG 3.47 mg/L；血沉61 mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。
1病例介绍
病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC 3.0×109/L，RBC 3.23×1012/L，HB 101 g/L，PLT 34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP 113.6 g/L，GLO 80.5 g/L，ALB 33.1 g/L，IgG 36.22 g/L，β2-MG 6.3 mg/L；血沉45 mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。
病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70 g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP 92.6 g/L，GLO 72.6 g/L，ALB 20.0 g/L，IgG 22.7 g/L，IgA 25 g/L，β2-MG 3.47 mg/L；血沉61 mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。
1病例介绍
病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC 3.0×109/L，RBC 3.23×1012/L，HB 101 g/L，PLT 34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP 113.6 g/L，GLO 80.5 g/L，ALB 33.1 g/L，IgG 36.22 g/L，β2-MG 6.3 mg/L；血沉45 mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。
含有Mott细胞多发性骨髓瘤一例报告并文献复习论文
２４ｈ尿蛋白定量：１．４９ ｅ／Ｌ；尿常规：潜常浆细胞不可区别的成
熟浆细胞，也有不成熟浆细胞、浆母细胞性或多形的浆细 胞［２］。骨髓瘤细胞的胞质内有丰富的内质网（ＥＲ），这些ＥＲ 含有浓缩或结晶的胞质免疫球蛋白，表现为葡萄状聚集物、 Ｒｕｓｓｅｌ小体、Ｄｕｔｃｈｅｒｄ、体和结晶的棒状小体心１。２０１０年为推 行ＷＨＯ（２００８）“造血淋巴组织肿瘤的分类”，提高形态学诊 断水平，欧洲白血病网络（Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｌｅｕｋｅｍｉａＮｅｔ，ＥＬＮ）建议 将Ｍｏｔｔ细胞、含有单个或多个Ｒｕｓｓｅｌ小体和Ｄｕｔｃｈｅｒ／ｂ体的
持续；环磷酰胺Ｏ．２ ｇ，第１４天；地塞米松２０ ｍｇ，第ｌ￣４天）化 疗。化疗３个疗程后患者症状无明显减轻，要求出院。 讨论及文献复习
Ｒｕｓｓｅｌ／ｂ体和Ｍｏｔｔ细胞包涵体是同一胞质包涵体的形态学
表现。Ｍｏｔｔ细胞含有Ｒｕｓｓｅｌ小体”…。本例中大量葡萄状聚 集物即为其中一种包涵体形态，亦称Ｒｕｓｓｅｌ小体ｂ］。Ｒｕｓｓｅｌ 小体多出现在病理性浆细胞内。对诊断ＭＭ意义重大哺３。 含有Ｍｏｒｔ细胞的ＭＭ是一种相对少见的ＭＭ亚型，目
ｉｓｓｎ １００９—９９２】．２０１３．０】．０】４．
ｂｅｈａｌｆ ｏｆ ｔｈｅ ＥＬＮ
Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ Ｆａｃｕｌｔｙ ｌ Ｊ ｊ．Ｂｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ，
２０１０．１５１（４）：３５９—３６４．ｄｏｉ：１０．１１１１／ｊ．１３６５・２１４１．２０１０．０８３６６．ｘ．
［５］
史敏，李顺义．Ｒｕｓｓｅｌｌ小体与Ｍｏｔｔ细胞再认识［Ｊ］巾华检验医
ｏｎ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ
ｂｌｏｏｄ
ｃｅｌｌ
ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ：ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ
ｕｔｉｌｉｚｅｄ
中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析「仅供参考」病案：李某，
中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析「仅供参考」病案：李某，中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析『仅供参考』病案：李某，男，时年60岁，1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。
经某医院X线摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。
结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。
此后经过几家医院多科会诊、CT、同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。
病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎，均已有明显的骨质损害，胸口处有10厘米左右大小的肿块。
1988年6月家属求诊。
患者刻下咳嗽不止，咯痰不多且色白，口干欲饮，胸骨疼痛，气急，呼吸时疼痛加剧，食少，精神疲乏，苔薄脉细弱。
用养正缓图治法，投补气养血，健脾益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒之法。
处方：生晒参，生黄芪，生白术，熟地，巴戟肉，半枝莲，夏枯草，茯苓，葶苈子，川贝母，牡蛎，麦冬，淡苁蓉，丹参，延胡索。
另用牛黄醒消丸，分次吞服。
上方加减服，至1989年3月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。
1989年4月开始，病情反复，咳嗽疼痛又起，伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。
处方：生晒参，生黄芪，炙山甲，炙鳖甲，三棱，莪术，败酱草，红藤，汉防己，巴戟肉，熟地，丹参，延胡索，细辛，仙灵脾，黄芩，牛黄醒消丸。
此方加减服至1989年7月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，可出去散步，自行来诊。
1990年2月来诊，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各2小时，作行走锻炼。
患者经治疗后，其生存期延长达3年有余。
按：对不治之症采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是职业道德问题。
裘老认为，没有绝对的不治之症，作为医务人员面对不治之症，应以大慈恻隐之心，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作；另一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。
特殊形态的多发性骨髓瘤1例诊治分析
特殊形态的多发性骨髓瘤1例诊治分析孔令环;王新梅;肖中平;高鹏;付堃【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2016(020)007【总页数】2页(P1178-1179)【作者】孔令环;王新梅;肖中平;高鹏;付堃【作者单位】吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021【正文语种】中文患者，男，73岁。
因头晕、乏力9个月，加重伴咳嗽、咯痰1周入院。
查体：重度贫血貌，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大，咽部充血，心率90次/分，律整，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统无异常体征。
辅助检查：血沉140 mm/h，尿常规蛋白2+，肾功尿素氮8.29 mmol/l，血肌酐110 μmol/l，免疫球蛋白G 5.76 g/L，免疫球蛋白A 0.14 g/L，免疫球蛋白M 0.39 g/L，C反应蛋白453.4 mg/L。
头颅、腰椎及骨盆片提示右顶部局部颅板骨质毛糙，腰椎退行性变，右侧耻骨近耻骨联合处可见近圆形低密度灶。
血常规示：WBC 5.47×109/L，RBC 1.86×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 72×109/L。
骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系1%；红系11%；淋巴细胞占88%，其中幼淋占76%，体积大小不等、以小为主，浆量中等、灰蓝色，胞核圆形或椭圆形，染色质略粗，核仁1-2个，清晰。
易见双核、三核细胞；裸核多见；巨核细胞18个，血小板少见。
血片分类：幼淋占16%，网织红细胞：1.8%，组化染色：POX：100%阴性。
骨髓象提示幼淋细胞白血病，结合免疫分型，待除外多发性骨髓瘤，未治疗。
白血病免疫分型结果：T Lin：CD5(N)，CD7(N)，CD2(N)，CD3(N)，B Lin：CD19(N)，CD20：15.60%，CD22(N)，CD79a(N)，CD10(N)，SmIg(N)，CD23：17.45%，Plasma cell：CD138(N)，CD38(P)，CD56(P)，M Lin：CD33(N)，CD13(N)，CD14(N)，CD15(N)，CD64(N)，MPO(N)，非特异早期表型：HLA-DR(P)，CD117(N)，CD34(N)。
多发性骨髓瘤病例分析
血液分析示：血小板330 10^9/L↑；中性粒细胞计数4.6 10^9/L； 血红蛋白86g/L↓；白细胞7.5 10^9/L。
骨髓象示：浆细胞占10%
入院诊断
多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。
发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性 约为2:1
常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
临床表现
1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变
骨 痛
2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出
血
3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹
4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周 氏蛋白
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑
制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途 径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2 个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗 2个疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，
百令胶囊 1.5g 口服 1/日 抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日 营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
骨髓象示：浆细胞占10%
入院诊断
多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。
发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性 约为2:1
常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
临床表现
1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变
骨 痛
2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出
血
3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹
4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周 氏蛋白
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑
制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途 径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2 个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗 2个疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，
百令胶囊 1.5g 口服 1/日 抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日 营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
IgM型多发性骨髓瘤一例并文献复习
e Myeloma:A Case Report and Literature Review
Wang Jin,Ma Jie,Wang Yan-ru,Zhang Xiao-jing,Xu Li-hua,Liang Xue,Xu Yu-lin
(blood specialty,PLA 150th Central Hospital,Luoyang,Henan,China)
158
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.81
·病例报告·
IgM 型多发性骨髓瘤一例并文献复习
王瑾，马洁，王艳茹，张晓静，许丽华，梁雪，徐禹林
（河南省洛阳市解放军第 150 中心医院血液科，河南 洛阳）
Abstract: Objective: To report 1 cases of IgM type multiple myeloma (MM). Methods: BADT (bortezomib + epirubicin + dexamethasone + thalidomide) in patients treated with chemotherapy, observe the clinical effect of patients after treatment. Results: The curative effect of 1 courses of chemotherapy with BADT regimen was significant. The patient’s related indicators were returned to normal. Conclusion: IgM type MM is rare, less than 0.5% in all types of MM in the patients with cytogenetic abnormalities in t (11:14) and lq21 positive. Scheme of bortezomib treatment is effective, but patients with rapid progression, poor overall prognosis. Keywords: Immunoglobulin; IgM type; Multiple myeloma; Diagnosis; Treatment
Wang Jin,Ma Jie,Wang Yan-ru,Zhang Xiao-jing,Xu Li-hua,Liang Xue,Xu Yu-lin
(blood specialty,PLA 150th Central Hospital,Luoyang,Henan,China)
158
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.81
·病例报告·
IgM 型多发性骨髓瘤一例并文献复习
王瑾，马洁，王艳茹，张晓静，许丽华，梁雪，徐禹林
（河南省洛阳市解放军第 150 中心医院血液科，河南 洛阳）
Abstract: Objective: To report 1 cases of IgM type multiple myeloma (MM). Methods: BADT (bortezomib + epirubicin + dexamethasone + thalidomide) in patients treated with chemotherapy, observe the clinical effect of patients after treatment. Results: The curative effect of 1 courses of chemotherapy with BADT regimen was significant. The patient’s related indicators were returned to normal. Conclusion: IgM type MM is rare, less than 0.5% in all types of MM in the patients with cytogenetic abnormalities in t (11:14) and lq21 positive. Scheme of bortezomib treatment is effective, but patients with rapid progression, poor overall prognosis. Keywords: Immunoglobulin; IgM type; Multiple myeloma; Diagnosis; Treatment
最新：血液学多发性骨髓瘤-文档资料
(1)骨髓中浆细胞增多(10％～30％) (2)M成分存在但水平低于上述水平 (3)有溶骨性病变 (4)正常免疫球蛋白减少50％以上：IgG<600mg/dl， IgA<100mg/dl，IgM<50mg/dl
【鉴别诊断】
在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬 化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增 多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于 10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常， 借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。
Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体， 经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患 者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见
瘤细胞分型
原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型 小浆细胞型
原始浆细胞
幼稚浆细胞
成熟浆细胞
三、病理活检切片检查
浆细胞增殖种类
间质型 簇片－间质型 结节－间质型 结节型 塞实型
多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引 起重视
患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛， 有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现 多种多样。
思考题： 1. 多发性骨髓瘤 , 哪项最有诊断价值？ 2. 多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引
起的表现包括哪些？ 3. 多发性骨髓瘤引起贫血的原因？ 4.多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？
病例分析
27岁男性，
主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者 3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。
1月余来夜尿增多，3-4次/夜。
超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛 糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来， 精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如 前述，体重3月来降低8公斤。
【概述】
多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆 细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤
【鉴别诊断】
在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬 化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增 多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于 10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常， 借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。
Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体， 经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患 者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见
瘤细胞分型
原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型 小浆细胞型
原始浆细胞
幼稚浆细胞
成熟浆细胞
三、病理活检切片检查
浆细胞增殖种类
间质型 簇片－间质型 结节－间质型 结节型 塞实型
多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引 起重视
患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛， 有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现 多种多样。
思考题： 1. 多发性骨髓瘤 , 哪项最有诊断价值？ 2. 多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引
起的表现包括哪些？ 3. 多发性骨髓瘤引起贫血的原因？ 4.多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？
病例分析
27岁男性，
主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者 3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。
1月余来夜尿增多，3-4次/夜。
超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛 糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来， 精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如 前述，体重3月来降低8公斤。
【概述】
多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆 细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤
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现病史
• 给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐 米2.6mg/d第1天,2.7mg/d第4天， 2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、 2、4、5、8、9、11、12天，化疗顺利
• 化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一 中心医院行血液透析联合BD方案X4（周期） 控制病情，症状好转出院。
一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考
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病例回顾
• 患者张某,男性，49岁，天津市人，2014-330收入肾病科。
• 主诉:间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6 月。
现病史
• 现病史:患者1年前无明显诱因出现周身骨关节 疼痛,于社区医院查肾功能：Bun4.4（2.9-8.2） Cr100.6（62-115）Bua291，尿常规：PRO （+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等对症 治疗后关节疼痛缓解；
• 6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动， 遂于东丽医院查生化全项：Bun7.06， Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，GLB17.5↓， Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接诊医生考虑血液 相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；
现病史
（2013-11-25）入住于血研所,住院期间各项检查: • 血常规：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，
N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓ • 生化全项：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑ • 凝血四项：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶时间15.1↓凝血酶时间
29.4↑FIB4.3↑ • 免疫全项：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00； • 轻链k定量868↑，轻链L定量5，K：L=173.1↑； • β2微球蛋白：10.6mg/I↑ • 免疫固定电泳（尿）：在γ区可见一条单克隆轻链k成分 • 染色体核型：46,XY[20] • 胸部X片：全身骨骼骨质改变，考虑MM改变，两肺纹理增粗
• 在MM的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨 髓瘤常见的状
• 首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕 吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血；
• 肾损害症状首发者:下肢或颜面部浮肿就诊者,进行性少尿、无 尿者，肾功能异常就诊者；
• 少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞 咽困难、雷诺现象、截瘫等。
• 住院期间完善各项肾病科相关检查,经过纠正 代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血， 抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改 善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进 行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治 疗，拒绝透析。后病情好转出院。
患者治疗期间肾功能变化情况
患者治疗期间血常规变化情况
患者治疗期间血清钙、磷变化情况
入院后理化检查
• 生化全项:K5.78↑,CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338. 6↑，ALB44.8，GLB31.3↑；
• 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30 %，中性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞
计数6.01×109/L，血小板115×109/L；
血肌酐与血色素变化
尿蛋白定量和血白蛋白水平
泌尿超声
肾脏体积无明显缩小
骨痛
骨痛伴骨质破坏
多发性骨髓瘤肾损害
• MM及其肾损害概述 • MM及其肾损害临床表现 • MM肾损害诊断依据 • MM肾损害发病机制 • MM肾损害临床特点 • MM肾损害治疗原则
概述
• 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)又称浆细胞骨 髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特 征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白 或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛 或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常 等一系列临床症状。
现病史
• 今日为求中西医结合治疗,收入我病区。现症 见:神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛， 双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安， 小便可，24小时尿量1500ml，大便调，每日 1次，舌暗苔白，脉沉细涩。
既往史
• 慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）；
• 高血压病6年余,最高血压170/90mmHg，平 素口服络活喜5mgQd，血压控制在140/80m mHg左右，（半年前已不服降压药，平素血 压在120/80mmHg左右）。
临床表现
• 肾外表现
• 浸润性表现:造血系统,常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型， 血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经 系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。
患者骨髓活检病理
• （2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检,病理诊断为:骨髓增生极度 活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等， 核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏成熟阶段粒、 红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-； 结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组
查体
• 入院查体:T：36.5℃,P：88次/分，R：18次/ 分，BP：120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿 大，胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺 叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音， 心界不大，心音正常，心率88次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦， 柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未 及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩 击痛，双下肢不肿。
• 24小时尿蛋白定量：0.36g/24h。 • 入院心电图：窦性心律，心肌缺血。
• 入院诊断: • • • • • • • • •
慢性肾功能衰竭（CKD5期 （GFR：11.6ml/min/1.73m2） 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血
多发性骨髓瘤 多发性神经炎
慢性肾小球肾炎 高血压病2级
治疗经过