住院病历模板
住院病历
姓名：张××职业：工人
性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司
年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）
籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm
民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm
主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。
疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。
一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。
一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。
自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。
复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无手术及
外伤史。
无食物和药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。
一
直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。
性情急躁。
婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。
家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，
无类似病史，否认家庭遗传病史。
体格检查
T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合
作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳
孔等大正圆，对光反射灵敏。
调节反射、辐凑反射存在。
耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状
腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。
肺：
视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。
触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心：
视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，
范围2×2cm2。
触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界
右侧（cm）肋间左侧
2.0 Ⅱ
3.0
2.0 Ⅲ
3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ9.5
注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂
音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及
足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
腹部：
视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝、脾未触及。
叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski 征（—），Oppenheim 征（—），Gordon 征（—），Chaddock 征（—），Hoffmann征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski 征（—）。
专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅助检查
心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。
中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低
懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细欲绝。
辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。
心阳不足、
心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。
舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌质紫暗、脉沉细欲绝。
瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外，故见胸背彻痛剧烈、四肢厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。
治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛，参附汤加减，方药如下：
附子15g 肉桂10g 红参15g（另煎兑服）桃仁15g
红花10g 丹参15g
上方水煎，急服一剂。
以人参、附子、肉桂回阳固脱；以丹参、桃仁、红花
活血化瘀；另以冠心苏合丸，每服一粒，痛时服用，达到温通止痛之作用《难经·六十难》曰：“…其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”即云此病病势急、病情重、变化快，故需视病情变化随时调整用药。
病历摘要
1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。
发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。
四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。
辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（killip）
实习医师签字/王某某。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院记录模板
住院记录模板住院记录（大病历）模板一、患者基本信息姓名：出生日期：年龄：性别：婚姻状况：职业：民族：国籍：住址：二、入院信息就诊科室：就诊医生：入院日期：入院诊断：主诉：现病史：既往史：过敏史：三、查体记录1.一般情况：体温：℃脉搏：次/分钟呼吸：次/分钟血压：mmHg身高： cm 体重：kg体质指数：kg/m²2.皮肤黏膜：皮肤特殊病变：糖尿病足、静脉曲张、水肿等黏膜黄染：有（□）无（□）3.淋巴结：颈部淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）腋窝淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）其他部位：4.心电图：心电图结果描述：5.胸部X线：肺部清晰（□）异常密度灶（□）纤维增殖（□）肺气肿（□）肺不张（□）6.腹部B超：肝、胆、肾、脾、甲状腺、子宫或前列腺、卵巢大小正常（□）异常（□）7.神经系统检查：神经系统检查内容：8.其他：四、辅助检查1.实验室检查：血常规：生化检查：尿常规：血型：凝血功能：肝肾功能：病理检查：其他检查：2.影像学检查：MRI/CT：超声检查：PET-CT：其他检查：三、诊断及治疗方案入院诊断：病理诊断：鉴别诊断：治疗方案：药物治疗方案：手术治疗方案：其他治疗方案：四、病情观察及治疗过程病情观察：1.疾病进展：2.治疗方案评估：3.治疗效果评价：五、并发症与处理并发症：处理方法：六、出院记录出院日期：出院主诊医生及说明：七、随访计划随访时间：随访内容：八、注意事项及健康教育注意事项：健康教育：以上是大病历的模板，根据患者的具体情况，医生可以增加或删除一些项目，以全面记录患者住院过程中的各项信息。
该模板的主要作用是为医生提供一个参考，方便他们记录和查看患者的病情，以便更好地评估疾病进展和制定治疗方案。
同时，也有助于医生之间的交流和患者的随访工作。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
住院病历小结模板范文
住院病历小结模板范文
【病案号】：
【姓名】：
【性别】：
【年龄】：
【住院日期】：
【出院日期】：
【入院诊断】：
【出院诊断】：
【现病史】：
患者于〇〇年〇月〇日入院，主诉〇〇〇，发病以来症状逐渐加重，伴有〇〇〇，未经治疗病情无明显好转。
入院时查体：〇〇〇。
辅助检查：〇〇〇。
【既往史】：
患者既往体健，无特殊疾病史。
【家族史】：
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】：
入院后给予〇〇〇治疗，病情逐渐好转。
期间进行了〇〇〇次手术，〇〇〇次辅助治疗，〇〇〇次康复训练。
【出院情况】：
患者在住院期间症状明显好转，体力恢复较好，无明显不适，
无相关并发症。
出院后嘱患者继续药物治疗，定期复诊。
【出院医嘱】：
1. 继续规律服用所开具的药物，按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息，加强营养，避免过度劳累。
3. 定期来院复诊，按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】：
1. 控制病情进展，尽快康复。
2. 遵守医嘱，定期复诊，避免复发。
【注意事项】：
1. 患者及家属需配合医生治疗，遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问，随时与医生联系。
大病历模板-住院病历3页
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
住院病历书写模板
住院病历书写是医务人员记录患者在住院期间的详细情况的重要工作。
下面是一个通用的住院病历书写模板，但请注意，实际情况可能需要根据患者病情和医院要求进行调整。
```**住院病历****基本信息：**- **患者姓名：** [患者姓名]- **性别：** [患者性别]- **年龄：** [患者年龄]- **住院号：** [住院号]- **入院日期：** [入院日期]- **主治医生：** [主治医生]**主要诊断：**- **主要诊断：** [主要诊断]- **次要诊断：** [次要诊断]**现病史：**[患者的主要症状、发病过程等]**既往病史：**- **过去病史：** [过去是否有重要的疾病史]- **手术史：** [手术史记录]- **药物过敏：** [患者是否有药物过敏史]**体格检查：**- **一般状况：** [患者一般状况的描述]- **生命体征：**-血压：[血压值]-脉搏：[脉搏值]-呼吸：[呼吸频率]-体温：[体温值]**实验室检查：**[列出患者的相关实验室检查结果]**影像学检查：**[列出患者的相关影像学检查结果]**诊疗经过：**[患者在住院期间的主要治疗、用药、手术等过程]**护理记录：**[患者在住院期间的护理情况]**病程记录：**- **入院后病程：** [患者在入院后的病程记录]- **出院计划：** [患者出院计划，包括建议的康复措施]**医生签名：**[主治医生签名及日期]**注意事项：**-病历记录应当客观、详细、准确，特别是对患者的症状、体征、诊断、治疗等方面要进行详细记录。
-所有医疗操作、用药等必须有明确的医学依据和医嘱，防止病历内容不合理或矛盾。
-签名应当清晰，日期应当准确。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。