事故调查报告撰写培训教材PPT(38张)
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事故报告、调查、分析与处理 培训课件 - 副本
重大、死亡 事故
由煤矿安全监察 分局组织成立事 故调查组。
事故报告、调查、分析与处理
（3）火灾、道路交通、铁路交通、水上 交通、民用航空事故的调查
除特别重大事故外， 火灾、道路交通、铁路交通、 水上交通、民用航空事故 按照各行业的法规规定进行组织调查
事故报告、调查、分析与处理
（六）调查组成员的组成
1、直接原因：
事故报告、调查、分析与处理
事故报告、调查、分析与处理
2、间接原因： 系统不完善技 术管理不到位
从掌握的 事故单位 图纸、规 程等相关 技术资料 和证据， 从技术管 理上分析 事故间接 原因中的 技术原因 。
事故报告、调查、分析与处理
安 全 培 训 考 试
教 育 培 训 不 够、未经培训 、缺乏和不懂 安全操作技术 知识。
潜伏性：事故发生都有个量变到质
变的过程。
事故报告、调查、分析与处理
二、事故报告与调查取证
（一）事故报告的总体要求
《生产安全 提出 事故报告和 调查处理 条例》 事故报告应当及时、 准确、完整、任何单 位和个人对事故不得 迟报、漏报、谎报 或者瞒报。
事故报告、调查、分析与处理
（二）事故调查坚持的原则 实事求是、尊重科学的原则
证人材料搜集——事故发生后，尽快找被调 查者搜集资料对证人的口 述材料，要认真考证其真 实 程度。
事故报告、调查、分析与处理
现场摄影及绘图——显示残骸和受害者原始 存息地的所有照片；可 能被清除或被践踏的痕 迹；事故现场全貌；绘 出现场示意图、流程图、 受害者位置图等。
事故报告、调查、分析与处理
事故报告、调查、分析与处理
（二）事故的基本特征
普遍性：自然界中充满各种各样的危 险，人类生产生活过程总伴 随着危险。 随机性：发生的时间、地点、形式、
伤亡事故调查及报告撰写(PPT30张)
（1） 技术和设计上的缺陷。工业构件、建筑物、机械设备、 仪器、仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施 工和材料存在问题； （2） 教育培训不够或未经培训、缺乏或不懂安全技术知识； （3） 劳动组织不合理； （4） 对现场工作缺乏检查或指导错误； （5） 没有安全操作规程或不健全； （6） 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
第二层：单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事 故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的有关部门报告 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生 地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安 全生产监督管理职责的有关部门报告
2. 事故的层层上报
第三层：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督 管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列 规定上报事故情况：
4. 事故调查组的组成
根据事故的具体情况，事故调查组由有 关人民政府、安全生产监督管理部门、 负有安全生产监督管理职责的有关部门、 监察机关、公安机关以及工会派人组成， 并应当邀请人民检察院派人参加
事故调查组可以聘请有关专家参与调查
5. 事故调查组的职责
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及 直接经济损失；
四、责任分析 责任人员分类：
（1） 直接责任者——其行为与事故的发生 有直接的后果关系的人员 （2） 主要责任者——对事故的发生起主要 作用的人 （3） 领导责任者——对事故的发生负有领 导责任的人员
领导责任者区分：
（1） 直接领导责任者——是指在规定的职责范围内 对其直接主管的工作不履行或不正确履行职责，对造 成伤亡事故负有直接领导责任的领导干部。根据“企 业负责”的安全管理体制，企业法定代表人是安全生 产的第一责任者。对企业的安全工作负有全面直接责 任
《事故调查报告分析》PPT课件
第26页
2、 事故调查组的主要职责有哪些？
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第27页
4.3.5 事故原因分析
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
较大事故
一般事故
上报至国务院 安全监管部门 和有关部门
省、自治区、 直辖市人民政 府安全监管部 门和有关部门
设区的市级人 民政府安全监 管部门和有关 部门
国务院
公安机关 劳动保障部 门 工会 本级人民政 人民检察院 府
1.逐级上报
2.有关部门指 负有安全监 管职责的部 门
3.每一级上报 时限不超过2 小时
➢ 邀请人民检察院派人参加 ➢ 可以聘请有关专家参与调查
第12页
4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
4.3.3.1 事故调查组的职责与权限
事故调查组的职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第21页
4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制
现场摄影
— 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被践踏的痕迹 — 事故现场全貌。 — 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
事故图
— 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 — 包括了解事故情况所必需的信息。
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
2、 事故调查组的主要职责有哪些？
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第27页
4.3.5 事故原因分析
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
较大事故
一般事故
上报至国务院 安全监管部门 和有关部门
省、自治区、 直辖市人民政 府安全监管部 门和有关部门
设区的市级人 民政府安全监 管部门和有关 部门
国务院
公安机关 劳动保障部 门 工会 本级人民政 人民检察院 府
1.逐级上报
2.有关部门指 负有安全监 管职责的部 门
3.每一级上报 时限不超过2 小时
➢ 邀请人民检察院派人参加 ➢ 可以聘请有关专家参与调查
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4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
4.3.3.1 事故调查组的职责与权限
事故调查组的职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第21页
4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制
现场摄影
— 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被践踏的痕迹 — 事故现场全貌。 — 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
事故图
— 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 — 包括了解事故情况所必需的信息。
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
工伤事故调查和报告(培训材料)(PPT45页)
工亡事故只能是 冰山顶端
工亡事故： 冰山顶端
LTI 工亡事故
隐患
MDI FAI
事件
BIRD金字塔
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件
ZBS ES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标， 工厂必须 遵守下述方案：
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
安全警报
安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近 发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。
内容： 工伤事故信息 医疗援助信息 地点与时间信息 对发生事故的描述（按受伤员工的描述） 目击者陈述 原因分析 措施/后续行动计划
VPO中适用案例
损工时工伤&转岗工伤
所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档 各部门和ES部门必须更新信息板 必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。
工伤事故调查和报告
改进 保持
安全方针 管理回顾 安全推广
应急响应 风险评估 安全标识 安全监控 工伤管理
PPE
工作场所 运输安全
事故调查 和报告
安全要求 承包商管理 安全培训
基础
封闭空间 高空作业 起重设备 用电安全 预防爆炸 SAM&LOTO 工作许可 危险物质
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
工亡事故： 冰山顶端
LTI 工亡事故
隐患
MDI FAI
事件
BIRD金字塔
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件
ZBS ES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标， 工厂必须 遵守下述方案：
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
安全警报
安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近 发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。
内容： 工伤事故信息 医疗援助信息 地点与时间信息 对发生事故的描述（按受伤员工的描述） 目击者陈述 原因分析 措施/后续行动计划
VPO中适用案例
损工时工伤&转岗工伤
所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档 各部门和ES部门必须更新信息板 必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。
工伤事故调查和报告
改进 保持
安全方针 管理回顾 安全推广
应急响应 风险评估 安全标识 安全监控 工伤管理
PPE
工作场所 运输安全
事故调查 和报告
安全要求 承包商管理 安全培训
基础
封闭空间 高空作业 起重设备 用电安全 预防爆炸 SAM&LOTO 工作许可 危险物质
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
生产安全事故调查与分析培训教材精品课件(共56页)
也可以简单理解为：完全可以避免的事故， 即为责任事故。
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
安全培训课件-事故调查
收集证据
通过拍照、录像、绘图等方式，收集 与事故相关的证据，如物证、人证、 视频监控等。
事故原因分析
事故原因分析
根据收集到的证据和资料，分析事故 发生的原因，包括直接原因和间接原 因。
预防措施制定
针对分析出的事故原因，制定相应的 预防措施，以避免类似事故再次发生 。
制定纠正措施
纠正措施制定
根据事故原因分析结果，制定具体的纠正措施，包括技术措施和管理措施。
事故调查的重要性
01
02
03
04
查明事故原因
通过事故调查，可以查明事故 发生的原因，为预防类似事故
再次发生提供依据。
改进安全管理
事故调查可以发现安全管理存 在的问题和漏洞，促进企业加 强安全管理，提高安全水平。
追究责任
事故调查可以为有关部门追究 相关人员的责任提供依据，促
进责任落实。
提高员工安全意识
事故调查可以让员工更加深刻 地认识到安全的重要性，增强 员工的安全意识和责任心。
02
事故调查的基本原则
公正性原则
公正性原则是事故调查工作的基础， 要求调查人员保持客观公正的态度， 不受任何外部因素的影响，确保事故 调查的准确性和公正性。
在事故调查过程中，应遵循公正性原 则，对所有相关方一视同仁，不偏袒 任何一方，确保调查结果的公正性和 可信度。
某煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成重大人员伤 亡和财产损失。
调查过程
调查组对事故现场进行勘察，分析瓦斯浓度 和爆炸原因。
原因分析
经调查，事故是由于瓦斯浓度超标，加之通 风不畅所致。
应对措施
加强瓦斯监测和通风管理，提高矿工安全意 识和技能。
THANK YOU
感谢各位观看
通过拍照、录像、绘图等方式，收集 与事故相关的证据，如物证、人证、 视频监控等。
事故原因分析
事故原因分析
根据收集到的证据和资料，分析事故 发生的原因，包括直接原因和间接原 因。
预防措施制定
针对分析出的事故原因，制定相应的 预防措施，以避免类似事故再次发生 。
制定纠正措施
纠正措施制定
根据事故原因分析结果，制定具体的纠正措施，包括技术措施和管理措施。
事故调查的重要性
01
02
03
04
查明事故原因
通过事故调查，可以查明事故 发生的原因，为预防类似事故
再次发生提供依据。
改进安全管理
事故调查可以发现安全管理存 在的问题和漏洞，促进企业加 强安全管理，提高安全水平。
追究责任
事故调查可以为有关部门追究 相关人员的责任提供依据，促
进责任落实。
提高员工安全意识
事故调查可以让员工更加深刻 地认识到安全的重要性，增强 员工的安全意识和责任心。
02
事故调查的基本原则
公正性原则
公正性原则是事故调查工作的基础， 要求调查人员保持客观公正的态度， 不受任何外部因素的影响，确保事故 调查的准确性和公正性。
在事故调查过程中，应遵循公正性原 则，对所有相关方一视同仁，不偏袒 任何一方，确保调查结果的公正性和 可信度。
某煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成重大人员伤 亡和财产损失。
调查过程
调查组对事故现场进行勘察，分析瓦斯浓度 和爆炸原因。
原因分析
经调查，事故是由于瓦斯浓度超标，加之通 风不畅所致。
应对措施
加强瓦斯监测和通风管理，提高矿工安全意 识和技能。
THANK YOU
感谢各位观看
生产安全事故调查与分析培训教材(共 56张PPT)
生产安全事故
建筑安全管理
调查与分析
安全管理部
内 容 概 要
一、基本概念 二、相关法律 三、事故分析 四、思考对策
一 概念回顾
生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活 动(包括与生产经营有关的活动)中突 然发生的,伤害人身安全和健康,或者 损坏设备设施,或者造成经济损失的, 导致原生产经营活动(包括与生产经 营活动有关的活动)暂时中止或永远 终止的意外事件。
一 概念回顾：事故调查
事故调查的原则
政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的 原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效” 的要求。
调查组的职责
查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失； 认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理 意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。
一 概念回顾：事故调查
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
一 概念回顾：生产安全事故
事故特征
普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险 随机性：时间、地点、形式、程度不确定 必然性：危险的客观、绝对存在 复杂性：事故的多因素、多系统关系 突变性：平衡原理 潜伏性：事故结果之前的变化过程 重复性：同类事故的不断发生 规律性：生产力水平和社会发展阶段
一 概念回顾：生产安全事故
一 概念回顾：权力与资源
权力
权力就是一种需要履行责任的“支配” 有关资源的能力。
资源（安全生产）
开展安全生产工作，或进行事故调查 等工作所需的人员、资金、设施、材料、 技术、方法及法律法规等。
建筑安全管理
调查与分析
安全管理部
内 容 概 要
一、基本概念 二、相关法律 三、事故分析 四、思考对策
一 概念回顾
生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活 动(包括与生产经营有关的活动)中突 然发生的,伤害人身安全和健康,或者 损坏设备设施,或者造成经济损失的, 导致原生产经营活动(包括与生产经 营活动有关的活动)暂时中止或永远 终止的意外事件。
一 概念回顾：事故调查
事故调查的原则
政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的 原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效” 的要求。
调查组的职责
查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失； 认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理 意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。
一 概念回顾：事故调查
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
一 概念回顾：生产安全事故
事故特征
普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险 随机性：时间、地点、形式、程度不确定 必然性：危险的客观、绝对存在 复杂性：事故的多因素、多系统关系 突变性：平衡原理 潜伏性：事故结果之前的变化过程 重复性：同类事故的不断发生 规律性：生产力水平和社会发展阶段
一 概念回顾：生产安全事故
一 概念回顾：权力与资源
权力
权力就是一种需要履行责任的“支配” 有关资源的能力。
资源（安全生产）
开展安全生产工作，或进行事故调查 等工作所需的人员、资金、设施、材料、 技术、方法及法律法规等。
事故调查与分析技术培训讲座PPT(43张)
不属于工伤的急性伤害的情形： 我国《工伤保险条例》第16条规定，职工由于下 列情形之一而造成的伤亡，不应认定为工伤： （1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的； （2）醉酒导致伤亡的； （3）自残或者自杀的。
1.2 事故的分类
1.2.3 工伤事故 工伤事故的类别是按照直接使职工受到伤害
的原因，或叫做引起职工伤亡的第一原因进行 界定。
南京景区水上飞机撞上快艇
首尔一工地发生坍塌事故
印度火车出轨事故
沪昆高速公路车祸
伊什叶派朝觐发生踩踏事故
1.1 事故与事故特性
1.1.1 事故的定义 凡是引起人身伤害，导致生产中断或
国家财产损失的所有事件统称为事故。 事故的3个特征：
a 来源于目标的行动过程； b 表现为与人的意志相反的意外事件； c 结果为目标行动停止。
1.1 事故与事故特性
事故结果可能的4种情况： ①人受到伤害，物遭到损失； ②人受到伤害，物没有损失； ③人没有伤害，物遭到损失； ④人没有伤害，物没有损失。
1.1 事故与事故特性
1.1.2 事故特性 事故是客观存在的，客观存在的事物发展过程本身
就存在一定的规律性，事故必然有着其本身固有的发展规 律。
火药爆炸：是指火药、炸药及其制品在生 产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故。
化学性爆炸：是指可燃性气体、粉尘等与 空气混合形成爆炸混合物，接触引爆物体 时发生的爆炸事故(包括气体分解、喷雾、 爆炸等)。
a 物体打击；b 车辆伤害；c 机械伤害；d 起重伤 害；e 触电；f 淹溺；g 灼烫；h 火灾；i 高处坠落； j 坍塌；k 冒顶片帮；l 透水；m 放炮；n 火药爆炸； o 瓦斯爆炸；p 锅炉爆炸；q 压力容器爆炸；r 其他 爆炸；s 中毒和窒息；t 其他伤害。
1.2 事故的分类
1.2.3 工伤事故 工伤事故的类别是按照直接使职工受到伤害
的原因，或叫做引起职工伤亡的第一原因进行 界定。
南京景区水上飞机撞上快艇
首尔一工地发生坍塌事故
印度火车出轨事故
沪昆高速公路车祸
伊什叶派朝觐发生踩踏事故
1.1 事故与事故特性
1.1.1 事故的定义 凡是引起人身伤害，导致生产中断或
国家财产损失的所有事件统称为事故。 事故的3个特征：
a 来源于目标的行动过程； b 表现为与人的意志相反的意外事件； c 结果为目标行动停止。
1.1 事故与事故特性
事故结果可能的4种情况： ①人受到伤害，物遭到损失； ②人受到伤害，物没有损失； ③人没有伤害，物遭到损失； ④人没有伤害，物没有损失。
1.1 事故与事故特性
1.1.2 事故特性 事故是客观存在的，客观存在的事物发展过程本身
就存在一定的规律性，事故必然有着其本身固有的发展规 律。
火药爆炸：是指火药、炸药及其制品在生 产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故。
化学性爆炸：是指可燃性气体、粉尘等与 空气混合形成爆炸混合物，接触引爆物体 时发生的爆炸事故(包括气体分解、喷雾、 爆炸等)。
a 物体打击；b 车辆伤害；c 机械伤害；d 起重伤 害；e 触电；f 淹溺；g 灼烫；h 火灾；i 高处坠落； j 坍塌；k 冒顶片帮；l 透水；m 放炮；n 火药爆炸； o 瓦斯爆炸；p 锅炉爆炸；q 压力容器爆炸；r 其他 爆炸；s 中毒和窒息；t 其他伤害。
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六、建筑领域事故调查处理原则
建设工程安全管理法律体系具有 一定的独立性和完整性，又与《安全 生产法》对接。
责任方较多
建设、设计、总包、分包、监理
专业性较强
建筑领域事故调查处理原则
《建筑法》 《建筑工程安全管理条例》 《安全生产许可证条例》
总包
建设
监理 分包
建设单位
应追责情形
4.施工前未按要求向承包方提供 使承包方未采取相应的安全技术 措施
特点 事故单位较少，责任易划分。
重点：两个事故相关单位的责任认定
业主
承包 承租单位
责任认定一般原则
直接原因
业主单位 主体责任单位
承包承租单位
主体责任单位
责任认定一般原则
直接原因
承包承租单位
主体责任单位
业主单位
按照《安全生产法》第四十六条确定管理责任
生产安全事故调查报告模板（工Leabharlann 商贸类）责任认定和处理建议
直接原因和事故的关系
直接原因 是事故的必要条件
关系：非此即非彼
检验方法
去掉直接原因 看事故能否发生
四、间接原因分析
因 果 关 系
分层结构图法 （鱼刺图法的改进）
四、间接原因分析
监察部《关于贯彻依法治国改进和规范事故责 任表述的意见》 禁止使用“不到位、不严、不深入、不彻底” 等词语 要使用法律法规和纪律规定中的规范用语
5. 违章指挥
6. 未对项目进行统一管理定期检查
1.工程没有领取施工许可证擅自施工 2.提出压缩合同约定工期等不符合建设工程安全生产法律法规和强制性标准要求 3.将工程发包给不具备相应资质或无安全生产许可证的单位施工
总包单位、分包单位必须追责（总包单位负主要责任情形）
将工程分包给不具备相应资质或 无安全生产许可证的施工单位
人的不安全行为
人的不安全行为
直接原因描述
对照标准、规范、安全操作规程 查找物的不安全状态和人的不安全行为
直接原因描述
例如：《建筑施工高处作业安全技术规范》 JGJ80-91.pdf
直接原因描述
直接原因描述
直接原因描述
物的不安全状态、人的不安全行为。
直爬梯未加设护笼，违反《建筑施工高处 作业安全技术规范》第4.1.8条，XX上下梯 子时违规手持器物，高处坠落。
四、间接原因分析
精准定位
四、间接原因分析
与法律法规紧密对接 法律、法规、规章、规范性文件 用法条原文描述
例如：安全教育培训问题
1
按照行业查 找行业培训 规定
3
2
《生产经营单位安 全培训规定》（工
矿商贸）
《建筑业企业 职工安全培训 教育暂行规定》
找出具体规定 确定安全教育培训 问题
4
学时不足？ 培训人员不符合条 件？ 培训内容不符合大 纲？ 未考核？
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4.仿真编排系统在北京奥运会上的尝 试，使 科研人 员开发 出能实 时渲染 的仿真 系统， 与此同 时，还 形成大 型文艺 表演管 理指挥 的技术 原型系 统。
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5.在大型文艺表演上，仿真编排系统 技术具 有重要 作用， 而在动 画制作 、影视 特效、 游戏等 文化创 意产业 上，该 系统作 用并不 是那么 大
必须依据工程建设标准
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生产安全事故调查报告模板(建筑类）.doc
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1．从人人自畏、噤若寒蝉的“文革十 年”到新 时期艺 术家心 情畅达 、创作 自由， 其差别 有如天 壤，主 要是因 为当代 艺术批 评的失 语与批 评家的 缺席。
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2．在中国历史上，不乏艺术家特立独 行的故 事，也 不乏统 治者铲 除异端 的故事 ，这些 与艺术 家创作 中重大 主题表 现不够 、历史 进程描 述不力 的缺陷 有很大 关系。
5
工矿商贸行业事故调查处理原则
6
建筑领域事故调查处理原则
庐阳区7.14事故调查报告.docx
二、事故调查报告的必备要素
事故情况客观详实
三、直接原因分析
企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）
物的不安全状态(四大类)
物的不安全状态
物的不安全状态
人的不安全行为（十二大类）
人的不安全行为
监理单位必须追责
未对施工组织设计中的安全 技术措施或专项施工方案进
行认真审查
未对施工企业的安全生产许 可证和项目经理、项目技术
负责人资格进行审查
发现安全事故隐患未及 时要求施工单位整改或 暂时停止施工
施工单位对安全隐患拒不整改 关主管部门报告
未按《房屋建筑工程施工旁站监 理管理办法》旁站
未依照法律、法规和工程建设 强制性标准实施监理
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3．令人遗憾的是，面对难以理出头绪 的艺术 界，面 对令人 眼花缭 乱的艺 术品， 面对众 多艺术 学子的 饥渴茫 然的眼 神，当 代艺术 批评却 没有相 应呼应 。
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D．有容之大，就是容得下天，容得 下地， 自然、 也应该 容得下 那些个 日夜不 宁于创 造的艺 术灵魂 。因此 ，对待 艺术要 放开手 脚，任 其发展 。
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与《安全生产法》 条款衔接
法条写到 条、款、项、目。
对作业人员安全安全教育培训学时不足，违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款规定； 作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗 位的安全操作技能，违反《安全生产法》第二十五条第一款规定。
五、工矿商贸行业事故调查处理原则
违法分包或转包工程
未按要求向分包单位提供与分包
分包单位未采取相应的安全技术 措施
违章指挥、违章作业
未按批准的施工组织设计(施工 方案)组织施工
分包的劳务（纯劳务）单位在 施工过程中发生生产安全事故
总包单位作业点安全防护 存在缺陷
使用未取得特种作业操作资格 证书的人员从事特种作业
提供不合格施工 机械、设备、劳 动防护用品
主体责任单位和主要负责人 管理责任单位和主要负责人
单位和主要负责人 严格对应
依据《安全生产法》 第109条和92条处罚
依据其他对应条款 如：《安全生产法》第100条， 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第45条，《合肥市安全生产监督 管理规定》。
不可只罚单位不罚主要责任人 亦不可只罚主要负责人不罚单位
生产安全事故调查报告撰写
合肥市安监局 刘瑞
2017年9月
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“每一起事故调查，都要经得起历史的检验，既维护 法律法规和党纪政纪的尊严，又回应社会的关切和群 众的期待；既给生者以警示，又给死者以告慰。”
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目录
1 一起事故调查报告
2
事故调查报告必备要素
3
事故调查报告直接原因分析
4
事故调查报告间接原因认定
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