石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法(试行)

石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法（试行）

第一条目的依据为提高全市定点医药机构管理和服务水平，充分保障参保人员权益，

《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》、根据《河北省医疗保障基金监管办法》、

《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》、《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件要求，制定本办法。

《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办第二条考核内容本办法主要考核内容包括：

法（试行）》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市医疗保障局基金监督管理工作规范（试行）》等文件相关规定和要求，本办法还对以上文件要求的重点内容进行了明确和细化。

第三条适用范围本办法适用于我市各级各类医疗保障定点医药机构的考核。

第四条职责划分市医疗保障行政部门负责制定《定点医药机构医疗保障服务考核管理办法》，负责考核工作的组织、指导和监督。按照谁管理谁考核的原则，石家庄市医疗保险中心负责市区二级及以上医疗机构和大型连锁药店的考核初评工作；各区医疗保障部门负责一级及以下医疗机构和其他药店的考核初评工作；其余各县（市）医疗保障行政部门及经办机构按照职责分工对医药机构进行考核初评。市医疗保障行政部门对初评结果进行确定。

第二章组织管理

第五条医药机构中医保部门设置

（一）医疗机构中医保部门设置

1、具有住院资格的医疗机构

各医疗机构成立由院领导负责的医疗保障管理委员会；院内要设立与医疗保障管理任务相适应的、与本单位行政管理部门相平行的、独立的医疗保障办公室；在各业务科室设置专（兼）职医疗保障专管员。形成医疗保障管理委员会、医疗保障办公室、医疗保障专管员三级医疗保障管理网络。

医疗保障办公室应按照执业许可证规定床位数每100张床比1的比例配置专职管理人员，100张床位以下的医疗机构至少配备1名专职管理人员及1名兼职管理人员。

业务科室至少配备1名专（兼）职医疗保障专管员。

2、门诊医疗机构

配备不低于2名专（兼）职医疗保障专管员。

（二）药店中医保部门设置

1、连锁药店

连锁药店成立由公司总监或副总经理负责的医疗保障管理委员会；设立与医疗保障管理任务相适应的、与本单位行政管理部门相平行的、独立的医疗保障办公室；在各门店设置专（兼）职医疗保障专管员。形成医疗保障管理委员会、医疗保障办公室、医疗保障专管员三级医疗保障管理网络。

医疗保障办公室人员配备按照连锁药店的规模确定，连锁药店规模在100家及以上的，配备至少2名医疗保障专职管理人员；连锁药店规模在100家以下的配备至少1名医疗保障专职管理人员及1名医疗保障兼职管理人员。

各门店至少配备1名专（兼）职医疗保障专管员。

2、单体药店

配备不低于2名专（兼）职医疗保障专管员。

（三）专（兼）职医疗保障管理人员配备要求

1、定点医药机构专（兼）职医疗保障管理人员应优先配备具有医学、药学、公共卫生管理、财务、信息管理等专业的人员入职工作。专（兼）职医疗保障管理人员岗位应相对固定，人员名单及联系方式向医疗保障经办机构报备，人员配备情况纳入考核。

2、医疗保障管理委员会、医疗保障办公室及专（兼）职医疗保障管理人员名单或联系方式发生变更的，应在变更10日内向医疗保障经办机构备案，以便于双方沟通和开展工作。

第六条定点医药机构医疗保障管理委员会职责

（一）学习贯彻各项医疗保障政策

医疗保障管理委员会要将医疗保障工作作为本单位工作的重点来抓，带头定期学习、研究医疗保障政策，参加医疗保障部门组织的各项培训，并将本单位医疗保障学习培训工作制度化。严格贯彻落实各项医疗保障政策和服务协议，及时研究解决工作中存在的问题。

（二）建立健全医疗保障规章制度

根据医疗保障法规、政策，建立和完善本单位医疗保障管理工作规章制度，形成奖惩并重的管理机制。结合本单位的具体情况制定医疗保障管理计划，并对医疗保障政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。

（三）做好内部医疗保障部门的设置和人员的配备工作

按照医疗保障管理相关规定，结合本单位的情况，设置医疗保障办公室，开设医疗保障服务窗口，并配齐、配强专（兼）职医疗保障管理人员。

（四）做好医疗保障信息化系统建设

积极配合信息化建设，业务系统实现信息化管理，配备医院管理系统（HIS系统）、药店管理系统。具备完善的医药机构信息技术和接口标准，实现与医保信息有效对接，为参保人提供直接联网结算。按照医疗保障部门的要求，积极做好医保系统的升级改造工作。具有住院资格的医疗机构应具备和使用电子病历系统。配备专业的管理和维护人员，并能熟练的操作系统。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师、医保药师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（五）加强财务管理和信息化建设

建立药品及（或）医用耗材进销存管理系统，并按要求制作进、销、存台账，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家的相关规定。严格执行财务制度，药品、医用耗材的进、销、存台账要做到账账相符、账实相符。配备相应的财务管理人员，并能熟练的操作系统。

（六）加强医药质量管理控制

定期对医疗保障质量和医疗保障数据进行分析、评估、总结，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，不断提高医疗保障管理质量和管理水平。

（七）严格执行医疗保障支付政策

严格执行医疗保障药品目录、诊疗项目及服务设施目录和支付标准。配合医疗保障部门做好医疗服务价格调整，严格落实药品带量集中采购政策，做好自定价药品的备案工作。不断增加目录内药品及项目的使用率，降低参保人员自费率，提高实际报销比例。

第七条定点医药机构内设医疗保障办公室职责

（一）落实医疗保障各项政策

积极落实医疗保障各项法律法规及规章制度，配合医疗保障部门做好两定点管理、医联体建设、异地就医结算、慢性病和特殊病认定备案、日常监督检查、药品带量集中采购等医疗保障工作。配合医疗保障部门在慢性病认定、特殊病种认定、特药使用备案等工作中组织专家工作及提供专家意见。配合医疗保障部门做好专家库的建设及其相关工作。

（二）完善内部管理制度

具备完善的医药机构医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。做好医疗保障政策的宣传工作，在显著的位置摆放医疗保障宣传资料，制定清晰明确的就医购药服务流程，方便参保人员就医购药。摆放投诉建议信箱，接受参保人员的建议意见并不断改进。妥善保管和悬挂医疗保障部门发放的医疗保障标牌。