2016-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况调查分析
江苏省城镇职工基本医疗保险基金预测分析
Operations Research and Fuzziology 运筹与模糊学, 2023, 13(1), 67-73 Published Online February 2023 in Hans. https:///journal/orf https:///10.12677/orf.2023.131008江苏省城镇职工基本医疗保险基金预测分析——基于GM(1,1)模型于秀青上海工程技术大学，上海收稿日期：2022年11月18日；录用日期：2023年1月28日；发布日期：2023年2月6日摘要目的：预测2021~2030年共十年江苏省城镇职工医疗保险基金收支情况。
方法：基于灰色系统理论，收集2011~2020年期间的江苏省城镇职工基本医疗保险基金相关数据，建立江苏省城镇职工医保基金收支的GM(1,1)灰色预测模型。
结果：2021~2030年江苏省城镇职工医保基金收入和支出规模逐年扩大，基金结余率每年均达到15%以上水平。
研究意义：为区域职工医保基金收支平衡的管理和基金结余水平的提升，提供科学依据，促进江苏省城镇职工医保基金健康稳定地发展。
关键词城镇职工基本医疗保险，预测分析，基金结余Forecast Analysis of Basic Medical Insurance Fund for Urban Workers in Jiangsu Province—Based on GM(1,1) ModelXiuqing YuShanghai University of Engineering Science, ShanghaiReceived: Nov. 18th , 2022; accepted: Jan. 28th , 2023; published: Feb. 6th, 2023AbstractObjective: To predict the income and expenditure of medical insurance fund for urban workers in Jiangsu Province from 2021 to 2030. Methods: Based on the grey system theory, the data of the ba-sic medical insurance fund for urban workers in Jiangsu Province from 2011 to 2020 were col-lected, and the GM(1,1) grey prediction model was established. Results: From 2021 to 2030, the income and expenditure of medical insurance fund for urban workers in Jiangsu Province will ex-于秀青pand year by year, and the fund balance rate will reach more than 15% every year. Research sig-nificance: To provide scientific basis for the management of the balance of income and expendi-ture of regional employee medical insurance fund and the improvement of fund balance level, and to promote the healthy and stable development of urban employee medical insurance fund in Jiangsu Province.KeywordsBasic Medical Insurance for Urban Employees, Predictive Analysis, Fund Balance Array Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言城镇职工基本医疗保险制度是保障我国广大职工基本医疗需求、减轻个人医疗负担的重要制度安排。
鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险基金运行分析
精 品JINGPIN鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险基金运行分析■张彩霞内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保险资金管理局 内蒙古鄂尔多斯 017000摘 要：鄂尔多斯市于2000年建立了城镇职工基本医疗保险制度，该制度的建立适应了社会发展趋势，满足了参保职工“病有所医”的愿望，在保障人民身体健康和稳定社会方面发挥了重要作用。
为了及时有效防控和化解基金运行风险，提高基金使用效率，实现职工基本医疗保险制度可持续发展，财务和统计人员要充分分析职工基本医疗保险基金财务和统计数据，让分析结果在基金运行管理中发挥作用，并能为加强和完善基金管理提供对策与合理化建议。
本文通过对鄂尔多斯市2014-2018年城镇职工基本医疗保险基金财务报表和统计报表中的有关数据进行分析，发现其中存在的问题，并针对存在的问题提出相应对策。
关键词：城镇职工基本医疗保险；医疗保险基金；鄂尔多斯市1.鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险基金运行情况1.1参保情况2014年-2018年参保人员统计情况见表1-1，截止2018年底，鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险参保人数达到41.6276万人，其中参保人员中在职职工人数占比81.77%，较全国同期40.89%高出近1倍。
2014年-2017年鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险参保人员在职占比分别是80.92%、81.47%、81.11%、81.84%，而且5年以来，退休人员占比均未超过20%，说明鄂尔多斯市参保人员的老龄化问题较全国要好很多。
表1-2 2014-2018年鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险基金收支结余情况（万元）年度统筹基金个人账户收入支出当期结余累计结余收入支出当期结余累计结余20146260746823157849083463261522361102582670 20156717547748194271102616787665343253385202 2016837195445429265139527829866809214894100097 2017968685471342155205078946607563019030119127 201812071966593541262660891282599242035839154965从 2014-2018年鄂尔多斯市城镇职工医保各类型参保人数统计情况（表1-1）可以看出，5年来企业参保人数增长趋势明显，事业和机关参保人数基本保持平稳，其中从2017年开始，各类型参保人数均明显增长，增长的主要原因是2016年全国医保基金审计发现神华准格尔能源有限公司、神华神东煤炭集团有限责任等六家企业医保基金封闭运行，未纳入属地管理。
医疗保险基金使用效率实证分析
医疗保险基金使用效率实证分析总结学术界关于医疗保险基金的效率问题发现，一般使用卫生支出效率来评价。
卫生支出效率一般又分为产出效率（Output Efficiency）和结果效率（Outcome Efficiency）。
产出效率包括患者就诊、医疗机构、医生诊疗的数量等；结果效率包括生命质量和长度的提高以及平等健康水平的获得。
国外对（政府）卫生支出效率进行研究时，通常选择结果效率，即以预期寿命、婴儿死亡率、居民的主观感受等作为衡量指标；而国内许多文献在对政府卫生支出效率进行衡量时选择产出效率进行研究，通常考察卫生机构数、卫生技术人员数、床位数等。
一、医疗保险基金使用效率的评价指标选择本书在研究医疗保险基金使用效率时拟同时从医疗资源技术效率、产出效率和结果效率三个层面进行分析研究。
所谓医疗资源技术效率（Technical Efficiency）指的是最少的投入要素组合所能提供的特定医疗服务类型和数量。
因此，要素投入一端主要考察卫生总费用的投入情况；产出一端主要从提供的医疗服务来分析，主要考察医疗卫生机构诊疗人次数、医院病床使用率、医院平均住院日、距离最近医疗单位的距离和时间等指标。
产出效率主要从卫生设施来分析，拟选取卫生机构数、卫生技术人员数、床位数等指标来衡量。
结果效率主要从人民健康水平层面来分析，拟选取预期寿命、婴儿死亡率、居民两周患病率及严重程度、居民慢性病患病率、居民的主观感受等指标来衡量。
所有这些指标的数据来源主要参考历年《中国卫生健康统计年鉴》《2013年国家卫生服务调查》和《中国统计年鉴》等官方公开发布数据。
二、医疗保险基金的技术效率（一）卫生总费用的投入1.政府、个人及社会卫生支出的比重卫生总费用（Total Health Expenditure）是以货币形式作为计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常为1年）为全社会用于疾病预防、治疗、康复和健康教育等卫生服务所消耗的资金总额。
天津市社会保险费征收体制调研报告
天津市社会保险费征收体制调研报告一天津市社会保险费征收体制现状自1987年实行城镇企业职工基本养老保险统筹制度以来，天津市社会保险费一直由社会保险经办机构负责征收。
社会保险险种从最初的城镇职工养老保险，逐步扩展到涵盖所有群体、所有险种，已经形成全险统征、银行代办、一级结算、垂直管理、依法监督、一体化的高效率的征收管理体系和良好的社会保险运行秩序。
截至2016年底，社会保险覆盖1066万人，基金收支总规模达23216万元，其中基金征收1209.88亿元。
（一）征收机构介绍天津市社会保险基金管理中心负责征收保费。
中心共有在编工作人员1248人，下设19个机关处室、21个区分中心、稽查中心、医保结算中心、社保档案馆，实行人财物垂直管理，负责全市用人单位及职工五项社会保险、城乡居民两项保险、机关事业单位养老保险、大额救助和意外伤害保险等十项保险的统一征收和待遇支付管理服务工作。
各个分中心统一设立社会保险登记科、基金征缴科、养老保险支付科、医疗生育保险支付科、工伤保险支付科和经办管理科，承担全市社会保险经办的基本职能，开展业务工作。
除各区县社保分中心外，天津市各街道（乡镇）劳动保障服务中心也承担着一部分社会保险业务和职能。
各街道的劳动保障服务中心在区人力资源和社会保障局指导下，通过社区的劳动保障工作站经办辖区内居民的社会保险相关业务。
街道劳动保障服务中心的社会保险职能主要有：一是负责城乡居民医疗保险的政策宣传、参保登记、待遇初审和医疗费用报销；二是负责城乡居民养老保险的参保登记和待遇公示；三是负责对辖区内部分服务型企业进行工伤保险的调查和参保审核；四是负责辖区内居民的社会保障卡的制作及发放。
（二）管理服务模式天津市社会保险经办机构不断创新发展，基本形成了一套队伍统一管理、业务统一经办、服务统一标准的经办管理及服务模式。
1.经办机构省级垂直管理目前全国大部分省份的社会保险经办机构尚未实现垂直管理，一般都是隶属于当地政府，上级社保部门对下级社保经办机构只能通过业务指导进行管理。
中国主要年份各地区城镇居民和职工基本医疗保险情况统计(2010-2017)
20501
6942
7061.6
5829.9
21041
7255
8037.9
6696.6
21362
7531
9083.5
7531.5
21720
7812
10273.7
8286.7
22288
8034
-
-
13380
4027
6355.4
5047.4
4411
2096
1847.5
1541.6
3929
1689
2070.9
5620
1709
191
1518
1067
531
536
6672
5698
974
1121
461
660
1020
531
489
2376
740
1636
1380
805
576
1600
720
880
1807
338
1469
3984
1493
2491
4993
2975
2018
1622
840
782
1298
506
792
1807
1215
99
98
594
477
118
923
406
518
注:①本表数据来源于人力资源与社会保障部.②各地区系2016年数字.
摘编自《中国卫生健康统计年鉴2018》
和职工基本医疗保险情况统计(2010-2017)
城镇职工基本医保收支(亿元)
在岗职工
退休人员
基金收入
基金支出
城镇职工医保基金运行情况的调查报告
城镇职工医保基金运行情况的调查报告城镇职工医保基金运行情况的调查报告的实惠，建议做好以下几个方面的工作：一是进一步加大政府支持和财政投入力度，建立稳定的财政支持机制，补充医保统筹基金的不足。
同时，积极申请国家财政和省财政向周口倾斜和支持，用于统筹医保基金，特别对财政比较困难的地方，应重点给予支持。
二是为减轻公务员个人医疗负担，建议市政府尽快制定全市公务员医疗补助实施意见和办法，尽早实施。
三是加强基金监管，自觉接受社会监督。
大力推行政务公开，健全服务规则。
积极推进医疗服务和经办服务规范化，简化住院程序和医药费报销手续，缩短报补时间。
结合实际，研究制定出适当的统筹医疗保险基金结余比例。
四是.要积极向上级有关部门建议：一是调整药品目录，提高甲类药品种类所占比例，降低乙类药品比例，让新特药纳入药品目录。
或者借鉴农村新型合作医疗做法，不分甲类和乙类药品，以便从用药环节方便医务人员和患者，维护参保人员利益。
二是提高重症慢性病及器官移植，心脏支架及搭桥等重大疾病报销比例，减轻患者负担。
同时，采取措施避免大型仪器检查过多、过滥，外诊、外转医疗费虚高等不合理现象。
五是要不断完善、改进管理办法。
比如对重症慢性病定期复查，既不合理也影响医保患者治疗，尤其是实行药品控制、金额控制、医院控制的“三控制”规定和当月费用用不完下月作废等也不合理。
第三篇:《关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告》实现医疗保险基金安全可持续运行是保证新的医疗保险制度正常运转的客观需要，关系到广大参保群众的切身利益，如何加强医疗保险基金管理，对医疗保险基金运行状况进行动态的跟踪分析，是摆在我们医疗保险经办机构面前的一个重大课题。
我区自实施新的医疗保险制度以来，随着支付比例的扩大和医疗保险待遇的提高，也出现了收不抵支，基金缺口的情况。
浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例
浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例王宁【摘要】近年来,随着社会保障体系的不断完善,以及医药卫生体制改革的不断深化,医疗保险基金的管理不断加强,在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面,取得了明显成效,对保民生、促发展起到了积极作用.同时,目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题,需要我们认真加以分析研究,不断改进完善.【期刊名称】《西部财会》【年(卷),期】2017(000)007【总页数】2页(P68-69)【关键词】医疗保险基金;存在问题;建议【作者】王宁【作者单位】商洛市财政局,陕西商洛726000【正文语种】中文城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）三项基金，合称医疗保险基金。
近年来，随着社会保障体系的不断完善，以及医疗管理改革的不断深化，医疗保险基金的管理不断健全，在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面，取得了明显成效，对保民生、促发展起到了积极作用。
同时，目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题，需要我们认真加以分析研究，不断改进完善。
近年来，商洛市认真贯彻落实中央和省级决策部署及各项政策要求，采取多项有效措施，积极推进健全全民医保体系建设，不断加强医疗保险基金管理，管理水平不断提升。
（一）医疗保险体系更加健全截至2016年，商洛市各项基本医疗保险制度参保人数覆盖率达到96%以上，2015年享受医疗保险待遇人数达到543.69万人次，较2014年增长了23.81%。
全市实施了城乡大病保险制度，并实行市级统筹。
出台了对低收入家庭中老年人、儿童，特困供养人员等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施。
（二）医疗保障水平稳步提高2015年度，全市城镇居民医保、新农合人均政府补助标准提高到400元，较2012年增长了60%，当年各级财政投入补助资金是2012年财政投入的1.49倍。
社保基金财务工作总结
社保基金财务工作总结篇一：2016年社保财务个人年终工作总结2016年社保财务个人年终工作总结20xx年，财政社会保障工作紧紧围绕全县财政工作目标，认真贯彻全省财政社会保障工作会议精神，按照不断健全和完善我县社会保障体系的工作思路，强化措施，规范管理，较好地落实了各项社会保障政策，完成了各项财政工作任务。
一、抓好预算，强化征管，社会保险基金稳步增长201x年，全县共完成五项保险费收入6235万元，比上年度的3044万元增长%，社会保险基金收入实现稳步较快增长;完成省定任务4635万元的%，完成预算收入5640元的%，实现了考核目标。
实际工作中的主要措施是：1、认真编制社会保险基金预算。
根据有关政策规定和上级部门的要求，我们按时完成了201x年社会保险基金预算工作，做到了资料真实、数据准确、报送及时。
201x年全县社会保险基金预算总收入为6874万元，其中保险费收入5640万元。
2、加大社会保险基金征管力度，坚持扩面与征缴并重，充分发挥财政职能作用，积极协助和督促地税和劳动部门加大宣传力度，完善征收体制，提升服务水平，抓好基数核定和扩面征缴。
我县自去年起就设立了社会保险费核定征缴大厅，将养老、失业、医疗、工伤、生育五项保险实行联合办公，方便了缴费人，提高了工作效率。
3、开展定期和不定期的检查监督活动，对单位和个人缴费情况进行抽查，并利用财政手段，对欠费单位由财政进行代扣代缴;对201x年社会保险基金支出使用情况进行了检查，对查出的问题以书面形式反馈，要求及时整改到位，有效地堵住了社保基金截留挪用和虚报冒领现象，促进了基金的安全完整和保值增值。
二、筹措资金，保障民生，社保工作目标全面落实根据国务院和省政府有关文件规定，我县积极筹集社会保障资金，逐年加大本级预算对社会保障的投入，确保省政府承诺的相关事实全面落实，切实保障人民群众的民生问题。
1、筹集就业再就业资金万元,其中本级财政配套万元，帮助全县394名4050城镇下岗失业人员实现再就业，培训转移农村劳动力5749名;其中安排114万元，帮助3197户困难农户每户免费培训1人、转移就业1人;落实下岗失业人员小额贷款担保资金100万元，为38位下岗人员担保小额贷款38万元，促进了下岗失业人员自主创业。
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2016-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况调查分析摘要医保资金管理提供依据。
方法收集大量相关数据,并用Excel处理数目的了解遵义地区城镇职工医保基金运行情况,为相关部门加强据,制表制图分析数据结果。
结果根据分析后发现遵义城镇职工医疗保险基金基本实现全覆盖,但参保对象以企业为主;职工医疗保险基金结余呈上升趋势,但基本医疗统筹基金呈现出收不抵支的现象;大病基金、个人账户基金使用率不足;医保基金以住院费用为主,但基金主要流向省级医疗机构,基金使用不合理;统筹门诊支付以慢特病为主;异地人均费用基金支付情况普遍高于本地,医保制度发展不完善。
结论针对发现的问题需要政府加强宣传,进一步扩大职工医疗保险覆盖面;进一步完善医保基金补偿机制,扩大医保基金来源渠道,保障基金收支平衡;加强基金监管,提高基金使用率;加强慢特病患者管理方法,改善老百姓就医观念;提高医疗技术水平,吸引本地人在当地就医;简化异地医保报销流程,提高办事效率。
关键词:城镇职工医保基金运行In 2013-2015 in zunyi town worker medical insurance fund operation situation analysisAbstractObjective:to understand the zunyi district town worker medical insurance fund operation, provide the basis for related departments strengthen the management of medical insurance funds. Methods :to collect a large number of relevant data, using Excel data processing, tabulation data mapping analysis results. Results :According to the analysis found that after zunyi urban employee basic medical insurance fund to realize full cover, but ginseng protect object is given priority to with the enterprise; Balance fund of insurance of worker medical treatment is on the rise, but do not cover the presents the unified planning fund of the basic medical treatment charge ofphenomenon; Serious insufficient fund and individual account fund utilization; Medical insurance fund is given priority to with hospitalization expenses, but fund mainly flow to the medical institutions at the provincial level, the irrational use; Pay outpatient service as a whole is given priority to with slow, disease; Long distance costs per fund payments generally higher than that of local, imperfect health care development. Conclusion :The problems found in need the government to strengthen propaganda, to further expand the coverage of insurance of worker medical treatment; To further improve the medical insurance fund compensation mechanism, the expanded health care fund sources, security fund balance of payments; Strengthen the supervision of funds, improve the fund utilization; Strengthen slow disease management methods, improve ordinary medical concepts. Improve the level of medical technology, to attract the locals in the local medical treatment; Simplify long-distance reimbursement process,improve efficency.Key words:urban workers medical insurance fund run前言1883年由德国制定的世界上第一部医疗保险法——《疾病社会保险法》以来,迄今100多年的时间里,每一个国家的医疗保险制度都不是完美无缺的,都在进行着不断地探索和改革[1]。
从20世纪90年代起,我国经过十多年的医保制度改革和发展,已初步建立由城镇职工、新农合和城镇居民共同组成的基本医疗保险制度[2]。
而城镇职工医疗保险又是社会保障体系的重要组成部分,是对职工医疗权利的基本保障,对维护社会稳定和促进经济发展有着重要作用[3]。
遵义地区地处于贵州的北部,该地的经济相对发达,所管辖范围内拥有723万人口人,其中职工584581人,占全部人口的11.9%,为保障职工的基本医疗需要,2001年遵义地区启动了城镇职工医疗保险,要求地区内各有关单位切实参与,近年来为响应区域经济发展和基本医疗卫生体制改革的号角,切实保障职工的基本医疗需求,遵义地区政府部门根据国务院颁布的(国发【119】44号)文件要求和贵州省人力资源和财政厅、社保厅颁发的(黔人社厅发【2010】42号)文件,联系遵义地区医疗保险基金的运转状况,编制了该地区医疗保险基金的管控举措。
管理办法实施后至现在已有5年之久,为了解基金运行情况,我们进行了调查[4]。
1材料与方法1.1材料来源:遵义地区人力资源与社会保障局医疗保险经办科有关《遵义地区职工基本医疗保险基金运行情况分析》的资料。
1.2方法:对遵义地区2013-2015年城镇职工医疗保险参保人员情况进行数据收集。
数据统计采用Excel表进行录入和分析。
2结果2..1遵义地区近3年城镇职工基本医疗保险参保情况2013年到2015年期间,遵义在职工作者和退休的工作者参与保险的比重每年都在上涨,2015年在职人员参与医疗保险的比重上涨排在第一位,同比上一年新增31607人,增长率为8.33%,同比2013年新增6976人,增长率为1.16%;2015年退休人员参保人数较2014年新增10819人,增长率为6.91%,同比2013年新增3038人,增长率为1.62%;在这三年中,2013年在职人员增长率高于退休人员增长率1.88%,2014年在职高于退休1.91%,2015年在职高于退休1.42%。
不难从中我们能够发现,在职工作者参与医疗保险的人数要超过退休工作者参与保险的人数。
2.2遵义地区各类型单位参保情况2013-2015年遵义地区行政事业单位、企业及其他人员参保人数不断提高。
由表可知,三年来,企业人员所占比重略重,各年占比均为51个百分点;行政事业单位各年都占41%左右,其他人员占7.5%左右。
2013年其他人员增长率最高,达到了57.62%,同比行政事业单位高出51.32%,同比企业高出55.92%;2014年其他人员增长率呈负增长,行政事业单位增长率也同比2013年下降了5.17%,只有企业增长率呈上升趋势;2015年增长率都呈小幅度上升,从增长情况来看,三年来净增人数主要为行政事业单位和企业人员。
2.3遵义地区职工医疗保险基金收、支、结存情况2.3.1遵义地区近3年各项基金收入情况2015年,遵义地区工作人员的医疗保险基金的收入总额共计182791万元,和去年相比上涨了20.92%。
其中统筹基金的收入高达84376万元,和去年相比上涨18.63%,大病基金的收入资金额共计14626万元,和去年相比,涨幅20.85%,个人账户基金收入83789万元,较上年增长23.63%。
2.3.2近3年保险基金收支情况2013-2015年遵义地区职工医疗保险基金结余呈上升趋势,2013年结余亏损6090万元,2014年结余7638万元,2015年结余9949万元。
在医疗统筹方面:2013年到2015年期间工作人员的基本医疗统筹基金的收入不足以支撑开支的情形出现,但是损失不断的削减,2013年基本医疗统筹基金亏损最严重,达-18962万元,2015年亏损下降到-5165万元,2013年基金使用率达132.58%,2015年下降达106%。
在大病基金方面:2013-2015年大病基金略有结余,其中2013年结余最高,达3283万元,2014年结余下降,结余2112万元,不难看出结余数额呈明显下降态势。
在个人账户方面:2013-2015年个人账户基金呈逐年上升趋势,2015年最高,达83789万元,2013年略低,为59818万元,增长了23.97%。
2.4医疗服务管理及基金流向分析2.4.12013-2015年基本医疗住院费用和门诊费用情况2013-2015年住院人次数呈现上升,增长幅度大约为每年10000人次左右,2015年同比上年总费用降幅较大8727.50元,人均基金支付数3年基本持平,2014年住院报销比例同比上升0.01%,而2015年报销比例比去年同期增加0.17%,2014年的时候,住院的开支总额高达109525.50万元,和去年对比,上涨资金额为15301.24万元,和去年相比,2015年住院的开支上涨8727.50万元。
整体上来说,住院治疗的人次数量和每个人的平均开支以及报销的比重和住院的开支总额每年都呈现上涨的态势。
2013-2014年门诊总费用虽有所减少,减少了3247万元,但在2014-2015年有所增加,增加了5003万元,2013-2014年门诊人次数减少了2762万人,2014-2015年又增加了73339万人,2014年门诊报销比例同比上年上升了0.03%,而2015年报销比去年同期下降了1.13%。