压膜式保持器与Hawley保持器的临床应用效果比较

正畸治疗结束后，患者需要戴用保持器，直至建立新的牙周、和神经肌肉平衡。

在保持期间，牙齿的移动是不可避免的。

我们常将那些有利的牙齿移动称为生理性调整，而将向治疗前错方向的移动称为复发。

对正畸保持期复发原因的临床调查分析表明，有19．4％是保持器设计制作不良导致的复发[1]。

所以了解常用保持器的特性，选择适合于患者的保持器至关重要。

保持器的种类分为活动和固定保持器两大类，临床上最常用的是传统及各种改良型Hawley 保持器。

近年来，国内外均有压膜式保持器的应用报道，但对其褒贬不一，本文就压膜式保持器与Hawley 保持器的临床保持效果作一综述。

1常用的Hawley 保持器和压膜式保持器1．1Hawley 保持器传统Hawley 保持器由Chorles A.Hawley 医生于1919年提出，它由位于尖牙与第一前磨牙之间的双曲唇弓和两侧磨牙的单臂卡环以及腭侧的聚甲基丙烯酸甲酯塑料基托构成[2](图1—A)。

后来众多学者对其作了改良[3-5]，主要有以下几种：①由双曲唇弓、一对磨牙箭头卡环及塑料基托组成，唇弓焊接于箭头卡上(图1-B)。

②由基托及一个埋于牙弓两侧最后磨牙远中面基托内的长双曲唇弓组成(图1-C)。

③由通过侧切牙和尖牙之间的唇弓、固位卡环和基托组成。

唇弓上焊接一段钢丝向远中形成尖牙卡环(图1-D)。

④在传统Hawley 保持器上去除第一磨牙卡环，而在第一前磨牙焊接单臂卡(图1-E)。

1.2压膜式保持器压膜式保持器最早由Henry Nahoum 医师于1964年报道，后经Robert Ponitz(1971年)和James A.McNamara(1985年)等医师的改良，逐渐应用于正畸临床[6]。

随着国内压膜片和压膜机的引入，近年来临床上使用压膜式保持器的比例逐渐增加。

目前常用的压膜机有负压型，如Essix Vacuum Machine(美国·综述·压膜式保持器与Hawley 保持器的临床应用效果比较Clinical comparison of vacuum-formed retainer and Hawley retainer许晓岑李壬媚综述唐国华审校(上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院，上海市口腔医学研究所，上海200011)【摘要】压膜式保持器和Hawley 保持器是常用的两种活动式正畸保持器，两者在制作、临床应用、维护和使用方面各有优缺点。

Hawley 保持器制作相对复杂，体积大，但耐用、易调节；压膜式保持器制作简单，戴用舒适、美观，但易损坏。

然而，最重要的是两者对不同错类型的保持效果也有差异，正畸医生应同时考虑矫治前后的牙列特征和患者的依从性，选择适合患者的保持器类型。

【关键词】压膜式保持器Hawley 保持器错复发图1传统及各种改良型Hawley 保持器牙合牙合牙合牙合图2压膜式保持器DENTSPLY Raintree Essix 公司)，和正压型，如Biostar ／MINISTAR (德国Scbeu Dental 公司)和DRUFOMATF-TE ／SQ(德国Dreve 公司)。

压膜片为聚乙烯酞酸膜，经压膜机电加热后烤软，抽真空负压(或正压)下在石膏模型上成形，所以也称热塑形保持器或真空塑形保持器。

由于膜片是无色透明的，不影响美观，所以也称为隐形保持器。

目前市场上可供选择的压膜片品种繁多，以Essix 为例，从保持器到运动护齿套有15种不同型号的压膜片。

与正畸治疗相关的包括A 型和C 型，分别有圆形和方形两种形状，以适用不同型号的压膜机。

其中A 型压膜片弹性好，有六种不同厚度(0.5mm 、0.75mm 、1.0mm 、1.5mm 、2.0mm 、3.0mm)可供选择，平均使用寿命6个月，适用于制作隐形矫治器(如Invisalign)、垫等；而C 型膜片厚度均为1.0mm ，虽在美观程度上略逊于A 型，但耐磨强度优于A 型，使用寿命更长，故更适合用于制作保持器[7]。

压膜式保持器有两种形式[6,7]，一种是只包绕上下前牙，覆盖部分牙龈，在尖牙远中唇面暴露部分牙面，以方便摘戴(图2-A)；另一种是覆盖上下全牙列，边缘与牙龈平齐，面作调磨或下颌仅覆盖至双尖牙(图2-B)，使上下全牙列均匀接触以利咬合稳定。

2两种保持器对不同错类型的保持效果2.1牙列拥挤牙列拥挤的复发主要表现在前牙，尤其是下前牙[9]。

可能是因为扭转牙好发于下前牙，而复发特别多见于扭转牙[10]。

无论是传统的还是改良型Hawley 保持器，由于本身结构特点决定其能够允许牙齿在一定程度内移动[11]，所以Hawley 保持器对于重度扭转牙的保持效果不太理想。

而压膜式保持器以治疗后牙模型为模板，包绕牙齿的唇(颊)面、舌面和切缘(面)，具有较强的夹板作用，最大程度地保留了矫治器拆除时的牙列形态。

同时塑料膜片具有一定的弹性，对诸如短时间未配戴保持器而导致的轻度复发，有较好的矫治及复位作用。

Steven 和Robert比较了19例使用压膜式保持器和21例使用Haw -ley 保持器的临床保持效果，结果显示保持6个月后两者上、下牙列不整齐指数的变化没有显著差异[15]。

而王悦等报道了使用两种保持器各40例患者戴用24个月后的疗效，发现上、下前牙不整齐指数和上牙弓长度的变化，压膜式保持器显著小于Hawley 保持器[12]。

这些结果提示压膜式保持器对牙列不齐的长期保持效果优于Hawley 保持器。

2．2覆、覆盖异常Sheridan 等回顾观察了430例使用压膜式保持器的患者，发现有10例出现轻微的前牙开[8]。

这可能是由于使用了仅覆盖前牙的压膜式保持器并且长时间戴用的结果。

因为当患者仅在晚上同时戴用上下覆盖前牙的压膜式保持器，或全天使用覆盖全牙列的压膜式保持器时，其切牙覆、覆盖的变化与Hawley 保持器无显著性差异[12,15]。

但对有前牙开倾向的患者，仍然不推荐使用压膜式保持器[15]，对严重前牙开殆患者需配合使用改良的正位器[17]。

而对有深覆、深覆盖的患者，可使用联冠压膜式保持器或Activator 来维持前牙的垂直向矫治效果[13,14,17]。

2．3拔牙或横向扩弓病例对于拔除第一前磨牙矫治的病例，传统Hawley 保持器的双曲唇弓越过尖牙远中外展隙，刚好位于第一前磨牙的拔牙间隙处，制作不当常常导致拔牙间隙重新出现。

由此学者们相继提出了各种改良型Hawley 保持器，但仍有诸如磨牙卡环连接体越过外展隙造成干扰、只有双曲唇弓时固位差、使用长唇弓时易变形等缺点而影响保持效果[1,4]。

而压膜式保持器与牙齿密合，固位牢固，无需钢丝，也就不存在上述问题，有利于拔牙间隙关闭后的维持。

然而，对已有拔牙间隙复发的患者，可通过Hawley 保持器的唇弓关闭间隙，而压膜式保持器则不能。

对于矫治过程中经过横向扩弓的病例，传统及改良的Hawley 保持器均有较好的保持效果[16]。

而压膜式保持器对牙弓横向疗效的维持效果尚无文献报道，由于其树脂膜片较薄，对曾使用扩弓治疗的患者不主张戴用局部的压膜式保持器[15,17]，上颌的基托应覆盖整个上腭。

2．4后牙的生理性调整和带环间隙的关闭许多学者指出改良的Hawley 保持器有助于后牙的生理性调整[3-5]，可以关闭带环间隙。

而压膜式保持器因其紧紧覆盖上下颌所有牙齿，故不允许牙齿位置进一步调整。

但Haydar 等对Hawley 保持器和压膜式保持器研究后提出，尽管在保持阶段牙齿会发生生理性调整，但在观察的3个月中，两种保持器牙齿接触点数目和位置的前后变化均无统计学差异，因此他强调在主动矫治阶段应建立良好的关系，不应过多地期待保持阶段的调整[18]。

2.5治疗后个别错位牙的纠正由于各种原因提前拆除固定矫治器或已有复发，而造成个别牙齿的位置差强人意时，需要通过保持器的矫治作用使个别牙齿位置得到纠正。

当前牙存在少量间隙时，Hawley保持器的双曲唇弓部分可以方便临床医师加力来关闭间隙。

对于双曲唇弓无法纠正的其他错位类型，我们可以利用压膜片具有一定弹性的特点，通过以下两种方式实现少量的牙齿移动：①Invisalign隐形矫治技术：先在模型上排牙，纠正牙齿错位后再制作压膜式保持器；②Essix 矫治技术：在需要移动的牙的牙冠上或压膜式保持器组织面制作小附件，同时缓冲或去除移动侧保持器的相应基托[19]。

Karen等[20]对Essix活动矫治器的复诊间隔及不同软硬膜片的对比中发现，1周或2周间隔时间复诊，硬或软的膜片之间在治疗疗效上没有显著性差异；对前牙排列、水平向关系、覆的改善作用明显，尤其在前牙排齐作用上更是优秀；但在后牙水平向、垂直向的调整作用最小。

这就提示通过压膜式保持器可以有效地纠正前牙排列不齐，但纠正后牙的位置效果不佳。

2.6患者依从性正畸治疗的保持常常在2年以上，因此需要获得患者的配合。

临床研究表明，保持时间过短是导致复发的主要原因，占复发率的47.2％[1]。

而不戴保持器的原因主要是戴用保持器后影响发音和美观[21]。

美观、舒适、发音是患者考虑最多的问题，而这恰恰就是压膜式保持器的最大优势。

Lisa等对分别戴用Hawley保持器和压膜式保持器的350名患者进行问卷调查，患者依从性前者(84.9％)明显低于后者(95.0％)[22]。

而且由于Hawley保持器在发音和美观上的影响，使得17.4％的患者在戴用该保持器时感到累赘，明显多于戴用压膜式保持器的患者(7.2％)。

在两种保持器的戴用时间安排方面，Steven和Robet 报导了压膜式保持器组第一个月全天戴用下颌保持器，晚上戴用上颌保持器，后5个月仅在晚上戴用上下甲保持器；Hawley保持器组前3月全天戴用，后3月晚上戴用；结果显示两者的保持效果相当[15]。

因此，使用压膜式保持器时患者的依从性较好，并且可以减少每天戴用的时间。

2.7医患两方面的成本效益与Hawley保持器相比，压膜式保持器可以在患者拆除固定矫治器后立即取模制作，当天给患者带走。

这样既减少了技工室加工时间，又减免了患者复诊的次数。

据Lisa等统计，在保持器戴用的6个月随访者中，由于各种原因，包括保持器的损坏、丢失、固位差或者难就位、戴用后不适感等，迫使患者增加额外复诊次数的70名随访者中，Hawley保持器组占49位，压膜式保持器组占21位，此外49位戴用Hawley保持器的患者中，有26位是由于保持器损坏而复诊的[22]。

因此，压膜式保持器无论在医生成本效益上，还是患者经济支出方面都优于Hawley保持器。

然而Steven J和Robert[15]在比较两种保持器的使用寿命时发现，压模式保持器在戴用6个月以上后个别会出现变形或破裂等问题，所以他们认为使用压模式保持器的患者需要至少每年更换一次保持器。