心脏起搏器的临床应用

永久起搏器类型
单腔起搏器：AAI、VVI 双腔起搏器：VDD、DDD
三腔起搏器：CRT
四腔起搏器：CRT
起搏器选择原则
SSS无AVB—AAI AVB无SSS—VDD、DDD
SSS + AVB—DDD
AVB+房性心律失常—VVI
起搏器重要参数—可程控
起搏频率
输出电压：2.5-7.5V
心脏起搏器的临床应用
同济医院心内科
心脏活动
电活动
机械活动
电活动是机械活动的基础
机械活动是电活动的目的
心脏起搏器的最佳适应证
电活动异常
机械活动正常 或基本正常
传统适应证
二度II型以上AV状性心动过缓
其它适应证
必须使用某些药物，而 该药可导致心动过缓 颈动脉窦高敏 严重的血管迷走性晕厥 （心脏抑制型） 双束支阻滞
药物：ACEI/ARB、β -B、醛固酮拮
抗剂、利尿剂、强心剂等
非药物：CRT、干细胞移植、心脏辅 助装置、人工心脏、心脏移植等
2006 年中国CRTⅠ类适应证
缺血性或非缺血性心肌病
充分抗心衰药物治疗后，心功 能为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 LVEF≤35%
LVEDD≥55mm
Af
1. 丧失房室顺序收缩，心房压
2. 室房逆传，落入心房易颤期
AAI优于VAT、DDD和VVI
起搏器选择原则
SSS无AVB—AAI AVB无SSS—VDD、DDD
SSS + AVB—DDD
AVB+房性心律失常—VVI
MVP—心室起搏最少化
AAI、DDD替代VVI VVI—减慢心率，纯保护作用 无永久AVB，延长A-V间期—AAI
自身心率较快时无起搏， 自身
心率较慢时起搏 V1导联起搏 P 波呈负向
DDD有四种工作模式
心房率不慢，A-V较短—VAT A-V较长，无AVB—AAI 心房率慢+AVB—DDD：P波和 QRS波之前各有一个钉样信号
VVI/心室起搏的缺点
起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降 心功能不全：左右心室收缩不同步
1. 阈电压：<1.0v
2. 阻抗：500-1000欧
3. R波：>4mv
心房电极定位—不可程控


X线：右心耳—J型电极(10-1点)
心腔内心电图：P波振幅高大、
双向，P-R段明显上抬
电极参数
1. 阈电压：<1.5v 2. P波：>2.5mv
脉冲发生器和电极参数比较
脉冲发生器 电 极
起 搏
起搏器并发症
多见于VVI 起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降 Af
1.
2.
丧失房室顺序收缩，心房压
室房逆传，落入心房易颤期 PMT 囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔
起搏器治疗进展
慢性收缩性心功能不全 肥厚型梗阻性心肌病
CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy-ICD
•
慢性心衰患者的生存率上升
慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!
女性 累 计 生 存 率
男性
乳房癌 心梗 肠癌 子宫癌
心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌
心衰
肺癌
心衰
肺癌
随访时间（月）
随访时间（月）
Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315
慢性心衰的治疗
感 知
输出电压 感知灵敏度
阈电压 R波、P波高度
起搏心电图—VVI
钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波 自身心率较快时无起搏， 自身心 率较慢时起搏 钉样信号—脉冲信号：II导联较清 楚，与QRS主波反向 呈不典型CLBBB图型
起搏心电图—AAI
钉样信号后紧跟起搏 P 波和正
常下传的QRS波
脉宽：0.4-1.0ms
感知灵敏度：1.5-2.5mv(V)
0.5-1.5mv(A)
A-V间期
电极放置途径
临时
1. 体表电极
2. 股静脉和锁骨下静脉穿刺 3. 心内膜 永久 1. 头静脉切开 2. 锁骨下静脉穿刺
心室电极定位—不可程控


X线：右室心尖部—伞状
室间隔—螺旋 心腔内心电图：rS或RS型， ST上抬4-6mv 电极参数
2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常 装置治疗指南(CRT/CRT-D)
I类：EF ≤ 35%、QRS≥120ms、窦 律、NYHA III或理想药物治疗后能活 动的NYHA IV级 IIa类：EF≤35%、QRS≥120 ms 的房 颤患者或经常需要心室起搏的心衰患 者
CRT用于心功能Ⅰ、Ⅱ级的心衰
自动搜索A-V间期
生理性起搏
维持适当的心率
合适的房室顺序：AAI/DDD替代
DDD/VVI
频率变时功能：频率应答
左右心室同步：高位室间隔起搏、
双心室起搏替代右室心尖部起搏
起搏器功能障碍
感知功能障碍：R/P与感知灵敏度 1. 感知过敏（误感知）
2. 感知不良
起搏功能障碍 1. 阈电压与输出电压 2. 电极脱位：有钉样信号，无P/QRS 3. 电能耗竭：频率减慢或全无
2006 年中国CRT Ⅰ类适应证
缺血性或非缺血性心肌病
充分抗心衰药物治疗后，心功 能为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 LVEF≤35%
LVEDD≥55mm
QRS波≥120ms伴心脏不同步
CRT经典适应证衍生的情况
适合CRT的患者均应考虑CRT-D? 房颤患者如何 QRS波正常者如何 心功能Ⅰ、Ⅱ级如何
心脏再同步化治疗
慢性收缩性心功能不全
发病率高
5年存活率与恶性肿瘤相似
CHF的发病率随年龄增长而明显增加
10% 8% 6% 4% 2% 0% 50 å r 70 å r
2% 年龄增长
慢性心衰发生危险
10 %
慢性心衰患者正在不断增加
• • • 寿命延长，老年性心脏病增加 高血压、糖尿病、冠心病等增加 心肌梗死患者的生存率上升
起搏器类型
临时起搏器 1. 体表 2. 心内膜 永久起搏器
永久起搏器的组成
脉冲发生器
电 极
NBG起搏器五位字母代码命名
位置 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 功 起搏 感知 反应 程控、频率 抗心动过 能 心腔 心腔 方式 应答、遥测 速、除颤 代 码 字 母 O A V D O A V D O I T D O P M C R O P S D
CS造影右前斜
CS造影后前位
CS造影左前斜
术后右前斜
术后后前位
术后左前斜
围手术期注意和护理
术前避免或停用阿司匹林/华法林等 术中囊袋仔细止血 术后囊袋引流情况，2-3天后拔引流条 术后1kg沙袋压迫6-8小时后，0.5kg沙 袋间断压迫2-3天 心电监护24小时 休息为主，可下地行走，避免术侧上肢 过度用力和大幅度活动 术后根据UCG程控合适AV和VV间期 预防使用抗生素，术后7-10天伤口拆线
VVI
左、右心室同步收缩
变成不同步收缩 化学消融更佳
谢 谢！
收缩不同步—雪中送炭
心室收缩不同步的评价

1.
ECG：QRS波增宽 UCG：尚无统一指标
室间不同步: ① 脉冲多普勒:室间机械延迟(IVMD)-QRS
起点到主、肺动脉瓣血流频谱起始时间差≥40ms;② 组
织多普勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰时间差 2. 室内不同步:①M超:间隔-后壁运动延迟(SPWMD)≥130ms;
2008年 REVERSE研究(JACC) 2009年REVERSE欧洲亚组(Eur Heart J)
2009年MADIT-CRT研究(N Engl J M)
小
结
预防性CRT-D治疗可以降低无或仅 有轻微症状、QRS波增宽的缺血型 或非缺血型心肌病心衰的风险
CHF: 不断进展的疾病状态 !
QRS波≥120ms伴心脏不同步
CRT患者存在的电-机械活动异常
P R 间期延长，左室收缩滞后，舒张 期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室 充盈不够 左右心室不同步，室间隔矛盾运动 使心衰雪上加霜
CRT治疗慢性心衰的机理
缩短PR间期，减少舒张期返流
纠正左、右心室收缩不同步
改善房室间、左右室间及左室内
② 组织多普勒成像: 左室不同节段收缩达峰时间差;③
组织同步化成像(TSI):不同颜色代表不同的收缩达峰时 间，红色代表该区域收缩不同步
CRT术后近期观察指标
ECG：QRS波变窄

UCG：心室收缩不
同步改善
CRT术后远期观察指标
LVEF LVEDD 临床症状（心功能） 6分钟步行距离
早期干预可能获益更大
A
危险因素 缺血 高血压 糖尿病
B
心脏功能不全
C
心衰
D
难治性心衰
纠正危险因素
标准心衰治疗
特殊治疗措施
CRT/CRT-D总结
具有经典适应证者应积极考虑CRT!
适合CRT的患者均应考虑CRT-D?
房颤患者如何!
QRS波正常者如何?
心功能Ⅰ、Ⅱ级如何?
治疗肥厚型梗阻性心肌病