起搏器随访的现状和进展

CIED随访的现状及进展
苏晞
自上世纪五十年代以来，心脏植入性电子装置（CIED），包括普通起搏器、ICD、CRT-P/D等在临床上的应用日益广泛，它不仅缓解了患者的症状，还提高了患者的生活质量，改善其预后，是20世纪重大医学进展之一。

随着手术技术的进步和器械的不断改进，CIED的植入手术也经历了从外科到内科介入，从有创到微创的过程，与早期相比，植入手术成功率明显提高，手术时间显著缩短，严重并发症的发生率不断降低。

但是，CIED的成功植入只是整个器械治疗的第一步，为了确保起搏器的正常工作状态，发挥起搏器的最大治疗效应，尽量延长起搏器的工作寿命，对植入术后的患者应常规进行起搏器程控随访，术后起搏器程控随访是整个器械治疗中不可或缺的部分。

在我国，随着CIED植入数量的不断增加，起搏器程控随访工作也逐渐受到重视，但与发达国家水平相比较还存在明显的差距，并且面临着以下诸多挑战：1、不断增长的CIED植入数量，使程控随访工作量明显增加。

随着电子技术的进步和起搏器治疗适应证的不断拓宽，CIED的植入数量逐年增加。

在我国，自1980年开始统计，当年植入215台，1991年开始突破2000台，以后每年递增10-15%，目前每年的CIED植入数量已超过4万台。

而在全球，目前已植入的CIED总量已经超过1千万台，并且以每年80万台的数量递增。

如果按照人均每年随访2次计算，CIED术后程控随访的工作量极其巨大。

另一方面，经过50余年的不断发展，心脏起搏器已经由最早的固率型起搏器发展到全自动型起搏器，以及植入型心脏自动复律除颤器（ICD）和心室再同步治疗（CRT）等。

植入性CIDE的种类较前增加，功能较前更加复杂，因而CIED 随访的难度较前明显增加，对起搏器随访医生和护士的专业素养要求也不断提高。

2、CIED术后失随访的比例仍然较高
尽管得益于现代交通和通讯技术的高度发达，患者就医条件较前有了巨大的进步，但起搏器术后患者仍然存在一定的失访率，而我国起搏器术后的失访率明显高于发达国家。

有研究统计约60%的CIED患者至少有过一次术后失随访。

分析起搏器术后失访的原因可能包括：1、术后患者临床症状得到改善，生活质量
较前提高，因而去医院定期程控随访的观念逐渐淡漠，导致依从性逐渐下降。

2、国内患者的文化程度相对偏低，对疾病的认知水平偏低或对医生缺乏足够的信任。

3、医生对术后随访的重视程度不够。

部分医生仍存在“重手术，轻随访”的认识误区，与患者沟通时，没有强调术后随访的重要性，从而导致部分患者术后失访。

3、目前常规门诊随访模式已不能适应起搏器程控随访的需要
根据2000年加拿大起搏器随访指南制定的随访计划：⑴植入起搏器后72h 内；⑵植入起搏器后2周和12周；⑶植入起搏器后6个月；⑷之后每年随访1次直到电池耗竭期；⑸一旦发现电池接近耗竭，随访要缩短间期，以便及时更换起搏器。

而我国大多数中心的起搏器常随访策略是：术后1周内，术后1月，3月，6月随访；以后每年随访1次，当起搏器接近电池耗竭时，缩短至每3-6个月随访1次。

目前随访工作日益繁重，而我国地域辽阔，交通不便或交通成本高，以及患者依从性不高，往往使得常规门诊随访不能顺利进行。

此外，这种定期到医院随访的模式使得患者每两次随访期间出现的问题不能得以及时发现，因而不能根据病情变化及时调整治疗方案，特别是对于无症状的患者，更容易错过最佳治疗时机。

另外有资料显示，约有67%的患者门诊常规随访的结果是正常的，甚至是不必要的。

由此可见，一方面常规门诊随访模式已经难以应对日益繁重的起搏器随访工作，而另一方面却又导致宝贵医疗资源的不合理分配甚至浪费。

为了应对CIED程控随访工作的挑战，近年来国内外医疗卫生机构、临床研究人员及起搏器厂家进行多方面的努力，并取得明显的进展，主要内容包括：1、建立专门的起搏器随访中心，提供更加专业化的起搏器术后管理。

建立专门的起搏器随访中心，这在发达国家已经非常普遍。

近年来，国内大型心血管病治疗中心建立起搏器随访中心也成方兴未艾之势。

通过成立专门的起搏器随访中心，一方面能够增加起搏器随访医务人员的数量，提供更多的场地和专业设备以应对日益增长的起搏器随访工作需要。

另一方面也能进一步提高专业人员的技术水平，为患者提供更专业高效的术后程控随访。

另外利用现代数据存储技术，随访中心能为起搏器随访患者建立纸质和电子档案，并且长期保存更多的程控随访资料，为患者以后的治疗方案提供重要的参考。

2、起搏器远程监测的发展将改变传统的门诊随访模式
二十余年前，起搏器远程监测在发达国家就已经得到广泛应用。

根据统计，
全美国已经有超过200家起搏器远程随访中心，覆盖了几乎所有起搏器术后患者。

在国内，1998年第一家起搏器远程随访中心在北京阜外医院成立，随后，数家大型心血管病中心也相继建立了起搏器远程随访中心，但迄今为止，只有极少数术后患者纳入到起搏器远程监测的范围。

考虑原因既与国内卫生条件有关，也与远程监测的技术手段的局限性有关。

早期起搏器远程监测都是通过有线电话（TTM）来完成，只能监测诸如电池耗竭等少量的信息，尽管在发达国家得到广泛的应用，但研究显示通过该系统发现植入器械功能障碍和参数设置不适当的效率（0.3%-1.0%）低于常规门诊随访（5%-8%）。

近年来，得益于通讯和互联网技术的飞速发展，起搏器远程监测技术取得了巨大的进步。

新的远程监测系统，可以储存大量与植入器械和患者心脏情况相关的信息，并且以存储-发送和事件触发的方式进行监测。

目前国际上4家主要起搏器生产厂家都推出了远程监测系统，包括：①百多力的Home Monitoring;
②波士顿科学的Latitude; ③圣犹达的; ④美敦力的Carelink系统。

上述远程监测系统通常有两种工作模式，一为无线模式，其二为有线模式。

无线监测方式要求植入的器械内装有微天线，能将器械和患者的资料自动发送到体外的接收器，而接收器将接收的信息转发到监测中心，医生通过互联网读取监测中心存储的信息或接收紧急情况下发送的信息，从而对植入器械的功能和患者的疾病状态做出快速诊断，必要时进行适当的干预。

无线监测方式不需要患者进行操作，方便快捷。

而且还能在心脏事件或器械出现故障时自动触发，监测中心可以实时监测到事件的具体情况。

有线工作模式是患者通过体外装置（具备部分程控仪功能），查询器械和患者的相关资料，再通过普通电话线或网线将信息传递到监测中心。

监测中心再将患者的资料分送给医生，医生通过互联网获取资料和发送治疗意见。

这种监测方式发送的信息不易受到外界的干扰，安全可靠。

但是需要患者进行操作，对少数患者可能无法有效使用。

与传统的门诊随访方式相比较，远程监测的临床应用已经显现出明显的优越性，包括：①目前通过远程监测方式获取的器械信息和患者资料，信息量较前已经明显提高，与门诊随访方式获取的资料相近。

②通过远程监测方式，减少了患
者及医生的负担，降低了患者的医疗成本。

③与门诊随访比较，远程监测可以更早发现器械故障和患者的病情变化，使医生能够更及时地进行适当的干预。

有研究表明，在ICD患者中，远程监测可以更早地发现导线及器械故障，减少由此引起的误放电，在远程监测下不适当放电的发生率为27%，而采用传统门诊随访不适当放电的发生率为53%。

最新的循证医学证据表明，通过远程监测，可以降低CIED植入患者远期的不良事件发生率和死亡率。

总之，远程监测技术的临床应用为起搏器相关医务人员和患者提供了一种诊断、治疗和随访的全新手段。

尽管作为新生事物，远程监测技术仍存在缺点和不足，有待进一步改进和完善。

但预期随着该技术在临床更广泛的应用，更多CIED 患者将从中受益。

主要参考文献
1、Haran B，David S. Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators.Europace (2009) 11, 701–709.
2、林坚,鲍菊敏,徐江明.永久性起搏器植入后随访失访分析.全科医学临床与教育2013,11(3)312-314.
3、Erik O. Udo1, Norbert M. van Hemel etal.Pacemaker follow-up: are the latest guidelines in line with modern pacemaker practice? Europace (2013) 15, 243–251.
4、戴研，杨杰孚，周玉杰等，家庭监测系统在双腔起搏器植入患者中的多中心注册研究. 中国循环杂志 2013，28 （1）29-32.
5、孙宝贵，张锋，刘少稳. 植入性心脏电器械的远程监测系统.中国心脏起搏与心电生理杂志 2011，25（6）478-481.。