11年留守儿童之家表格
新华小学留守儿童登记表一、二、三
关爱人员 姓 名 单位及职务 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 姓 名 性 男 男 女 男 男 女 女 男 男 女 男 男 男 关爱对象（留守儿童） 别 族 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 别 就读学校 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 住 址 备 注 唐忠诚 高贵乾 陈应平 胡继祥 唐应芳 周平丽 谢天慧 杨天群 唐如会 周 莉 赵志杰 陈虹宇 龙江洪 胡代豪 伍德康 周有靖 田 雨 新华磷肥厂 天堂 牛场坝 周家岩 冷水湾 小山坡 新华磷肥厂 小山坡 小山坡 小山坡 天堂 邓家院 新华过磅房
叶富阳 龙 赵 潇 颖
郑舟兰 黄顾兴 尚明杰
ห้องสมุดไป่ตู้
蒙明富 邓庭鋒 李 垚
留守儿童统计表
自己学习
家里人辅导
老师辅导
63
34
35
9
37
你学习上的希望是什么
（多选）
得到更多的指点，辅导
希望与同学们相处愉快，一起学习玩耍
希望自己学习好，为父母争光
希望得到老师的更多的关注、关心
希望父母在身边帮助学习
希望和父母一起出去在城市上学
希望有更好的经济条件，买更多的学习资料
不想读书，想去赚钱
21(26.9%)
29(37.1%)
8(10.2%)
学校里和老师同学的相处情况
不好
一般
好
很好
2(2.56%)
29(37.1%)
33(42.3%)
14(17.9%)
在学校里有多少个好朋友
5个以上
3~4个
1~2个
没有
31(39.7%)
22(28.2%)
23(29.4%)
2(2.56%)
开家长会时是怎样的心理
(多选)
非常希望父母去，很羡慕别人
有时希望父母去，有时不希望
不希望父母去，怕老师告状
只要有人去开会就行，无论是谁
最好不要有人去开家长会
其他
22
22
5
37
2
2
对监护人的态度
你认为监护人对你关心吗
很关心
比较关心
不大关心
不关心
46(58.9%)
28(35.8%)
4(5.1%)
0
如果可以选择的话，愿意谁做你的监护人
27(34.6%)
4(5.1%)
1(1.28%)
0
50
55
50
29
留守儿童登记表
附件4
农村留守妇女基本情况排查汇总表
省份：（盖章）填报时间：单位：人
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年7月31日。
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列+4列+5列=6列+7列+8列+9列+10列=11列+12列=14列+15列+16列=17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列。
3.指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。
农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在（ ）中划“√”。
患病：指患有重特大疾病。
未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
附表：留守儿童基本情况统计表格(3张)
附件1
备注：1.此次统计指标填报数据均为0—18岁农村留守儿童人数，统计对象年龄计算时间截止时间为2015年12月30日。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列，18列+19列，20列+21列+22列，31列+34列，35列+36列+37列，38列+39列+40列+41列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；31列=32列+33列。
3.指标解释：①农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人；②患病：指患有重特大疾病。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
都匀市农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：人
地区：（盖章）
填报时间：。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。
谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。
留守儿童表格(黄仁淼)
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
农村留守儿童(青少年)登记表
联系人：
父（母） 家庭是 地址及联系方式 姓名 否贫困 夏细平 万生根 闵尊水 施文 是否 备注 单亲
注：1.填写父母双方或一方外出打工的6周岁（含）以上至18周岁以下的人。 2.教育部门依托学校统计在校农村儿童（青少年）底数，综治部门依托乡镇综治办指导村（居）委会统计辖区内不在学留守儿童（青少年）底数 。 3.此表乡镇以中心小学（含村完小）为单位，各中学、县直学校、民办学校以校为单位填报，于4月8日前交纸质稿到教育科，电子稿发至： 18543350@
农村留守儿童（青少年）登记表
填表单位：礼步小学
序号 登记日期 1 2 3 4 5 6 姓名 夏志强 万家煌 闵强之 施玄羽 性别 年龄 男 男 男 男 13 12 12 12 就读学校 礼步小学 礼步小学 礼步小学 礼步小学
Hale Waihona Puke 六（4）班家庭住址 礼步村 礼步村 礼步村 礼步村 现监护人 姓名 阿姨 奶奶 奶奶 爷爷 13755770576 联系方式
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。
下期“留守儿童之家”活动安排表
下期“留守儿童之家”活动安排表合峪小学“留守儿童之家”活动安排表周次时间活动内容活动目标负责部门负责人留守儿童领导小一 2.14--2.18 开学打扫留守儿童活动室卫生郭进化组留守儿童领导小二 2.21—2.25 制定留守儿童活动计划郭进化组1、对留守儿童家庭进行家访; 2、组织留守儿三 2.28--3.4 家校联系活动教导处苏怀川童给父母写信汇报学习生活情况四 3.7--3.11 留守儿童结对帮扶活动关注关爱,解决困难教导处苏怀川1、做好留守儿童晨练活五 3.14--3.18 建立留守儿童体育活动计划动。
2、做好课外体育活动教导处张怀亮安排。
1、通一部亲情电话;2、写一封亲情家书; 3、六 3.21—3.25 开展“四个一”亲情关爱活动教导处周雪峰每月汇报一次学习情况;4、献上一份亲情爱心培养留守儿童的生活卫生七 3.28--4.1 留守儿童生活指导讲座教导处卢改样习惯开展关爱留守儿童班队关爱活提高班队生活是提高学习八 4.4--4.8 少先大队郭进化动能力的一个主要方面1、如何教育留守儿童; 九 4.11--4.15 举办“爷爷奶奶”讲座少先队卢改样2、留守儿童心理教育十 4.18—4.22 期中复习考试留守儿童领导小十一 4.25—4.29 留守儿童学习情况小结总结留守儿童学习情况苏怀川组十二 5.2--5.6 留守儿童法制讲座使留守儿童掌握法律常识教导处张怀亮少先队苏怀川十三 5.9--5.13 开展留守儿童阅读培养良好的阅读习惯少先队周雪峰使留守儿童掌握一定卫生十四 5.16--5.20 留守儿童卫生安全教育安全常识1、庆“六一”体育活动达标; 2、开展踏青郊游活十五 5.23—5.27 留守儿童体育活动比赛教导处郭进化动周次时间活动内容活动目标负责部门负责人留守儿童领导小十六 5.30—6.3 亲情联系心理咨询活动掌握留守儿童心理活动王从新组进一步培养留守儿童学习十七 6.6--6.10 留守儿童学习培养互动活动教导处班主任方法爸爸、妈妈我想对您说演十八 6.13--6.17 留守儿童阅读能力展示活动教导处郭进化讲比赛班主任利用周六、日对留十九 6.20—6.24 开展个别走访活动守儿童进行家访，并做好少先队班主任走访记录留守儿童领导小二十 6.27--7.1 留守儿童工作总结写出书面工作总结郭进化组二十7.12--7.18 一。
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2011年留守儿童之家
填表单位： 序号 项目名称 项目所在学校 项目学校类型 在校学生数 （人） 学校占地面积（亩） 填表人： 有无配套功能室 配套功能室面积（平方米） 服务留守儿童数量
2011年留守儿童守儿童之家
留守儿童数量
2011年留守儿童之家
留守儿童数量
2011年留守儿童之家
填表单位： 序号 项目名称 项目所在学校 项目学校类型 在校学生数 （人） 学校占地面积（亩） 填表人： 有无配套功能室 配套功能室面积（平方米） 服务留守儿童数量
2011年留守儿童之家
填表单位： 序号 项目名称 项目所在学校 项目学校类型 在校学生数 （人） 学校占地面积（亩） 填表人： 有无配套功能室 配套功能室面积（平方米） 服务留守儿童数量