20章 抗心慢性心功能不全药

特点：
1 传导： 治疗量 ：收缩力 反射迷走神经 传导 （房室结） 中毒量：抑制Na+，K+-ATP酶（房室结） 2 自律性： 治疗量 ：降低窦房节和心房的自律性（ K+ 外流 ） 中毒量：自律性增高（抑制Na+，K+-ATP酶（浦 氏）, Na+ 多）
治疗量 直接 自 律 性 兴 奋 性 传 导 速 度 有 效 不 应 期 窦房结 房室结 浦氏纤维 心房 心室 浦氏纤维 心房 房室结 浦氏纤维 心室 心房 房室结 浦氏纤维 心室 不变或↑ 不变 不变 轻度↑ 轻度↓ 轻度 ↓ 轻度↓ 不变 不变 不变 ↓ 轻度↓ ↓ ↑ 不变 ↓ 不变 不变或↑ 不变 不变 轻度↑ 不变或↓ 不变或 ↓ 轻度↓ 不变 ↓ ↑ 不变或↓ 不变或↓ 不变或↓ 间接 轻度↓ 总效应 不变或↓
心脏
--快速型心律失常 --房室传导阻滞 --窦性心动过缓
中毒的防治
诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、 诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、 心肌缺氧等 快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、 快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、利 多卡因 缓慢型心律失常— 缓慢型心律失常—阿托品
第二节 非强心苷类正性肌力药
第二十章 抗慢性心功能不 全药
心功能不全
指在各种病 理因素影响下， 理因素影响下， 心肌舒缩功能受 损，心输出量不 能满足机体代谢 需要而产生的综 合征。 合征。
当心衰呈慢性，伴有血容量增多、 当心衰呈慢性，伴有血容量增多、组织 液增多、静脉淤血时， 液增多、静脉淤血时，称慢性充血性心 力衰竭。 力衰竭。 （chronic or congestive heart failure, CHF） ）
心衰的表现
心肌收缩力↓ 心输出量↓ 心内残余血量↑ 回心血量↓ 静脉压↑ 左心淤血↑ 肺循环淤血↑ 右心淤血↑ 体循环淤血↑ 肾血流量↓ 醛固酮↑ 水钠潴留↑ 尿量↓
早期(代偿期 ： 早期 代偿期)：器官血流灌注 代偿期 反射 RAAS系统激活 性交感神经张力 系统激活 机体血容量 心脏前负荷 维持 足够输出量 失代偿期：代偿能力有限， 失代偿期：代偿能力有限，长期负荷 过重，进一步损害心脏舒缩功能， 过重，进一步损害心脏舒缩功能，致 心脏泵血功能失代偿
治疗CHF的药物 的药物 治疗
强心苷类 磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 β受体激动药 新多巴胺受体激动药
正性肌力药物
扩血管药
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 硝基扩血管药
β受体阻断药 利尿药 钙拮抗药
强心苷 【药理作用】 药理作用】
正性肌力作用 负性频率作用 对心肌电生理特性的影响
原因：
1 心脏收缩性 Ca2+ Ca2+ 收缩 收缩
2 心脏负荷：前负荷（心舒期）：主动脉瓣、 二尖瓣关闭不全，全身性血容量增多 后负荷（心缩期）：主动脉瓣 肺主动脉瓣 狭窄，高血压，肺动脉高压
临床症状与发病原因
1 高血压、二尖瓣关闭不全 临床症状：肺循环淤血症状 2肺动脉高压 右心室 临床症状：体循环淤血症状 左心室
心功能不全者 心收缩力↓心输出量↓ 心收缩力 交感神经张力↑ 心率↑外周阻力↑ 心输出量↓
负性频率作用
主要对心功能不全、心率加快者 心肌收缩力↑，心输出量 ， 心肌收缩力 ，心输出量↑，使交感神经 反射性兴奋减弱或消失，交感张力↓， 反射性兴奋减弱或消失，交感张力 ， 从而减慢心率
电生理特性
直接作用及通过植物神经系统的间接 作用 对心脏的不同部位 治疗量和中毒量
关键因素
心收缩力减弱：常见于急性心梗、 心收缩力减弱：常见于急性心梗、 心肌炎、 心肌炎、肺心病等 心脏负荷增加： 心脏负荷增加： 前负荷 后负荷 左室舒张末期压力
治疗原则
增强心肌收缩力； 增强心肌收缩力； 舒张静脉血管，排钠利尿减少血容量， 舒张静脉血管，排钠利尿减少血容量， 减轻心脏前负荷； 减轻心脏前负荷； 舒张阻力血管，降低外周阻力， 舒张阻力血管，降低外周阻力，以减 轻心脏后负荷。 轻心脏后负荷。
Na＋
K＋
Na＋
【临床应用】
1. 慢性心功能不全 强心苷对不同病因所致心衰疗效不同 疗效较好： 疗效较好： 瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化、 高血压引起的心衰 对伴有心房纤颤或心室率快的心衰 疗效更好
疗效较差：
甲状腺功能亢进、严重贫血、 缺乏所 甲状腺功能亢进、严重贫血、VB1缺乏 致心衰，心肌能量贮备减少或能量合成 障碍 肺源性心脏病所致心衰，肺动脉高压， 肺源性心脏病 右室射血阻抗高，同时心肌缺氧和能量 代谢障碍，缺氧尚可致细胞缺钾，使心 肌对强心苷敏感，易中毒 风湿性或病毒性心肌炎和心肌病所致心 风湿性或病毒性心肌炎和心肌病 衰，心肌收缩蛋白受损
不宜使用： 心肌外的机械因素如心包填塞、缩 心肌外的机械因素 窄性心包炎，严重的二尖瓣狭窄所 致心衰，左室舒张期血液充盈度严 重受限
2. 某些心律失常
心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速
毒性反应胃肠道-来自厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统
--眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍，色 觉障碍（黄视、绿视）
正性肌力作用
有力： 有力： 收缩期缩短，舒张期相对延长， ①收缩期缩短，舒张期相对延长，利于静 脉回流和增加每搏输出量； 脉回流和增加每搏输出量；心肌收缩力 增强 ②只增加心功能不全患者的心输出量（正 只增加心功能不全患者的心输出量（ 常人，强心苷收缩血管，外周阻力增加， 常人，强心苷收缩血管，外周阻力增加， 且无更多回心血） 且无更多回心血）
氨力农、米力农：强心双吡啶类，抑制 氨力农、米力农：强心双吡啶类， 心肌磷酸二酯酶(PDE)，使cAMP 心肌磷酸二酯酶 ， cAMP PDE 5’-AMP
其它治疗CHF药 药 其它治疗
利尿药 血管扩张药 ß受体阻断药 受体阻断药
总结
强心苷的药理作用和作用机制（正性肌力）, 中毒的防治
中毒量 ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑
对心电图的影响
T变小甚至倒置 S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间 期缩短和P-P延长
作用机制：增加心肌细胞内 Ca2+量
Ca2＋
Ca2＋ Na＋
K＋ Na＋
ATP
Ca2＋ 内Ca2＋释放 Free Ca2+ 心肌收缩
Ca2＋