治疗慢性心功能不全药物分类和作用
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《药理学》抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药
Treatment of chronic or congestive heart failure
第十章 抗慢性心功能不全药
一、慢性心功能不全概述 二、强心苷 三、非强心苷类正性肌力药
四、作用于受体药物 五、减负荷药
一、慢性心功能不全概述
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段，又 称为充血性心力衰竭
一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降， 在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少， 不能满足机体、组织所需、最终致动脉系统供血 不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种 病理状态，称为CHF。
1、心力衰竭分类
（1）.按其发生的急缓：分急性心力衰竭、 慢性心力衰竭，以后者居多。 （2）.按其发生的部位：分左心衰竭、右 心衰竭和全心衰竭。 （3）.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒 张性心力衰竭。
– P-P间期延长，说明心率减慢.
PR J T
QS
对心电图的影响
RR
P P
TT
PP
QQ SS
强心苷对心电图的影响
P TP
P
P
P
P
QRS
二.对神经系统及神经内分泌的作用
① 对神经系统作用
– 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
– 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
常用药物有：
洋地黄毒苷 (Digitoxin) • 地高辛 (Digoxin) • 西地兰 (Deolanoside)（毛花苷C，毛花苷丙）
• 毒毛花苷K (Strophanthin K)。
Treatment of chronic or congestive heart failure
第十章 抗慢性心功能不全药
一、慢性心功能不全概述 二、强心苷 三、非强心苷类正性肌力药
四、作用于受体药物 五、减负荷药
一、慢性心功能不全概述
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段，又 称为充血性心力衰竭
一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降， 在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少， 不能满足机体、组织所需、最终致动脉系统供血 不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种 病理状态，称为CHF。
1、心力衰竭分类
（1）.按其发生的急缓：分急性心力衰竭、 慢性心力衰竭，以后者居多。 （2）.按其发生的部位：分左心衰竭、右 心衰竭和全心衰竭。 （3）.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒 张性心力衰竭。
– P-P间期延长，说明心率减慢.
PR J T
QS
对心电图的影响
RR
P P
TT
PP
QQ SS
强心苷对心电图的影响
P TP
P
P
P
P
QRS
二.对神经系统及神经内分泌的作用
① 对神经系统作用
– 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
– 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
常用药物有：
洋地黄毒苷 (Digitoxin) • 地高辛 (Digoxin) • 西地兰 (Deolanoside)（毛花苷C，毛花苷丙）
• 毒毛花苷K (Strophanthin K)。
护理专业药理第22章抗慢性心功能不全药
（3）窦性心动过缓、停搏、ⅡοⅢο房 室传导阻滞：阿托品。 （4）严重危及生命的地高辛中毒：地 高辛抗体iv。
地高辛抗体的Fab片段对强心苷有高度 选择性和强大亲和力→强心苷自Na+-K+ATP酶的结合中解离出来→毒性解除。 （地高辛抗体80mg拮抗1mg地高辛）
【给药方法】
1、传统给药法：先短期给予最大效应量 （全效量），然后给予维持量；根据病 情，全效量分为缓给法和速给法。此给 药法对急性重症患者可产生最大疗效， 但不良反应发生率高。 2、逐日维持量给药法：可减少中毒发生率。 地高辛0.25mg/d，6～7d达到稳定而有效 的治疗浓度。
（1）保钠排钾。
（2）促进成纤维细胞增殖，刺激蛋白 质与胶原蛋白合成→心肌、大血管重构 →加速心衰恶化。 （3）阻止心肌摄取NA→NA游离浓度 ↑→冠状动脉痉挛和心律失常。
2、作用：阻断醛固酮受体→保护 心脏、血管等靶器官。 3、应用：严重CHF患者，在常规 药物治疗基础上，加用小剂量螺内 酯。
第三节 利尿药及血管扩张药
肺循环淤血↑ 咳嗽、咯血 呼吸困难 体循环淤血↑
颈V怒张、肝脾肿大、腹水、 下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、 呕吐、厌食、腹泻等
二、心衰时机体代偿：
1、心脏代偿： （1）HR ↑ （2）心脏扩张 （3）心肌肥厚 2、心脏以外代偿: （1）交感神经系统激活： HR↑、心力↑、血管收缩→BP↑
（2）RAAS 激活：
心肌肥厚与重构：指各种CHF发病过程 中，心脏形态结构多种病理变化的总和，最 终发展为心力衰竭。
三、CHF治疗药物分类:
1、 强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛等
2、 RAAS 抑制药：卡托普利、氯沙坦
3、利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等。
31.抗慢性心功能不全药
强心苷中毒的可能。 9床：疗效较差，并应针对 甲亢治疗。
诊断性测试(二)
10床是高血压心脏病所致心衰病人, 经过地高辛治疗后, 现在心衰基本控制, 假设总住院医生和住院医生均对这个 病人进行了查房,请住院医生向总住院 医生报告此病好转的疗效指标. 1、心率减慢 2、呼吸困难改善 3、咳嗽消失 4、颈V怒张消失 5、肝缩小 6、腹水、下肢浮 肿消失 7、食欲增加，尿量增加。
心室容积
血管收缩
肾素 水钠潴留
心脏前负荷 静脉淤血 静脉压
心脏后负荷
醛固酮
血容量
肺循环淤血 (咳嗽、呼吸困难)
体循环淤血（肝脾肿大、水肿、厌食、 恶心、呕吐等）
利尿药
2、治疗CHF的药物
1）正性肌力药物
（1）强心苷类 （2） 受体激动药 （3）新多巴胺受体激动药 （4） 双吡啶类药物 （5） 苯并咪唑类药物
口服10%KCL溶液 1） 停药：停药指标 A 心率<60 次/分 i.v.gtt.KCL 注射液 : B 出现室 性早搏C黄视、绿视D消化道反应 四不宜 2) 补钾:氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速 1、浓度不宜>0.3% 性心率失常的有效药物。 3) 抗心律失常药2 : 、滴速<30滴/分钟 3、不宜过多，每日不超过6克 A 苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心 苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。 4、不宜过早，肾功能未纠正、 B 利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室 传导阻滞者禁用。
抗心衰药
学习目标
1.掌握治疗慢性心功能不全药的分类。 2.掌握强心苷药物的作用、作用机制、临床应 用和毒性反应的防治。 3.掌握血管紧张素转化酶抑制剂抗慢性心功能 不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应。 4.熟悉血管紧张素Ⅱ受体阻断药抗慢性心功能 不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应。 5.了解血管扩张药、β受体阻断药、钙通道阻 滞药的作用特点及临床评价。
抗慢性心功能不全药物
中 毒 治 疗
心电图、症状、 血药浓度 补钾,轻者口服,重者静滴 过速型：苯妥英钠、利多卡因 过缓型：阿托品 严重中毒 地高辛抗体
3．给药方法
传统给药方法:先给全效量即 “洋地黄化”，而后逐日给予 维持量。
每日维持量疗法: 逐日给予地 高辛,经6—7天就能达到稳态血 药浓度,可明显降低中毒发生率。
临床应用
1.CHF 按病因并发症 对 CHF伴房颤疗效最好,对高 血压、先天性心脏病所致 CHF疗效较好。继发于严 重贫血、甲亢及维生素 B2缺乏者较差。
肺心病、心肌炎引起的 CHF，疗 效也差且易中毒，二尖瓣狭窄及 缩窄性心包炎的CHF无效
按病情程度 中度:地高辛或洋地黄毒苷+利尿药 重度:毛花苷丙或毒K 按病情缓急
3．心脏毒性
出现各种心律失常 过速型: 室性早搏、房室 结性或室性心动过速 过缓型: 窦性心动过缓 传导障碍: 传导阻滞
中 毒 预 防
剂量个体化 血药浓度监测 正确选用药物和制剂
注意病理状态、肝肾功能 避免诱发因素如低钾、高 钙、低镁、缺氧等 警惕中毒先兆症状如室性 早搏、 窦缓、色视障碍
及时诊断
2.治疗房颤、房扑及阵 发性室上性心动过速
房 抑制房室传导 心室 率↓ 颤
房 扑
强心苷
缩短ERP
房 颤
抑制房 室传导
心室 率↓
ng/ml 洋地黄毒苷 45
中毒浓度 有效浓度
无效浓度
地高辛 3.0 2.5 0.5
30
15
强心苷不良反应
பைடு நூலகம்
1.胃肠道反应 较常见， 厌食、恶心、呕吐、腹泻 2.神经系统 眩晕、头痛、 疲倦、失眠、谵妄、黄视 症 、绿视症
Na+
抗慢性心功能不全药
• 以NYHA心功能分类II ~ III 级 CHF为对象，
基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。
可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死 及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。
• CHF者长期使用β-受体阻断药，不仅可改善临 床症状和血流动力学的异常，而且可
• 提高CHF患者的生活质量、改善长期预后和降 低死亡率
• 1 收缩功能障碍，治疗收缩功能障碍可用正 性肌力作用药，如地高辛等，也可用血管扩 张药减轻负荷以利收缩功能的发挥。
• 2. 舒张功能障碍, 治疗舒张功能障碍可用 β-受体阻断药如美托洛尔，ACEI 等,抑制 心肌肥厚，提高顺应性。
二、结构变化
1.心肌细胞凋亡 2. 心 肌 细 胞 外 基 质 （ extracellular matrix ECM）变化， ECM由胶原、 纤 维 粘 连 蛋 白 等 所 组 成 。 CHF 时 ， ECM各成分增多堆积，胶原量增加， 肌组织纤维化，引起心肌功能障碍。
美托洛尔
• 对扩张型心肌病伴CHF患者。
• 能缓解症状, 上调β1受体，拮抗过高的交 感效应，抑制RAS 而减轻心脏的前后负荷； 减慢心率和减少心肌耗氧量，提高运动耐
力, 临床应用收到良好效果。
一、β受体阻断药治疗心衰的主要机制
• 1. 抗交感神经作用，上调β受体 • 2.抑制RAS 而减轻心脏的前后负荷 • 3. 抗心律失常与抗心肌缺血作用
心肌肥厚与心室重构
（remodeling）
重构，是指各种CHF发病过程中，心 脏形态结构多种病理变化的总和，是 CHF恶化进展的基础, 是一种自身不 断(self-perpetuating) 的进程, 其最 终发展为心力衰竭。
CHF时神经内分泌变化
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI药物通过抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ形成，从而扩张血管、减少血管阻力，改善心脏的血供。
常用的ACEI药物有依那普利、雷米普利等。
使用过程中可能出现咳嗽等副作用。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ARB药物通过阻断血管紧张素Ⅱ受体，达到与ACEI相似的降压效果，但不会引起咳嗽等副作用。
常用的ARB药物有氯沙坦、缬沙坦等。
3.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过阻断心脏β肾上腺素能受体，减弱交感神经系统对心脏的兴奋作用，降低心率、血压、减少心肌耗氧量。
同时，β受体阻滞剂还可以抑制心肌纤维变形及心肌细胞肥大。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、卡维地洛等。
4.利尿剂：利尿剂主要通过增加尿量，排除体内多余的液体，减轻心脏负荷。
常用的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。
需要注意的是，长期大剂量使用利尿剂可能会导致电解质紊乱和肾功能损害。
5.链脲类药物：链脲类药物通过抑制心肌细胞中磷酸甘油二酯酶的活性，延长磷酸甘油二酯的作用时间，增加肌钙转运蛋白的表达，增加心肌收缩力，改善心脏功能。
常用的链脲类药物有米力农、美托洛尔联合米力农等。
6.心脏糖苷类药物：心脏糖苷类药物可以增强心肌收缩力，并抑制心肌细胞相关的信号通路，从而增加心脏泵血功能。
常用的心脏糖苷类药物有地高辛、洋地黄等。
以上所列举的药物是目前常用于治疗慢性心功能不全的主要药物，但并不代表全部的药物种类。
在使用这些药物的过程中，需要严格按照医生的指导进行，避免自行调整剂量，以免引发药物不良反应。
此外，在治疗慢性心功能不全的过程中，药物治疗只是其中的一部分。
患者还需要根据医生的建议进行饮食控制、戒烟限酒、保持适当的体重和体力活动等。
同时，定期复查心脏功能和病情变化，了解药物疗效，及时进行调整和优化治疗方案。
治疗慢性心功能不全的药物
第二十三章
治疗慢性心功能不全的药物
第一节 慢性心功能不全的
病理生理机制和临床常用药物作用的环节
第二节 增强心肌收缩力的药物
强心苷类（重点内容）
第三节 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及
血管紧张素Ⅱ受体阻断药
第四节 血管扩张药
第五节 β受体阻断药
第六节 利尿药
2020/5/21
1
教学要求（课时2学时）
[要求]掌握强心苷类药物的
临床常用的代表药物有：地高辛（狄
戈辛，Digoxin）、洋地黄毒苷（Digitoxin）、
毛花苷C（lanatoside，又名西地兰）、毒
毛花苷K（Strophanthin K，毒K ）。其
中地2020高/5/21辛最为常用。
11
一、来源与化学
来源：主要为植物，如紫花或毛花洋地 黄（故此类药物称为洋地黄类药物）， 康毗毒毛旋花、羊角拗、夹竹桃、铃 兰、冰凉花等。
2020/5/21
14
强心机制：心肌收缩过程由三方面的因素决
定，⑴收缩蛋白及调节蛋白；
⑵物质代谢与能量供应；
⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。
强心苷类药物在治疗量时能选择性的轻度
（约20%）抑制心肌细胞膜上的Na+，K+-
ATP酶（即强心苷受体），抑制Na+-K+交
换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增
4
第一节 慢性心功能不全的 病理生理机制和临床常用药物作用的环节
概述 ：心功能不全（cardiac insufficiency） 是心脏泵血功能降低，导致在静息或一般 体力活动情况下，不能有效地将静脉回流 的血液充分排出以满足全身组织代谢需要 的一种病理生理状态及临床综合征。
治疗慢性心功能不全的药物
第一节 慢性心功能不全的
病理生理机制和临床常用药物作用的环节
第二节 增强心肌收缩力的药物
强心苷类（重点内容）
第三节 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及
血管紧张素Ⅱ受体阻断药
第四节 血管扩张药
第五节 β受体阻断药
第六节 利尿药
2020/5/21
1
教学要求（课时2学时）
[要求]掌握强心苷类药物的
临床常用的代表药物有：地高辛（狄
戈辛，Digoxin）、洋地黄毒苷（Digitoxin）、
毛花苷C（lanatoside，又名西地兰）、毒
毛花苷K（Strophanthin K，毒K ）。其
中地2020高/5/21辛最为常用。
11
一、来源与化学
来源：主要为植物，如紫花或毛花洋地 黄（故此类药物称为洋地黄类药物）， 康毗毒毛旋花、羊角拗、夹竹桃、铃 兰、冰凉花等。
2020/5/21
14
强心机制：心肌收缩过程由三方面的因素决
定，⑴收缩蛋白及调节蛋白；
⑵物质代谢与能量供应；
⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。
强心苷类药物在治疗量时能选择性的轻度
（约20%）抑制心肌细胞膜上的Na+，K+-
ATP酶（即强心苷受体），抑制Na+-K+交
换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增
4
第一节 慢性心功能不全的 病理生理机制和临床常用药物作用的环节
概述 ：心功能不全（cardiac insufficiency） 是心脏泵血功能降低，导致在静息或一般 体力活动情况下，不能有效地将静脉回流 的血液充分排出以满足全身组织代谢需要 的一种病理生理状态及临床综合征。
作用于心血管系统药物—抗慢性心功能不全药(药理学)
扩血管药： 硝普钠 哌唑嗪等。
利尿药 氢氯噻嗪、 呋塞米等
β受体阻断药 美托洛尔、 卡维地洛等
•血管收缩 •射血阻抗↑ •后负荷↑ •血管肥厚 •血管重构
心
心
输 出 量
心功能障碍 输
收缩功能障碍
出 量
减 舒张功能障碍 减
少
少
RAAS↑
•血管收缩 •射血阻抗↑ •后负荷↑ •血管肥厚 •血管重构
CA：儿茶酚胺 RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮
CA ↑
•心肌β1受体数目减少 •心肌收缩力降低 •顺应性下降 •心肌肥大 •心肌重构
目标要求:
1、掌握抗慢性心功能不全药的分类，并列举每一类药的 代表药。 2、熟悉慢性心功能不全的基本病理变化。 3、了解心脏血液循环与抗慢性心功能不全药之间的关系。
患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年， 加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他 在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部 水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻 嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治 疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3 次/夜），有重度水肿。
问题：患者出现上述症状的原因是什么？
心功能分级
NYHA心功能分级 • Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、
呼吸困难或心悸 • Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动
即引起乏力、呼吸困难或心悸 • Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常
活动即引起上述症状。 • Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。
RAAS ↑
•血管紧张素Ⅱ ↑ •醛固酮分泌↑ •水钠潴留 •血容量↑ •前负荷↑ •心室舒张末期充盈压↑ •静脉回流↓ •静脉淤血
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治疗慢性心功能不全药物分类和作用
教学内容
强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、 不良反应以及其中毒的防治。 β受体阻断剂和血管紧张素I转化酶抑制剂 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。 非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。
慢性心功能不全 CHF
CHF的概念
治疗CHF药物的分类
强心苷类 地高辛、毒毛旋花子甙K、西地兰
血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦
利尿药
呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯
其他
β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔 钙拮抗药：氨氯地平 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
4.对心肌电生理特性的影响
↓窦房结自律性
↓房室传导 ↓心房ERP
与增加迷走神经活性有关
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制）
CHF的病理生理学及治疗药物分类 CHF发病机理
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调
心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑
注意 强心甙负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心 率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗 效的必要条件。
3. 降低心衰患者的氧耗量
？ 决定心肌耗氧量的主要因素
心肌收缩力
室壁张力
心肌耗氧量
心率
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁 肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌 耗氧量提高。
交感神经张力
外周阻力
心输出量
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase
↓
Na+, K+ 交换↓
治疗量
中毒量
Cell内Na+短暂↑
C内Na+ 超负荷， 失K+
↓
↓
↓
促进Na+ - Ca2+ 交换
Ca2+超负荷 异位节律点
↓
↓
自律性↑
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极
Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓
选择性直接作用心肌
加强心肌收缩力
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
作用特点
选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性
加快心肌纤维缩短速度 心肌收缩时张力提高
增加心衰患者心输出量
心衰症状被纠正
心肌缩短速率的提高
收缩期
舒张期
缩
短
足量哇巴因
收期
舒张期
速
度
半量哇巴因
生理盐水
心动周期
意义：
使心动周期的收缩期缩
心脏肥大、变形
（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构
静脉淤血
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
正常胸片
慢性心衰——球形心
CHF治疗目标 传统目标
仅限于缓解症状，改善血流动力学变化
现代目标
缓解症状，改善血流动力学变化 防止并逆转心室肥厚 延长患者生存期，提高生活质量 降低患者死亡率和改善预后。
特点：主要表现在心功能不全而心率加快的病例 ，对 正常心率影响小。
机制：a.治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每 搏输出量，反射性增强迷走神经活性，导致窦房结 自律性降低，心率减慢； b. 增加心肌对迷走神经的 敏感性。
意义: a.心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长， 有利于静脉血回心；b.冠脉灌注时间延长心肌供血 增加 ；c.心肌获充分休息→心功能改善。
短，舒张期相对延长
负荷(g)
有利于心肌休息，降低氧耗 量
离体心肌的负重与缩短速度之间的关系 促进静脉回流
增加心输出量
心肌收缩时张力提高
提示：
在相同值的初长度下，强心 苷能促使心肌产生更大张力
张
足量哇巴因
力
半量哇巴因
生理盐水
初长度
离体心肌的长度－张力曲线
增加心衰患者的心输出量
心衰
强心苷
心肌收缩力 每博输出量
C内[ Ca2+] i ↑
心律失常
↓
CICR
正性肌力
CICR: Calcium induced calcium release
Ca2＋
Ca2＋ Na＋ K＋ Na＋
Ca2＋ Ca2＋ Na＋ 内Ca2＋释放
ATP
K＋ Na＋
Free Ca2+
心肌收缩
2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
强心苷类药物分类及药动学特点
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】
对心脏的作用
• 对心肌收缩力作用 • 对心率影响 • 对心肌耗氧量影响 • 心肌电生理特性影响 • 对ECG影响
对神经-内分泌作用
对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1. 正性肌力作用（Positive inotropic actions）
CHF药物治疗的演变
心心模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制 药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
第一节 强心苷类
来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)、毛花 苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 。
5年内病死率达30%- 50%
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱
常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加
心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收 缩力下降，心排血量降低 常见：
输液速度过快 房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病 二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等
起因：心脏泵的功能降低
定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不 能有效地将静脉回流的血液充分排出,心排出量 绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一 种病理状态，又称超负荷心肌病
常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭
多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性 心衰急性发作和慢性心力衰竭。
教学内容
强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、 不良反应以及其中毒的防治。 β受体阻断剂和血管紧张素I转化酶抑制剂 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。 非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。
慢性心功能不全 CHF
CHF的概念
治疗CHF药物的分类
强心苷类 地高辛、毒毛旋花子甙K、西地兰
血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦
利尿药
呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯
其他
β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔 钙拮抗药：氨氯地平 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
4.对心肌电生理特性的影响
↓窦房结自律性
↓房室传导 ↓心房ERP
与增加迷走神经活性有关
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制）
CHF的病理生理学及治疗药物分类 CHF发病机理
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调
心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑
注意 强心甙负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心 率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗 效的必要条件。
3. 降低心衰患者的氧耗量
？ 决定心肌耗氧量的主要因素
心肌收缩力
室壁张力
心肌耗氧量
心率
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁 肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌 耗氧量提高。
交感神经张力
外周阻力
心输出量
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase
↓
Na+, K+ 交换↓
治疗量
中毒量
Cell内Na+短暂↑
C内Na+ 超负荷， 失K+
↓
↓
↓
促进Na+ - Ca2+ 交换
Ca2+超负荷 异位节律点
↓
↓
自律性↑
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极
Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓
选择性直接作用心肌
加强心肌收缩力
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
作用特点
选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性
加快心肌纤维缩短速度 心肌收缩时张力提高
增加心衰患者心输出量
心衰症状被纠正
心肌缩短速率的提高
收缩期
舒张期
缩
短
足量哇巴因
收期
舒张期
速
度
半量哇巴因
生理盐水
心动周期
意义：
使心动周期的收缩期缩
心脏肥大、变形
（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构
静脉淤血
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
正常胸片
慢性心衰——球形心
CHF治疗目标 传统目标
仅限于缓解症状，改善血流动力学变化
现代目标
缓解症状，改善血流动力学变化 防止并逆转心室肥厚 延长患者生存期，提高生活质量 降低患者死亡率和改善预后。
特点：主要表现在心功能不全而心率加快的病例 ，对 正常心率影响小。
机制：a.治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每 搏输出量，反射性增强迷走神经活性，导致窦房结 自律性降低，心率减慢； b. 增加心肌对迷走神经的 敏感性。
意义: a.心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长， 有利于静脉血回心；b.冠脉灌注时间延长心肌供血 增加 ；c.心肌获充分休息→心功能改善。
短，舒张期相对延长
负荷(g)
有利于心肌休息，降低氧耗 量
离体心肌的负重与缩短速度之间的关系 促进静脉回流
增加心输出量
心肌收缩时张力提高
提示：
在相同值的初长度下，强心 苷能促使心肌产生更大张力
张
足量哇巴因
力
半量哇巴因
生理盐水
初长度
离体心肌的长度－张力曲线
增加心衰患者的心输出量
心衰
强心苷
心肌收缩力 每博输出量
C内[ Ca2+] i ↑
心律失常
↓
CICR
正性肌力
CICR: Calcium induced calcium release
Ca2＋
Ca2＋ Na＋ K＋ Na＋
Ca2＋ Ca2＋ Na＋ 内Ca2＋释放
ATP
K＋ Na＋
Free Ca2+
心肌收缩
2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
强心苷类药物分类及药动学特点
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】
对心脏的作用
• 对心肌收缩力作用 • 对心率影响 • 对心肌耗氧量影响 • 心肌电生理特性影响 • 对ECG影响
对神经-内分泌作用
对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1. 正性肌力作用（Positive inotropic actions）
CHF药物治疗的演变
心心模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制 药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
第一节 强心苷类
来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)、毛花 苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 。
5年内病死率达30%- 50%
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱
常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加
心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收 缩力下降，心排血量降低 常见：
输液速度过快 房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病 二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等
起因：心脏泵的功能降低
定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不 能有效地将静脉回流的血液充分排出,心排出量 绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一 种病理状态，又称超负荷心肌病
常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭
多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性 心衰急性发作和慢性心力衰竭。