【重医】检体诊断学【填空和病例分析】

检体诊断学填空题问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。

问诊注意内容：应礼节性交谈、主诉开始避免暗示性提问、避免重复性提问、避免使用医学术语、注意核实不确切的疑问。

主诉应用一两句话概括并同时注明自发生到就诊的时间。

问个人史中的居住地时应注意是否到过疫源地和地方病流行区。

现病史中主要症状的特点包括：部位、性质、持续时间和程度、缓解和加重因素。

家族史中应询问父母及兄弟姐妹的健康及疾病情况，特别应询问有无与患者相同的疾病、有无与遗传相同的疾病。

发热的病因：感染型和非感染型。

临床上发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。

常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

急性腹痛病因：腹壁器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、胸腔疾病所致的腹壁牵扯痛、全身性疾病所致腹痛。

胆囊炎胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作常有酗酒、暴饮暴食史。

水肿发生的主要因素：钠水潴留、毛细血管滤过压↑、毛细血管通透性↑、血浆胶体渗透压↓、淋巴回流受阻。

全身性水肿包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿。

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因肺淤血、肺泡弹性↓。

各型肠梗阻引起的呕吐属胃肠源性呕吐、急性肝炎引起的为反射性呕吐，脑血管疾病引起的为中枢性呕吐。

咯血的原因以支气管扩张最为常见，其次肺脓肿，再其次支气管肺癌脓胸。

上消化道出血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血蛋白，呕吐物可呈咖啡样棕褐色。

急性腹泻多为感染或食物中毒所致，慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱。

胆汁淤积性黄疸患者检查时可见血清结合胆红素增加，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

体格检查应按一定的顺序进行，通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、神经系统、肛门、脊柱等。

体格检查的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

正常成人可听到的叩诊音有清音、鼓音。

浊音、实音，肺气肿时可叩到过清音。

听诊器的钟型体件适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，膜型体件适用于听取高音调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。

嗅诊的方法为用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

深部滑行触诊法在检查肠管或索条状包块时，应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。

双手触诊法应将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动。

触诊腹部时，患者一般取仰卧位，双腿微屈，腹肌尽可能放松。

叩诊鼓音正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸和气腹等。

肠梗阻时，呕吐物可呈粪臭味，脓液如有恶臭，应考虑气性坏疽的可能。

大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不良引起；腥臭味多见于细菌性痢疾。

体温的正常范围是：口温36.3~37.2℃，肛温36.5~37.3℃，腋温36~37℃，24小时内波动幅度一般不超过1℃。

生命征是评价生命活动存在与否及其质量的标准，包括体温、呼吸、脉搏、血压。

口测法温度较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。

发育是否正常是以年龄、智力和体格成长状态之间的关系进行判断的。

临床上将成年人的体形分为三种，即无力型、超力型、正力型。

关于营养状态，一般分为良好、中等、不良三个等级。

营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。

体内中性脂肪增多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖，当体重减轻至低于常的10%时称为消瘦。

一些疾病可表现为特殊的面容，如甲状腺功能减退症患者可见粘液性水肿面容，风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄可见二尖瓣面容，破伤风患者可见苦笑面容，Cushing综合征患者可见满月面容，震颤性麻痹患者可见面具面容。

为了减轻疾病的痛苦，某些疾病的患者常被迫采取某种体位，如急性腹膜炎患者常取强迫仰卧位，脊柱疾病者常取强迫俯卧位，大量胸腔积液患者常取强迫侧卧位，心肺功能不全者常取强迫坐位，心绞痛患者常取强迫停立位，肾绞痛及胆结石症患者常取辗转体位，而角弓反张位常见于破伤风患者。

双侧髋关节脱位患者常呈蹒跚步态，而脊髓痨患者常呈共济失调步态。

皮肤弹性减弱见于长期消耗性疾病或重度脱水患者。

皮肤粘膜下出血，直径小于2mm时成为瘀点，直径为3~5mm者为紫癜，直径大于5mm以上哲为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

皮疹为常见皮肤损害，皮疹色红、不隆起、压之褪色者称作斑疹；皮疹发红且隆起者称作丘疹；皮肤隆起，且周围有红晕者称作斑丘疹；皮疹为鲜红色的圆形斑疹，压之褪色者称作玫瑰疹；皮疹呈片状苍白或红色隆起的局限性水肿者称作荨麻疹。

正常人表浅淋巴结较小，直径多在0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织不粘连。

发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

引起局部淋巴结肿大的原因有非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。

全身淋巴结肿大可见于白血病，淋巴瘤，急慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症。

正常成人收缩压为60~90mmHg，舒张压为90~140mmHg,脉压为30~40mmHg。

一侧气胸和胸腔积液可使气管向健侧移位，而肺不张和胸膜粘连可使气管向患侧移位气管随心脏搏动而向下移动，称Oliver征，见于主动脉弓动脉瘤。

颈静脉怒张提示静脉压，见于右心功衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。

肋脊角为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在的区域。

骨髓异常增生者常有胸骨压痛和扣击痛见于白血病的患者。

正常成人胸廓前后径较左右径短两者比例约为1：1.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等。

佝偻病所致胸廓改变有佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。

正常胸部的叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。

肺上界的正常宽度为5-6CM又称Kronig峡右侧较左侧稍窄肺尖结核时肺上界变窄肺气肿时肺上界变宽。

正常肺部可以听到三种呼吸音即肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。

干啰音一般分为哨笛音、鼾音两种。

按呼吸道腔径的大小不同，湿啰音分为粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。

引起病理性支气管呼吸音的因素有：肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。

肺部炎性大空洞与支气管相通洞壁周围有炎性侵润，具体症为：触诊呈语颤增强，叩诊呈鼓音，听诊可闻及管样呼吸音。

胸腔大量积液与气胸在体征上鉴别的检查方法主要是叩诊。

胸膜摩擦音常易在前下侧胸壁听到，在吸气末或呼气初时较明显，屏气消失。

左心室增大时心尖搏动向左下移位，右心室增大时向左移位，心尖区抬举性搏动是左室肥厚的体征，而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠体征。

临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，胸骨有缘第2肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，胸骨左缘第2肋间收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄，胸骨左缘3、4肋间收缩期震颤见于室间隔缺损，胸骨左缘2肋间连续性震颤见于动脉导管未闭，心尖区收缩期震颤见于重度二尖瓣关闭不全，舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。

周围血管征包括：①毛细血管搏动；②水冲脉；③枪击音；④Duroziez双重杂音。

意义：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢和严重贫血等。

关于心脏相对浊音界叩诊顺序：先左界后右界，由上而下，由外向内。

左心室增大时，心浊音界呈靴形，左右心室都大呈普大型，左房增大伴肺动脉段扩大呈梨形，大量心包积液呈三角烧瓶形。

心脏传统5个听诊区：二尖瓣、肺动脉、主动脉、主动脉第2听诊、三尖瓣区。

心脏听诊内容：心率、心律、心脏杂音、心音、额外心音、心包摩擦音。

关于心音正常情况下只能听到S1、S2，在青少年可听到S3，而S4一般听不到。

第二心音分裂的形式：生理性、通常、固定性、逆分裂，其中通常分裂最常见，S2反常分裂机制是主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。

奔马律是心肌损害的体征按其出现时间可分为舒张早期、舒张晚期、重叠奔马律。

开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接标志。

舒张期额外心音包括奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。

二尖瓣脱垂可出现收缩期喀喇音。

完全性房室传导阻滞时房室分离，心房心室同时收缩时可使S1↑又称为大炮音。

心脏杂音产生机制：血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、大血管肿瘤扩张、心腔异物或异常结构。

连续性杂音产生机制是异常通道的形成。

周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进。

腹部的范围上起横膈下至盆骨，前面及侧面为腹壁后面为脊柱及腰肌，在此范围内包含腹壁、腹膜腔、腹膜脏器等内容。

左季肋部的脏器包括脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

下腹部脏器：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。

右上腹局部膨隆常见肝肿大、胆囊肿大、结肠肝区肿瘤，下腹局部膨隆常见：子宫增大、膀胱胀大。

胃蠕动波自左向右称正蠕动波，自由向左称逆蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多位于脐部，结肠远端梗阻的蠕动波位于腹部周边，若发生肠麻痹则蠕动波消失。

常见腹部外疝包括脐疝、白线疝、伤口疝、股疝、腹股沟疝。

转移性右下腹压痛见于阑尾炎、左腰部压痛见于胰体和胰尾的炎症和肿瘤，下腹部压痛见于膀胱、子宫及附件的疾病。

弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiar综合征、白血病、血吸虫病及华支睾吸虫病等。

脾中度肿大除见疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸外，还可见肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。

急性胰腺炎时左上腹横行带状压痛伴肌紧张；慢性胰腺炎时左上腹横行索条状肿物；胰腺癌时左上腹坚硬块状结节感肿物。

腹部巨大包块以囊肿居多，多发生于卵巢、肾、肝、胰、子宫。

左上腹巨大包块有切迹可能为肿大的脾，右上腹边缘光滑的卵圆形肿物可能为胆囊积液，右下腹包块压痛明显常为阑尾脓肿、肠结核、Crohn病。

腹水量3000-4000ml以上时检查可有液波震颤，腹水量1000ml以上时检查可有移动性浊音，腹水量120ml以上时检查可有水坑征。

腹部闻及摩擦音除考虑腹膜炎外还可以于脾梗死，脾周围炎，胆囊炎，肝周围炎。

引起全腹膨隆的常见原因有腹腔积液，腹内积气，腹内巨大包块。

判断曲张的腹壁静脉的血流方向，由门静脉高压引起的以脐为中央向四周放射；由上腔静脉梗阻引起的由上而下，由下腔静脉梗阻引起的由下而上。

脐周或下腹壁发蓝是腹腔内大出血的征象亦称cullen征。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位和臀部外还可见于股外侧和肩背部。

浅部触诊用于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅压痛、包块、搏动、腹壁上的肿物。

阑尾的压痛点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处。