病历书写规范的意义及基本要求 (1)
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度1. 病历书写的重要性病历是医疗服务的重要组成部份，对于患者的诊断、治疗和研究具有重要意义。
规范的病历书写能够提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通和保护医务人员的合法权益。
2. 病历书写的基本要求2.1 完整性病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评价等内容，确保病历信息完整、准确、详细。
2.2 时效性病历应在患者就诊后及时记录，避免遗漏或者延迟。
对于急诊患者，病历应在患者稳定后即将书写。
2.3 规范性病历书写应遵循统一的规范格式，包括书写字体、行距、段落等。
书写内容应简洁明了，避免使用含糊、含糊不清的词语。
2.4 签名和盖章病历应由主治医师亲自书写，并在每一页病历上签名和盖章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历管理制度3.1 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严守职业道德，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
3.2 病历归档病历应按照规定的分类和编号进行归档，确保病历的整理和管理有序。
病历归档应遵循“先进先出”的原则，方便患者的查询和复查。
3.3 病历查阅医务人员在查阅病历时应遵守相关规定，确保病历信息的安全和完整性。
医务人员应对病历的查阅进行登记，并在查阅结束后及时归还。
3.4 病历审阅医疗机构应建立病历审阅制度，确保病历的质量和合规性。
主治医师应对下属医务人员的病历进行审阅，并提出必要的修改和补充意见。
4. 病历书写的常见问题及解决措施4.1 病历信息不许确或者遗漏医务人员应严格按照规范要求书写病历，避免信息的错误和遗漏。
在书写过程中，应认真核对患者的个人信息和医学数据，并进行必要的补充和修正。
4.2 病历内容不清晰或者不联贯病历应以简洁明了的语言表达，避免使用专业术语或者含糊词语。
医务人员应注意逻辑结构，确保病历内容的联贯性和条理性。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写规范的意义及基本要求 (1)
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
14
二、病历书写规范的意义
15
病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
16
病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
5
编写分工表
6
启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构进行医疗服务的重要文书，对于医疗质量的评价、医疗事故的鉴定以及医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定了病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历书写的目的与要求病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，其目的是全面、准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗决策提供依据。
病历书写应准确、完整、规范、清晰、易读。
2. 病历书写的基本要素病历应包括以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、预后评估等。
3. 病历书写的规范要求（1）书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用模糊、不明确的词语。
（2）书写应注意使用正确的语法和标点符号，确保句子通顺、表达清晰。
（3）书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、易读，不得使用红色水笔。
（4）书写应按照时间顺序进行，确保记录完整、准确。
4. 病历书写的错误与纠正在书写过程中，可能会出现错误或遗漏，医务人员应及时发现并纠正。
对于已经书写的错误，应使用横线划掉，并在旁边注明正确的内容，并在旁边签名和日期。
三、病历管理制度1. 病历管理的目的与意义病历管理是医疗机构对病历进行管理的一系列措施，旨在确保病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，减少医疗风险，保护患者的合法权益。
2. 病历管理的基本原则（1）完整性原则：病历应包含患者的全部信息，确保记录全面、准确。
（2）准确性原则：病历应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
（3）保密性原则：病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
（4）存档原则：病历应按规定的时间进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。
3. 病历管理的具体措施（1）病历的归档和保管：病历应按照规定的分类和编号进行归档，存放在专门的病历室，并采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。
（2）病历的查阅和借阅：病历的查阅和借阅应符合相关规定，必须经过授权和记录，确保病历的隐私和完整性。
病历书写规范基本要求1
4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、 表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员、进修医师写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。
8.病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录，一般时间记录年、月、日、时。急诊病历，危 重患者病程记录，抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需要记录至分钟。
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病历书写意义
每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教 授的 教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成一 种终身不该的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般 运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短 暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视 之”。所以临床医务人员要以高端负责的敬业精神、实事 求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。
第二节病历的类型和组成
病历的类型
按种类 门诊病历 急诊病历 门诊手册 急诊留观病历 住院病历
按时间 运行病历 出院病历
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病历的组成
（一）门（急）诊病历组成 1.病历首页 2.病历记录 3.化验单 4.医学影像检查资料
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病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医学界的重要组成部分，病历是临床医生获取患者基本信息的重要渠道。
病历记录是医学研究和实践的重要基础，同时也是医疗机构管理和质量评估的基本依据。
因此，病历记录的规范化和管理是医疗工作中不可缺少的一部分。
本文将从病历书写规范、病历管理制度等方面，探讨如何保障病历记录的质量和安全性。
一、病历书写规范病历记录是医学工作的重要组成部分，医生透过病历，可以了解患者的身体状况、发病过程、治疗方案、预后状况等重要信息。
因此，病历记录的质量直接影响到诊疗质量。
为了使病历记录更加规范、准确，以下是一些基本要求：1、书写规范易懂：书写内容应该准确、清晰、易懂。
病历内容应当互相独立，有分段、分行，而且必须真实、全面、详细、准确。
2、书写者必须真实、准确记录患者情况：病历内容应当真实、全面、详细、准确，记录患者病史、病情变化、医疗措施、诊断结果和治疗效果等。
3、病历必须在时间上规范记录：记录病历的时间必须精确，确保病历记录时效性。
每次看病都要完整地记录病历，包括病史、体格检查及医嘱等。
4、以患者为主，以疾病为辅：病历内容应该以患者的身体状况为主，将疾病作为辅助。
医生在书写病历记录时，应全面考虑患者的生理、心理、社会因素等因素，综合分析后作出临床诊断和治疗方案。
5、遵守保密规定：保护患者隐私是医生职业道德的重要基础。
医生在记录患者信息时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。
二、病历管理制度为了确保病历记录的质量和安全性，医疗机构应该建立完善的病历管理制度，保障病历记录的真实性和法律效力。
以下是几点建议：1、病历记录应当规范化：病历格式和内容应当按照规范的标准进行录入，保证病历的格式与内容的规范性，以便于检索和评估。
2、病历应当具有可读性和连续性：病历记录应该清晰易读、格式一致，方便大家阅读。
同时，病历记录应该连贯完整、有条不紊、有密度而不乏空隙。
3、建立病历审核机制：抽查医生的病历记录，对操作不当或病历内容不规范的医生提供培训。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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（3）原始性
客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和
治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征
病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在
错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来
的字迹。电子病历修改有痕迹保留
各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
3
引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
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编写分工表
6
启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程
二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
2
新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
到街道门牌号
记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系
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入院记录
主诉
促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗
一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”
工作态度
责任心 医学专业知识水平
临床实践经验
书面表达能力 文字修养
法律意识
以及对病历书写规章制度的理解程度
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三、病历书写规范的基本要求
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病历书写原则
客观 真实
准确
病 历
及时
完整
规范
法律法规 部门规章 行业标准 等要求书写 病历
2525
（1）书写者资历
医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管 部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医 师资格证书和医师执业证书
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签
26
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体
病历记录内容
病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等
病历资料严禁丢失和缺损
各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容 者划“ - ”，不得空缺
婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等
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入院记录 体格检查
按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮 肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊 柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
42
12
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节
第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
19
（ 3 ）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用 通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能
译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号
资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔
墨水，上级医师修改审签用红笔
确，字迹清楚
30
（6）规范性
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际 疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录 到时、分）和医务人员的签名
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
《医疗事故处理条例》
2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会
参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院
安徽医科大学第二附属医院
入院记录
辅助检查
只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称
和检查号。
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入院记录
诊断
初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写 于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记 录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→ 并发症→其他伴发疾病
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入院记录
月经史、生育史 记录格式如下
初潮年龄 行经期天数 月经周期天数 月经时间(或闭经年龄)
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 并记录计划生育措施
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入院记录
家族史 主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有 与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年 龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于 三代家庭成员
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
8
老版与新版之比较
2004年版
2015年版
9
从总体结构上
2004版（10章，86节，360千字）
2015版全书共13章，108节，560千字 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
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住院病历（俗ห้องสมุดไป่ตู้大病历）
住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为 住院病历内容，不归入住院病历
教学医院由教育处管理，供临床教学使用
34
入院记录
时限要求：入院记录在患者入 院后24小时内完成
一般项目：每格必填
年龄应填写实足年龄并注明出
生年月，婴幼儿写到月，新生 儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录
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第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗 机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限
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（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考