主动脉夹层讲课

实验室检查
• 4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大， 腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常 的单条回声变成两条分离回声带。二维超声主 动脉内可见分离的内膜片，呈摆动征，主动脉 夹层形成真假双腔征。多普勒超声主动脉腔内 有明显增高的收缩期血流，在夹层内探及明显 正负双向湍流信号。 • 5.CT及MRI 。 • 6.主动脉造影。
主 动 脉 夹 层
主动脉夹层概述
• 是指血液渗入主动脉 壁损伤其中层并在中 层与外层之间形成夹 层血肿,并可沿主动 脉壁延伸剥离导致心 血管严重损伤的一种 急症病率一般 男性多于女性
主动脉夹层病理
• 主动脉夹层早期中层囊性坏死处→局灶性破坏、 出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外 及两侧延伸→局灶性夹层血肿。 • 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起 主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内 形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。 主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各 大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次 破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉， 病情可转为相对缓解。
主动脉夹层临床表现
• （一）疼痛
• 突然发生，程度剧烈， 呈撕裂样或刀割样，有 濒死感。疼痛可由起始 部位移向其他部位，往 往根据夹层剥离的路径 走行。疼痛常伴有血管 迷走性表现，大汗、恐 惧、恶心、呕吐，同时 可有晕厥。
主动脉夹层临床表现
• （二）休克样表现 • 表现为面色苍白，四 肢皮肤湿冷、出汗、 脉搏快而细弱，呼吸 急促。但休克表现常 与血压变化不平行， 血压轻度下降，有的 甚至上升。
主动脉夹层预后
• 早期外科治疗或内科 治疗成功后长期随访， 晚期并发症多是复发、 返流和局限性囊性动 脉瘤形成。 • 未接受治疗的患者生 存率很低，90%以上 在1年内死亡。
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主动脉夹层诊断
• 1.疼痛性质为发作开始即为撕 裂样剧痛。 • 2.虽有休克表现，但血压无明 显下降。 • 3.突然出现主动脉关闭不全征 象，心衰进行性加重。 • 4.外周血管搏动不对称，四肢 血压有明显差异。 • 5.腹部可触及搏动性包块，伴 血管杂音或震颤。 • 6.有些急腹症、神经系统及血 管阻塞的表现。 • #本病确诊依赖影象学技术。
• 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类 急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难。 • 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或 因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神 经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对 侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。 • 5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或 肋脊角处疼痛，肾区可有包块。
实验室检查
• 1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及 管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急 性心梗时，心肌酶谱升高。 • 2.心电图：原无特征性改变。有时为非特异性 ST-T变化。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包 积血有相应的典型改变。 • 3.胸部X片改变：上纵隔影增宽，主动脉增宽 并延长，主动脉外形不规整。测量主动脉壁的 厚度超过10mm则可确定本病。如合并有破裂 出血至心包腔、左胸腔或纵隔，可出现相应的
主动脉夹层治疗（二）
• 3.外科治疗：适应1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和 Ⅱ型）；2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下 并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒 于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动 脉；Marfan综合症，内科保守治疗失败。 • 方式：a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉 修补手术。 • b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行 Bentall术。 • C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓
主动脉夹层病因
• • • • • • 高 主 先 动 炎 其 血 动 天 脉 症 他 压 脉 性 脉 中 心 粥 层 血 样 囊 管 硬 性 疾 化 变 病 性
主动脉夹层临床分型
• 根据发病后生存时间长短，可分为： • 1.急性型：主动脉夹层、内膜破裂或外膜 穿孔发生在24-48h内或数周内。 • 2.慢性型：生存在6周以上，可因主动脉 远端再破入内膜形成双通道主动脉，因 而症状缓解，或因夹层血肿凝固或纤维 化而自行愈合。
主动脉夹层分型（1）
• DeBakey分为三型： • Ⅰ型 夹层起始于升主动 脉，延伸超过主动脉弓 至降主动脉。最为常见。 • Ⅱ型 夹层起始于并局限 于升主动脉，多见于 Marfan综合征患者。 • Ⅲ型 夹层起始于降主动 脉延伸超过胸主动脉。
主动脉夹层分型（2）
• Daily分型 • A型 夹层累及升主动 脉，内膜破口常在升 主动脉附近，包括 DeBakey Ⅰ和Ⅱ型。 • B型 夹层仅限于降主 动脉，内膜破口常在 左锁骨下动脉开口以 下，即DeBakeyⅢ型。
主动脉夹层鉴别诊断
• 1.急性心肌梗死 • 2.急腹症 • 3.其他原因引起的主 动脉瓣关闭不全
主动脉夹层治疗（一）
• 治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致 命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的 后果。 • 1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、尿 量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压， 同时减低动脉dv/dt。（硝普钠、β受体阻滞剂和钙拮抗 剂等）。 • 2.内科治疗：适应1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；2） 稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。 目的在于控制血压和减低dv/dt。一般收缩压宜控制在 130-140mmHg以下，所选药物应兼有负性肌力作用和 降压作用（ β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI等）。
（三）其他系统表现
• 1.心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关 闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多 发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生 心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞 征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不 对称。 • 2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于 左侧。
其他系统表现