30例胸腰椎骨折球囊扩张椎体后凸成形术的护理
老年骨质疏松椎体压缩骨折行球囊扩张椎体后凸成形术的护理
老年骨质疏松椎体压缩骨折行球囊扩张椎体后凸成形术的护理骨质疏松椎体压缩骨折﹙osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF﹚是骨质疏松症的严重并发症之一。
骨质疏松症患者常出现顽固性的腰腿痛，一旦外伤后发生骨折，则疼痛更为剧烈，活动进一步受限，严重影响生活质量。
经皮球囊扩张椎体后凸成形术﹙pecutaneous ballooon kyphoplasty，PKP﹚是一种新兴脊柱微创手术。
其通过将骨水泥﹙聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA﹚注入病变椎体，恢复椎体高度，增加椎体强度，提高脊柱的稳定性，消除或减轻疼痛。
1.临床资料薛根宝，男76，岁，腰腿部疼痛一月余。
X线摄片示明显骨质疏松及椎体压缩性骨折，CT及MRI确认椎体压缩后壁无损伤，且无明显的椎体内占位性病变和脊髓及神经根损害症状。
2.手术方法在C臂X线机透视及心电监护下，患者俯卧位，行局部麻醉，常规消毒铺无菌巾。
将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘，经椎弓根行椎体穿刺，穿刺成功后连接注射装置，同时扩张两侧球囊，通过X线监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压。
取出球囊，将位于拉丝期的骨水泥注入椎体，在骨水泥将要溢出时停止。
每个椎体平均注入骨水泥5.ml。
手术时间40~70min，平均50。
0min。
术后15min或第2天行CT检查，观察骨水泥在椎体分布情况及有无渗漏。
3.结果治疗后疼痛于6h---36h内缓解。
术后可出现一过性疼痛加重，经对症治疗后可好转。
于术后3—7天康复出院。
随访1―18个月（平均10个月）。
4护理1．术前护理1.1心理护理；因患者和家属对手术的安全性缺乏了解，特别担心麻醉的安全性和术后疗效，又因经皮椎体成型术是一种新技术，更增加了患者和家属焦虑心里。
针对这一因素，我们向患者及家属耐心讲解手术的原理，手术方法，预期效果及成功的病例，使其对疾病有充分了解，同时向其介绍主治医生的资历，增加其信任感，稳定其情绪，保持最佳精神状态。
球囊扩张椎体成形术患者的护理
用 手杖 时保持 四肢 活 动 的 协 调性 ， 防 骨折 等意 外 预
发 生 。定 期 电 话 回 访 ， 时 随 访 。 及 ３ 体 会
发生 左下 肢放射 性 疼痛 ， 时报告 医生 ， Ｔ检 查 显 及 Ｃ 示病椎 椎 管 内有 少 量 骨水 泥 渗 漏 ， 予 相应 急 诊 处 给
［］ 杨 秀 丽 ． 高 健 康 教 育 质 量 的做 法 与体 会 ． 放 军 护 理 ３ 提 解
杂 志 ， ０ ３， ０ ６ ： ３８ ． ２ ０ ２ （ ）８ —４ （ 稿 日期 ： Ｏ １０ — １ 收 ２ １ － ６２ ）
Ｈ后 习惯 使用 手杖 ， 并教 会其使 用方 法 ， 患者 在使 使
术 （ ｅｃ ｔｎｏ ｓ ｙｐ ｏ ｌｓｙ Ｐ ｐ ｒｕａ ｔｎ ｋ — ｈ ｐａｔ ， ＫＰ） 在 影 像 学 技 是 术 指导 下 ， 经皮将 可膨 胀骨扩 张器 置入 病变椎 体 内 ，
２ １ ３ 肠 道准 备 ．．
由于该技 术是 在 Ｘ线 引导 下操 作 完成 ， 道 内 肠 积气 对椎 体显示 有 明显 干 扰 。 因此 ， 术前 ２天告 知
往 有造影剂过 敏 、 出血性 疾病 、 活动 性 感染 的患者 不
部烧 灼感 及腹 胀感 。对 骨水 泥 热 效应 所 致 的腹胀 ，
指导 患者 禁食 导致 肠 胀气 的食 物 ， 予适 当 的手 法 给
宜做 Ｐ Ｐ 重要脏器 功能差 的患者。骨 水泥 渗漏可 压迫 脊髓神
注 入特 殊材 料 ， 到恢 复椎体 高度 、 正脊柱 后 凸畸 达 纠 形、 稳定 脊 柱 的 目的 ， 一 种 新 的 微 创 脊 柱 外 科 手 是 术， 具有 缓解 疼痛 明显 、 创伤 小 、 卧床时 间短 、 并发 症 少 的优 点 ， 已被 临床所 接受口 。我科 ２ ０ ］ ０ ８年 ９月 一
球囊扩张椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折护理体会
球囊扩张椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折护理体会摘要】目的探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折的护理方法。
方法对23例椎体压缩性骨折患者行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术，术前给予体位护理、心理护理、完善各项常规检查，术后做好病情观察、药物治疗、饮食护理、并发症护理、功能锻炼、康复训练及出院指导。
结果本组均顺利完成手术，无骨水泥渗漏、神经损伤等并发症，术后疼痛均得到缓解。
结论经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的围手术期给予精心护理，可使患者顺利接受手术，减轻疼痛，早日康复，提高患者生活质量，效果满意。
【关键词】球囊扩张椎体后凸成形术围手术期护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）16-0267-02经皮椎体后凸成形术（PKP）是指用一种可膨胀性球囊经皮穿刺植入椎体充气扩张后再注入骨水泥，从而能够抬高终板、恢复椎体高度、纠正后凸畸形。
是一种新型脊柱微创手术，该技术1998年获得美国FDA 批准应用于临床[1]。
我科于2010年开展此项手术，现将我科2010年9月—2012年6月采取该方法治疗椎体压缩性骨折23例的护理体会报告如下1 资料与方法1.1 临床资料本组23 例，男8 例，女15例; 年龄55～86岁，平均70.5岁。
单一椎体压缩性骨折15例，多发骨折8例。
骨折部位: T8～T12，L1～ L3。
所有病人均表现为腰背部疼痛，活动受限，无神经受压症状及体征。
术前ＤＲ片、ＣＴ检查均为单纯压缩性骨折且无明显的手术禁忌证。
本组手术成功，无骨水泥渗漏、神经损伤等并发症发生。
1.2 方法术前使用留置针建立静脉通路，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，C臂透视定位，分别于患椎双侧椎弓根区予局部浸润麻醉后，用穿刺针通过患椎椎弓根进入椎体前1/3，球囊扩张器置入，推注碘帕醇扩张椎体，调和骨水泥，拆除球囊，用骨水泥注入针注入骨水泥，每椎体注入量约2-5ml,X线显示骨水泥填充满意，无外渗，等待5-10分钟骨水泥干固后拔出穿刺针。
经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的围手术期护理
经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的围手术期护理经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是近年来建立在经皮穿刺椎体成形术基础上发展起来脊柱微创外科新技术。
随着微创技术的不断发展,这类手术的护理也在不断发展与完善。
现就经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的护理,报告如下。
1 临床资料2008年8月—2011年4月我科共收治骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者23例，其中男性6例，女性17例，年龄48-82岁，平均68岁。
2 术前护理2.1 一般护理完善术前各项常规检查，明确各种合并症，术前密切监测患者血压、心率、呼吸、血糖等，配合医生对合并症进行积极治疗。
2.2 心理护理针对病人和家属的不同心理状况给予个性化的解释和疏导,通过图片及X线片向患者及家属讲解手术的基本过程,手术目的及注意事项,介绍该手术具有创伤小、安全、有效、经济等优点及可能发生的意外情况和防治方法,特别是有骨水泥外漏造成神经压迫的危险等。
同时介绍我科医师技术、设备力量的雄厚。
必要时请同类病人讲解术中感受和术后效果,帮助患者及家属全面地认识该技术,从而树立信心,消除顾虑。
2.3 体位训练经皮椎体成形术通常采用局部麻醉及俯卧体位，且要求患者在术中保持固定体位，术前的体位训练至关重要。
术前评估其俯卧位所能耐受的时间，特别是伴有心肺疾病的患者。
术前2-3天指导患者行俯卧位训练，每天2-3次，每次30min，循序渐进，逐渐延长俯卧位时间达1-2h，以增加强术中体位适应能力，训练2-3h后再进行手术治疗。
3 术后护理3.1 生命体征的观察严密观察生命体征的变化,每15～30min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次,平稳后改为每1～2h测1次, 3d后改为2次/d。
术后要严密观察患者的神志、面色、呼吸频率、节律及血压、脉搏的变化,同时备好急救物品以便抢救[1]。
3.2 体位护理患者术后平车送回病房。
应立即了解术中情况,疼痛缓解多发生在术后4～48h内[2],平卧位卧床2～4h,对于疼痛即刻缓解明显的患者,鼓励患者下床行走;疼痛即刻缓解不明显的患者,可适当延长卧床时间,同时安慰患者,强调个体差异,告知其绝大多数术后24～48h即可完全解除疼痛。
30例胸腰椎骨折球囊扩张椎体后凸成形术的护理
30例胸腰椎骨折球囊扩张椎体后凸成形术的护理摘要】目的探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的护理。
方法对30例外伤致胸腰椎压缩骨折的患者在C型臂X光机透视下经皮球囊扩张椎体后凸成形术，术前行心理护理，体位训练。
术后严密观察生命体征及有无并发症发生，指导康复锻炼。
结果 30例患者术后2～3天均可下床活动，腰背部疼痛明显减轻或消失，无并发症发生。
结论球囊扩张椎体后凸成形术是治疗由于骨质疏松症导致胸腰椎压缩骨折的有效方法。
具有手术时间短，创伤小，恢复快等特点。
【关键词】后凸成形术椎体压缩骨折护理骨质疏松性椎体压缩骨折是一种严重影响老年人活动能力和生活质量的疾病。
我科自2009年3月～2010年10月应用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折30例，取得满意效果。
现报告如下。
1 临床资料本组30例，男6例，女24例，年龄46-84岁，平均68岁；椎体骨折部位T11-L2，共32个骨折椎体，其中单椎体压缩骨折28例，两椎体骨折2例。
主要临床表现为腰背部疼痛，活动障碍，无脊髓损伤及神经根受压症状。
2 结果本组患者术后6h-2d疼痛缓解，术后2-3天均可下床活动，未发生并发症。
住院天数7-20天。
3 护理3.1术前护理3.1.1心理护理护士应向患者及家属耐心讲解手术过程及预后情况，手术医师及麻醉师水平并介绍成功病例，增强患者信心、安全感，以良好心态接受手术。
全面评估患者病情，协助医生做好术前检查，避免并发症的发生。
3.1.2肠道准备患者因卧床时间长，常伴有便秘，因此，在术前应保持肠道通畅，做好饮食指导，叮嘱患者进食富含粗纤维食物，多食新鲜水果蔬菜，术前1天禁食易产生气体的食物如牛奶、鸡蛋、豆制品等，减少肠道内气体对椎体显影的干扰。
3.1.3体位训练入院后卧床休息，腰围保护，床上大小便。
为适应术中卧位要求，术前2-3天开始俯卧行腰部过伸位训练，每天2-3次，每次0.5-1h，俯卧位时胸部垫一软枕，注意患者呼吸及有无不适。
经皮球囊扩张椎体后凸成形术的护理体会
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料 ，做好撕除的方 向标识 ，避免再损伤发生 ，使 用 ３Ｍ 自黏绷带 包 扎。医嘱停用抗凝 剂。患者人 院后 第 ５天 ：继续 予 ＮａＣ１溶 液 冲洗伤 口，无 菌纱 布轻 轻拭干水 分后使 用 泡沫敷 料。患者 人院后第 ９天 ：使用 ＮａＣＩ溶 液冲洗拭 干周 围皮 肤后 ，使 用保 护膜 ，待干后 粘贴水 胶 体片状敷 料。患 者人 院后 第 １４天 ：伤 口愈合 ，１００％粉红色上皮覆盖。 １． ２．２ 全身护理 ：① 皮 肤的保 护 ：跟责任 护 士和 护理 人员 充分沟通 ，用赛肤 润或 润肤露 营养滋 润皮 肤 ；护理操作 动作轻 柔 ；将病 床护 栏 、床头、床尾用柔软 的被单 包裹 ；使 用监护仪等 粘贴胶布的操作 ，预先使用保护膜保 护皮 肤。②有效减压 ，适 度活动 ：每 １小时 协助患者 翻身 １次 ，翻身体 位时最好选 择健 侧卧位翻身为主 ，在 每次 翻身时 注意保 护好患 侧关 节功 能的 位置 ，即肩外 展 ５０。，内旋 ５Ｏ。，屈 ５Ｏ ｏＩ引，翻 身后 予 翻 身枕 应 用 。③增进 营养 ：予血 浆 、营养药 物输 注 ；鼓 励患 者进 食高蛋 白、高维生素 、易消化的软食 ，多食富含 Ｖｉｔ Ｃ的新鲜 的蔬 菜和 水果 ，如西红柿 、橘子等。④用 药护理 ：按 时正确发 放 口服药 ， 指导患者正 确服用 ，告 知其药物 的作用 、不 良反应 、注意事项 等。⑤ 抬高上肢 ，促进肿胀消退 。⑥心理 护理 ：多 与患者及 家 属 沟通 ，了解心理 动态情 绪 ，增 强患者树 立战胜 疾病 的信心 ， 鼓励家属多 陪伴其左 右。
［收稿 日期 ：２０１４—０８—１４ 编校 ：朱林 ］
经 皮球 囊 扩 张 椎体 后 凸成 形 术 的护 理 体 会
胸腰椎骨折椎体成形术术后护理课件
随访内容包括了解患者的病情变化、治疗效果、 生活状况等。
效果评估
通过对患者的随访，评估治疗效果和生活质量， 及时调整治疗方案和护理计划。
THANK YOU
卧床休息时间安排及活动指导
卧床休息时间
离床活动
根据骨折部位和程度，合理安排卧床 休息时间，一般需卧床休息2-4周。
根据患者恢复情况，逐步指导患者进 行离床活动，如站立、行走等，但需 注意保护腰部，避免过度用力。
活动指导
在卧床期间，指导患者进行床上活动 ，如翻身、抬腿等，以预防肌肉萎缩 和静脉血栓形成。
胸腰椎骨折椎体成形术术后护理 课件
汇报人：小无名 4
目录
• 胸腰椎骨折椎体成形术概述 • 术后一般护理措施 • 特殊护理要点及注意事项 • 功能锻炼与康复训练计划制定 • 家庭护理指导与随访计划安排
01
胸腰椎骨折椎体成形术概述
手术适应症与禁忌症
适应症
胸腰椎骨折合并神经损伤、不稳 定骨折、骨质疏松性骨折等。
康复训练计划制定和实施效果评估
康复训练计划制定
根据患者病情和医生建议 ，制定个性化的康复训练 计划。
康复训练实施
按照计划进行康复训练， 包括肌肉力量训练、关节 活动度训练、平衡训练等 。
康复训练效果评估
定期对患者进行评估，了 解康复训练的效果，及时 调整训练计划。
05
家庭护理指导与随访计划安排
家庭环境调整建议和注意事项
药物应用
根据患者疼痛程度和医生建议，合理使用止痛药物，并注意观察药物疗效和不 良反应。
饮食调整与营养支持
饮食调整
术后患者需保持清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，以免加重疼痛和 不适。
经皮球囊扩张椎体成型术患者的护理
质疏松的保健 知识 及用药常识 ， 鼓励其在病情 许可时 ， 参加一
些户外活动 ， 如打 太极 拳 、 健身 操等 ， 受 阳光 照 射 ， 嘱忌 接 并 烟 、 ， 免做弯腰 提重物等增 加脊柱 负荷 的活 动 ， 酒 避 并注意按
时复 诊 。
帮助患者 放松情绪 ， 转移 注意力 ， 必要时按 照医嘱适当给予 口
肢感觉活动 、 力情况 。 肌
２０ ０ ８年 ６月 一 ０９年 １ ２０ ０月采用此 项技术治疗 椎体压缩性 骨
折 １ ０例 ， 得 了较 满 意 的 效 果 ， 将 护理 体 会 报 告 如 下 。 取 现
１ 临 床 资 料
２ ２２ 并发症 的观察 和护理 ： 发热 为最 常见 的并发症 ： ．． ① 由
于 骨水 泥聚 合 产 热 引 起 的 炎性 反应 ， 般 不 超 过 ３ ． ℃ ， 出 一 ８５ 如
本组病例 １ ， ２例 ， ８例 ， Ｏ例 男 女 年龄 ６ ～７ ， １ ２岁 平均 ６ ５ 岁， 患者 大多 因不慎跌倒 致腰 背部 疼痛 ， 不能 活动来院就诊 ， 其 中 Ｔ 椎体骨折 ６例 ， 椎体 骨折 ２例 ， 体骨 折 ２例。 Ｌ Ｌ椎
观察 ， 发现异常及 时报告处理 。③肺栓塞 ： 骨水 泥渗漏进入椎
椎 体成形 术 ， 手术过程顺利 ， 术后 当 １ ２例患者疼痛消失 ， ３ ８例 疼痛缓解 ， ６例术后第 ２天下地行走 ， ２例术后 次 日离床活 动 ， ２例术后 ３ｄ下地恬动 ， 术后平均住院 ５ｄ 无任 何不适症状及 ， 并发症发生 ， 均顺利 出院。
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４１ ・ ５８
２ １ 年 ９月第 ３ ００ １卷 第 ２ ６
经 皮 球 囊 扩 张椎 体 成 型 术 患者 的护 理
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30例胸腰椎骨折球囊扩张椎体后凸成形术的护理
发表时间：2011-06-14T09:39:36.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：丁月蓉[导读] 骨质疏松性椎体压缩骨折是一种严重影响老年人活动能力和生活质量的疾病。
丁月蓉（辽宁省大连中心医院骨二科辽宁大连 116011）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0259-02
【摘要】目的探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的护理。
方法对30例外伤致胸腰椎压缩骨折的患者在C型臂X光机透视下经皮球囊扩张椎体后凸成形术，术前行心理护理，体位训练。
术后严密观察生命体征及有无并发症发生，指导康复锻炼。
结果 30例患者术后2～3天均可下床活动，腰背部疼痛明显减轻或消失，无并发症发生。
结论球囊扩张椎体后凸成形术是治疗由于骨质疏松症导致胸腰椎压缩骨折的有效方法。
具有手术时间短，创伤小，恢复快等特点。
【关键词】后凸成形术椎体压缩骨折护理
骨质疏松性椎体压缩骨折是一种严重影响老年人活动能力和生活质量的疾病。
我科自2009年3月～2010年10月应用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折30例，取得满意效果。
现报告如下。
1 临床资料
本组30例，男6例，女24例，年龄46-84岁，平均68岁；椎体骨折部位T11-L2，共32个骨折椎体，其中单椎体压缩骨折28例，两椎体骨折2例。
主要临床表现为腰背部疼痛，活动障碍，无脊髓损伤及神经根受压症状。
2 结果
本组患者术后6h-2d疼痛缓解，术后2-3天均可下床活动，未发生并发症。
住院天数7-20天。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理护士应向患者及家属耐心讲解手术过程及预后情况，手术医师及麻醉师水平并介绍成功病例，增强患者信心、安全感，以良好心态接受手术。
全面评估患者病情，协助医生做好术前检查，避免并发症的发生。
3.1.2肠道准备患者因卧床时间长，常伴有便秘，因此，在术前应保持肠道通畅，做好饮食指导，叮嘱患者进食富含粗纤维食物，多食新鲜水果蔬菜，术前1天禁食易产生气体的食物如牛奶、鸡蛋、豆制品等，减少肠道内气体对椎体显影的干扰。
3.1.3体位训练入院后卧床休息，腰围保护，床上大小便。
为适应术中卧位要求，术前2-3天开始俯卧行腰部过伸位训练，每天2-3次，每次0.5-1h，俯卧位时胸部垫一软枕，注意患者呼吸及有无不适。
可在两餐之间及睡前进行，增加术中适应性，保证手术顺利进行。
3.2术后护理
3.2.1卧位术后平卧2-4h，以利于骨水泥进一步聚合反应完全硬化，达到最大强度，减少穿刺部位渗血。
而后根据病人舒适度取平侧交替卧位，24h后可下床活动。
3.2.2生命体征的观察由于患者多为老年人，应密切观察生命体征变化，心电监护6h，监测心率、心律、血压、血氧饱和度以及体温。
3.2.3并发症的观察
3.2.3.1骨水泥渗漏骨水泥渗漏到脊柱旁或椎体内，可导致脊髓神经根受压，根据术后症状出现时间将神经损伤分为急性（＜24h）与迟发性（＞24h），因此术后应观察双下肢运动、感觉，大小便及胸腰部疼痛，若突然发生剧烈腰背疼痛，双下肢麻木，活动障碍，应立即报告医生及时处理。
3.2.3.2肺栓塞是一种严重并发症。
在向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体、骨髓或脂肪颗粒有可能在压力作用下进入肺循环，导致呼吸及循环衰竭。
一旦引起症状病情凶猛，因而重在预防[1]。
严密观察生命体征变化，如突发胸痛、胸闷、呼吸急促、紫绀、烦躁不安等症状，嘱患者绝对卧床休息，避免搬动，给予吸氧和心电监护，备好抢救物品、药品，协助医生进行抢救。
3.2.3.3发热为最常见并发症，是由于骨水泥的聚合产热所引起的炎性反应，应鼓励病人多饮水，加强口腔护理，保持床铺整洁干燥，高热时给予物理降温及药物降温。
注意观察伤口敷料有无渗出，保持局部清洁干燥，定时换药，遵医嘱应用抗生素。
3.2.3.4疼痛是椎体对骨水泥的一种炎性反应，应倾听病人主诉，协助患者取舒适体位，行心理疏导，减轻患者紧张情绪，应用非类固醇抗炎药物2-3天后可缓解。
3.3功能锻炼指导家属轴式翻身，按摩受压部位皮肤，预防压疮。
术后24h根据病人情况，指导患者进行直腿抬高练习及抗阻力伸膝，以锻炼股四头肌，在护士协助下进行翻身、坐立、床边站立[2]，在护士搀扶下行走，防止跌倒。
术后第3天指导患者做腰背肌锻炼，以增强腰背肌肌力，可采用仰卧位的五点支撑法，三点支撑法，四点支撑法及俯卧位的飞燕子式等方法。
3.4健康教育应指导患者饮食中保持足量的钙、蛋白质和维生素摄入。
尤其老年人应预防骨质疏松，防止跌到，注意休息，纠正不良姿势，适当运动。
戴腰围下床，减少脊柱负重，预防相邻椎体再骨折。
4 小结
经皮球囊扩张椎体后凸成形术是治疗骨质疏松性骨折有效安全的微创手术，手术时间短，创伤小，缩短了卧床时间，明显提高和改善了生活质量，因此手术前后有效的护理措施是保证手术成功的重要环节。
参考文献
[1]郑召民.警惕和预防经皮椎体强化术的严重并发症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（5）：328-329.
[2]肖书萍，徐玉兰.介入治疗与护理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：156-157.。