降低留置针非计划性拔管发生率
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问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期拔管率
对策效果确认：1.通过优化留置针操作流程，并组织学习，发放统一的优化管理手册；留置针非预期拔管率从原来的36.23%下降到28.77%
目标设定
圈能力
目标现状
留置针使用患者非预期拔管率45.45%
圈员能力表
圈员
AAA
BBB
CCC
DDD
EEE
FFF
GGG
HHH
JJJ
KKK
总分
分值
5
5
5
5
5
3
3
3
1
1
36
平均分
36/10＝3.6
评分标准
能自行解决
需要一个单位配合
需要多数单位配合
参考分值
AAA
头脑风暴、小组讨论
办公室
检讨与改进
AAA
小组讨论
办公室
计划
实施
制表人：AAA 时间：2021.04.15
/04
现况把握
现况把握
改善前流程图
本次品管圈活动重点改善
医嘱使用留置针
核对信息
评估血管，选择留置针型号
使用留置针
消毒穿刺
穿刺成功、固定
记录责任人、日期
观察
非计划拔管
输液结束
不通畅，如外渗脱管
通畅
制图人：AAA 时间：2021.04.30
现况把握
改善前查检
现况把握
改善前查检表
降低留置针非预期拔管率查检表
原因
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
外渗
堵管
自行拔除
降低老年病人静脉留置针非计划拔管率品管圈护理课件
在护理领域，品管圈可以应用于护理质量管理、护理安全、护理教育等方面，提高 护理服务质量和病人满意度。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析随着人口老龄化的加剧，老年患者在住院期间需要接受静脉留置针的情况越来越普遍。
静脉留置针的非计划拔管率高，可能导致感染、出血等并发症，给患者带来更多的痛苦和风险。
为了降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率，品管圈活动被提出并实施。
该活动涉及多方面的措施，包括培训医护人员、规范操作流程、加强监测和反馈等。
本文旨在对品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果进行分析。
一、品管圈活动的实施品管圈活动是一种以质量管理为核心，通过团队合作，不断循环改进的管理工具。
在该活动中，首先建立了由医生、护士、院感科、质控科等相关人员组成的团队，并确定了目标：降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率。
然后通过培训、沟通、监测等手段，不断改进实施各项措施，最终达到提高患者安全质量的目的。
在培训方面，医院针对相关医护人员进行了静脉留置针操作规范化的培训，包括正确操作流程、注意事项、并发症处理等内容。
针对老年患者的特点和需求进行了专门的培训，增强了医护人员对老年患者的关爱和照顾意识。
在规范操作流程方面，医院制定了详细的静脉留置针操作规范，包括留置时间、固定方式、留置部位等要求，以确保操作的统一和规范。
在加强监测和反馈方面，医院建立了相关的监测系统，对静脉留置针的使用情况、并发症发生情况等进行了监测和统计，为活动效果的评估提供了数据支持。
医院也建立了患者投诉和意见反馈渠道，及时了解患者和家属的需求和意见，促进改进。
二、品管圈活动的效果分析经过一段时间的实施，品管圈活动在降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率方面取得了显著效果。
具体表现在以下几个方面：1. 非计划拔管率下降经过品管圈活动的实施，医院老年住院患者静脉留置针非计划拔管率明显下降。
这是品管圈活动最直观的效果之一。
通过与之前的数据进行比对，可以清楚地看到非计划拔管率的显著降低，为老年患者的安全和健康提供了有力保障。
降低静脉留置针非计划拔管率
降低静脉留置针非计 划拔管率
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
目标值应具有可实现性、可衡量性和 挑战性，能够激发团队成员的积极性 和创造力。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
护理品管圈在降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率中的应用
护理品管圈在降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率中的应用万云外周静脉留置针又称套管针，利用生物性塑料的柔软性保护血管，可以长期留置在外周血管内，解除了患儿反复多次穿刺的痛苦，保护外周静脉。
随着外周静脉留置针在小儿急诊输液的广泛应用，外周静脉留置已得到患儿家长及医护人员的普遍认可。
然而在使用过程中因导管脱出、堵塞、液体渗漏、静脉炎等非正常情况导致72小时内外周静脉留置针拔除事件时有发生，即非计划拔管。
因此选取合理的护理干预方法，降低小儿急诊外周静脉留置针非计划拔管发生率具有重要意义。
品管圈也称为质量管理小组，近年来已广泛应用于临床护理领域。
为观察及评价护理品管圈对于降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率的效果，在我院开展了护理品管圈活动，有效地降低了小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管的发生率。
现报道如下。
选取于院急诊科就诊，按医嘱需使用外周静脉留置针进行输液的患儿（1月—14岁）472例为研究对象。
其中将2022年9月—12月未开展护理品管圈活动期间的118例患儿设为对照组，将2022年1月—10月开展品管圈活动期间的354例患儿设为干预组。
1.2方法1.2.1成立QCC小组此次护理品管圈于2022年8月成立，推选输液室组长为圈长，领导圈员积极参与，整合统一全体圈员的意见与做法;推选护士长为辅导员，对圈活动计划给予指导及建议并协助解决困难;其他护士为圈员，各司其职。
1.2.2确定主题确定“降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率”为本次品管圈活动的主题。
1.2.3拟定活动计划预估活动所需时间，确定本次活动时间为2022年1月—10月，共10个月;确定活动日期及具体工作分配，并拟定活动计划书，取得上级核准，绘制甘特图。
1.2.4现状把握收集调查我科于2022年9月—12月进行外周静脉留置针输液的患儿（1月—14岁）数据，每日对新置和拔除外周静脉留置针数、留置天数、拔管原因等进行记录。
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认知性功能障碍
水肿
留置针
肝素帽松动导致出血 总量多
刺激性强
家属配合程度低
药物
浓度大 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 固定方法 夹子夹闭部位不统一 穿刺技术 高低差异
依从性差
留置针非计 划性拔管
温度过高导致出汗
操作方法
温度
温度过低引起血管收缩
保护穿刺侧肢体力度不够
湿度
潮湿污染
日常护理方法
未观察局部 标识不清 皮肤情况
关键词三
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词四
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
1
第三部分
Part 01
组圈
活动计划
13
活动计划
月份周数 步骤 计划 组圈 实际 计划 主题 选定 实际 拟订 计划 现状 把握 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际
What
1
2
5月
3
4
1
2
6月
3
4
1
2
7月
When
4 1 2
8月
3
3
4
1
2
9月
3
4
1
10月 2 3
4
1
11月 2 3
任务分布 4
1 2 3
4
5
6 7 8 9
目标 设定
要因 分析 对策 拟订 对策 实施 效果 评价
10
11 12
标准 化 检讨 与改 进
成果 发布
计划用虚线
实施用实线
1
第四部分
Part 01
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
7
圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成办图网， 代表品质护理 【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】
代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01
组圈
主题选定
9
主题选定
评价项目 问题点
重要性
院方政策
可行性
圈能力
总分
优先顺序
提案人
提高良肢位的摆放率
组圈
现状把握
15
现状把握
（一）、通过对我科84例留置针进行 计划性拔管, 非计划性拔 统计，其中有23例为计划性拔管，余 下61例为非计划性拔管。
23
管, 61
16
现状把握
非计划性拔管改善前 检查表
项目
堵塞
外渗 皮肤发红 操作技术
两月总数
24
16 7 6
平均每月次数
12
8 3.5 3
百分百
39.3%
26.2% 11.5%5.5% 77% 86.8%
病房环境
其他 合计
4
4 61
2
2 30.5
6.6%
6.6% 100%
93.4%
100% 100%
17
现状把握
60 55 50 45 40 65.50% 77.00%
86.80%
93.40%
100.00%
100.00% 90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
次数
35
30 25 20 15 10 5 0 24 39.30% 16 7 6 4 4
50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
1
第五部分
Part 01
组圈
目标设定
19
目标设定
（一）、目标值 = 现况值 - 改善值 （现况值×累计百分比×圈员能力）
5
办图网圈简介
可以加些 关键词 可以加些 关键词
可以加些 关键词
照片 排列
可以加些 关键词
照片 排列
6
办图网圈简介
辅导员：姓名
圈长：李办图网
副圈长：XXX
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
=30.5-（30.5 ×77% ×60% ）
=16.41
（二）、目标设定柱状图
30.5
降幅为46.19%
16.41
改善前
改善后
1
第六部分
Part 01
组圈
要因分析
21
要因分析
人
认识程度不够 全身情况差
物
规格大小不匹配
敷贴
质量差 针头型号不匹配
血管条件差
医务人员
健康宣传力度不够
深静脉血栓
病人 患者烦躁约束不当
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室 汇报人：您的姓名
目录
CONTENT
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1办图网简介
第一部分
Part 01
组圈
4
办图网圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率 成员基本数据 职务 辅导员 圈 长 副圈长 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 圈 员 姓名 姓名 姓名 姓名 年龄 47 26 28 25 25 24 25 26 21 26 职称/学历 护师/本科 护士/专科 护师/专科 护士/专科 护师/本科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年 分工 检讨与改进 活动计划拟定 标准化 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表 圈名：甜甜圈
10
选题理由
为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和 经济负担
理由1
理由2
提高来人患者的满意度
理由3
提高医院的护理质量
11
关键词解释
关键词一
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词二
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
备注：图中绿色字体为圈员依
环
法
工作经验选出的原因
22
要因分析
圈员 大原因 中原因 小原因 血管条件差 水肿 深静脉血栓 患者烦躁约束不当 认知障碍 家属配合程度低 健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多 肝素帽松动导致出血 针头型号不匹配 规格大小不匹配 质量差 温度过高 温度过低 被衣物拖带出血管外 潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异 夹子夹闭部位不统一 未及时观察局部皮肤情况 标识不清 保护穿刺侧肢体力度不够 A 5 1 3 5 1 3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 3 3 1 1 1 3 5 1 3 1 1 1 B 5 1 3 5 1 1 1 1 5 3 3 3 1 3 1 1 3 1 1 3 5 5 1 3 3 1 3 C 3 1 3 3 1 3 1 1 5 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 3 5 3 5 1 1 1 D 5 3 3 3 1 1 1 5 5 3 3 5 1 3 3 1 5 3 1 3 5 5 3 3 3 3 5 E 3 3 3 5 3 1 3 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 3 1 3 5 3 5 3 3 3 3 F 5 3 3 5 1 1 3 3 5 5 3 3 1 5 1 1 3 1 1 1 5 5 3 3 3 1 3 G 1 1 3 3 3 3 1 3 1 5 1 1 3 3 1 5 5 1 3 5 5 5 5 3 3 1 1 H 5 5 1 3 3 3 3 3 5 3 3 5 1 3 3 1 3 1 3 5 5 5 3 5 3 1 3 总 分 32 18 22 34 14 16 14 18 30 24 24 20 10 26 12 14 26 12 12 24 36 40 24 28 20 12 20 排 名 4 选 定 ★
24 40 30 38 36
20 38 34 36 32
22 36 30 34 26
20 28 32 26 28
86 142 126 134 122
5 1 3 2 4
降低留置针非计划拔 管的发生率
提升患者对健康教育 的满意度 降低卧床患者压疮发 生率 降低患者意外跌倒发 生率
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为 本次活动主题。
水肿
留置针
肝素帽松动导致出血 总量多
刺激性强
家属配合程度低
药物
浓度大 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 固定方法 夹子夹闭部位不统一 穿刺技术 高低差异
依从性差
留置针非计 划性拔管
温度过高导致出汗
操作方法
温度
温度过低引起血管收缩
保护穿刺侧肢体力度不够
湿度
潮湿污染
日常护理方法
未观察局部 标识不清 皮肤情况
关键词三
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词四
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
1
第三部分
Part 01
组圈
活动计划
13
活动计划
月份周数 步骤 计划 组圈 实际 计划 主题 选定 实际 拟订 计划 现状 把握 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际
What
1
2
5月
3
4
1
2
6月
3
4
1
2
7月
When
4 1 2
8月
3
3
4
1
2
9月
3
4
1
10月 2 3
4
1
11月 2 3
任务分布 4
1 2 3
4
5
6 7 8 9
目标 设定
要因 分析 对策 拟订 对策 实施 效果 评价
10
11 12
标准 化 检讨 与改 进
成果 发布
计划用虚线
实施用实线
1
第四部分
Part 01
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
7
圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成办图网， 代表品质护理 【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】
代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01
组圈
主题选定
9
主题选定
评价项目 问题点
重要性
院方政策
可行性
圈能力
总分
优先顺序
提案人
提高良肢位的摆放率
组圈
现状把握
15
现状把握
（一）、通过对我科84例留置针进行 计划性拔管, 非计划性拔 统计，其中有23例为计划性拔管，余 下61例为非计划性拔管。
23
管, 61
16
现状把握
非计划性拔管改善前 检查表
项目
堵塞
外渗 皮肤发红 操作技术
两月总数
24
16 7 6
平均每月次数
12
8 3.5 3
百分百
39.3%
26.2% 11.5%5.5% 77% 86.8%
病房环境
其他 合计
4
4 61
2
2 30.5
6.6%
6.6% 100%
93.4%
100% 100%
17
现状把握
60 55 50 45 40 65.50% 77.00%
86.80%
93.40%
100.00%
100.00% 90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
次数
35
30 25 20 15 10 5 0 24 39.30% 16 7 6 4 4
50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
1
第五部分
Part 01
组圈
目标设定
19
目标设定
（一）、目标值 = 现况值 - 改善值 （现况值×累计百分比×圈员能力）
5
办图网圈简介
可以加些 关键词 可以加些 关键词
可以加些 关键词
照片 排列
可以加些 关键词
照片 排列
6
办图网圈简介
辅导员：姓名
圈长：李办图网
副圈长：XXX
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
=30.5-（30.5 ×77% ×60% ）
=16.41
（二）、目标设定柱状图
30.5
降幅为46.19%
16.41
改善前
改善后
1
第六部分
Part 01
组圈
要因分析
21
要因分析
人
认识程度不够 全身情况差
物
规格大小不匹配
敷贴
质量差 针头型号不匹配
血管条件差
医务人员
健康宣传力度不够
深静脉血栓
病人 患者烦躁约束不当
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室 汇报人：您的姓名
目录
CONTENT
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1办图网简介
第一部分
Part 01
组圈
4
办图网圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率 成员基本数据 职务 辅导员 圈 长 副圈长 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 圈 员 姓名 姓名 姓名 姓名 年龄 47 26 28 25 25 24 25 26 21 26 职称/学历 护师/本科 护士/专科 护师/专科 护士/专科 护师/本科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年 分工 检讨与改进 活动计划拟定 标准化 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表 圈名：甜甜圈
10
选题理由
为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和 经济负担
理由1
理由2
提高来人患者的满意度
理由3
提高医院的护理质量
11
关键词解释
关键词一
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词二
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
备注：图中绿色字体为圈员依
环
法
工作经验选出的原因
22
要因分析
圈员 大原因 中原因 小原因 血管条件差 水肿 深静脉血栓 患者烦躁约束不当 认知障碍 家属配合程度低 健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多 肝素帽松动导致出血 针头型号不匹配 规格大小不匹配 质量差 温度过高 温度过低 被衣物拖带出血管外 潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异 夹子夹闭部位不统一 未及时观察局部皮肤情况 标识不清 保护穿刺侧肢体力度不够 A 5 1 3 5 1 3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 3 3 1 1 1 3 5 1 3 1 1 1 B 5 1 3 5 1 1 1 1 5 3 3 3 1 3 1 1 3 1 1 3 5 5 1 3 3 1 3 C 3 1 3 3 1 3 1 1 5 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 3 5 3 5 1 1 1 D 5 3 3 3 1 1 1 5 5 3 3 5 1 3 3 1 5 3 1 3 5 5 3 3 3 3 5 E 3 3 3 5 3 1 3 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 3 1 3 5 3 5 3 3 3 3 F 5 3 3 5 1 1 3 3 5 5 3 3 1 5 1 1 3 1 1 1 5 5 3 3 3 1 3 G 1 1 3 3 3 3 1 3 1 5 1 1 3 3 1 5 5 1 3 5 5 5 5 3 3 1 1 H 5 5 1 3 3 3 3 3 5 3 3 5 1 3 3 1 3 1 3 5 5 5 3 5 3 1 3 总 分 32 18 22 34 14 16 14 18 30 24 24 20 10 26 12 14 26 12 12 24 36 40 24 28 20 12 20 排 名 4 选 定 ★
24 40 30 38 36
20 38 34 36 32
22 36 30 34 26
20 28 32 26 28
86 142 126 134 122
5 1 3 2 4
降低留置针非计划拔 管的发生率
提升患者对健康教育 的满意度 降低卧床患者压疮发 生率 降低患者意外跌倒发 生率
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为 本次活动主题。