从经方配伍谈方剂学的教与学
《方剂学》教学中突出方证相对的关系以提高学生临证用方能力的实践研究
《 方剂学》 学 中突 出方证相对 的关 系以提 高学生临证 教 用 方 能 力 的 实践 研 究
邓 棋 卫
（ 江西 中医药高等专科学校 ， 江西
抚州 ，４ ０方 剂为主要研究对象 ， 经方溯本求源 ， 对 讨论 张仲景制订经方所针对 的证 ， 原当时 的情 景 ， 还 让学生 生
如讲授半夏泻心汤时 ， 我们可以通过《 伤寒论 》 的描述 ， “ 伤寒五六 日， 呕而发热 ， 柴胡证具 ， 以他药 下之 。柴胡证 而 仍在者 ， 复与柴胡汤 。此虽 已下之 ， 不为逆， 必蒸蒸 而振 ， 却 发热 汗出而解 。若心下满 而粳痛者 ， 此为结胸也 ， 大陷胸汤 主之。但满而不痛者 ， 此为痞 ， 柴胡不 中与之 ， 宜半夏泻心 汤。” 通过还原经方的方法 ， 理解张仲景原是 以半夏泻心汤 治 疗 少 阳病 误 下 所致 寒 热 互 结 心 下 之痞 证 。 接着复习小柴胡 汤，伤寒论》 《 中规定少阳证有 “ 寒热往 来， 胸胁 苦满 ， 心烦喜 呕 ， 默不 欲饮食 ， 默 口苦 ， 咽干 ， 目眩 ， 脉弦” 诸证 ， 又规定 “ 但见一证便是 ， 不必悉具” 其中最有代 ， 表意义的是呕吐和发热 ， 张仲景说“ 故 柴胡证具”柴胡证应 ， 该予柴胡汤 ， 其他 医生 以下法 ，那时古人常用寒下 ）下后 （ ， 柴胡证仍在 ， 误治没有产生不 良后果 ， 按照辨证论治 的思想 仍然用柴胡汤 ， “ 出而解 ”然后介绍了两 种不 良后果的 必 汗 ， 情况 ： 结胸和痞证 。结胸用陷胸汤； 痞证是 由于误下损伤中 阳 导致 病 人 寒 自 内生 ， 因 少 阳在 半 表 半 里 ， 下 引 邪 人 里 又 误 化热 ， 以产 生寒 热互结而成痞 ， 所 应该没有呕和发热症状 ， 所 以不能使用柴胡汤原方 。 治疗时以小柴胡汤随证加减 ， 因 病邪入里无表热证 ，张仲景就去掉了有解表作用的柴胡和 生姜 ， 又因误下伤 中阳 ， 以用 干姜代 替生姜 ， 所 而病 邪人里 化 热 ， 以加 黄 连 ， 半 夏 泻 心 汤 。 所 成 因为 证 变 ， 整 了药 昧 配 调 伍而成新方半夏泻心汤。 ２２ 比较经方剂量之异 ， ． 以提高学生 随证增减药物剂量 的 技能 “ 中医不传之 秘在 于量 ”为什么不传 ， ， 主要是 因为 自 私不愿意传授和深奥不容 易传授的原因 ， 如何在《 剂学》 方 教学中培养学生对药物加减 的把握 ，也是我们教改 中的重 要问题 。 方剂学》 《 教材中， 重复出现的药物如麻黄 、 桂枝 、 石 膏等等 ， 我们 常常列举 出来 ， 导学生思考 ， 诱 它们剂量有否 不 同， 为何 不同， 让同学们在思考 中领悟中医的精髓 。 如大柴胡汤 ， 治疗少 阳阳明合病 。 表现“ 为往来寒热 ， 胸 胁苦满 ， 呕不止 ， 郁郁微烦 ， 心下痞硬 ， 或心下满痛 ， 大便 秘 结或下利 ， 舌苔黄 ， 弦数有力” 脉 。病人表现往来寒热 ， 胸胁 苦满 呕是少 阳证 ， 只是 比小柴 胡汤证呕吐厉害 ， 柴胡汤 小 证是心烦喜 呕， 而大柴胡汤证是呕不止 ， 以大柴胡 汤以小 所 柴胡汤为基础加重生姜的用量由 ３ 两变成 ５两 ，邪人阳明 化热成 实 ， 心下痛加 白芍 ， 大便不解加大黄 、 枳实 ， 下满去 心 甘草 ， 内有 阳明之实去人参 ， 随证加减就 由小柴胡汤变成大 柴胡 汤 。 学生通过大柴胡汤的学 习， 复习了小柴胡汤 ， 并且通过 方剂还原 ， 方证 中证侯 的比较 ， 既掌握 了药味随证加减 ， 又 掌握了药量的随证变化 。 ３ 结 语
方剂学配伍要点教学的两大重点
方剂学配伍要点教学的两大重点徐大鹏;齐放;王蕾;李明【摘要】目的：阐述方剂学教学中应以讲述每张方中的固定配伍和全部方剂学中所学的不同配伍这两大教学重点为主。
方法从提高临床疗效的角度出发阐明两大教学重点在方剂学配伍规律教学中的重要性。
结果大量教学实践表明，两大教学要点的实施是深入学好方剂学配伍规律的保障，可以极大的提高教学质量。
结论两大教学要点的实施是深入学好方剂学配伍规律的基础，进而也提示在每一学科的教学中只有注重对教学重点的不断强化，才可极大地提高本学科的教学质量。
【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2016(030)005【总页数】2页(P38-39)【关键词】教学法研究;方剂学;配伍要点【作者】徐大鹏;齐放;王蕾;李明【作者单位】首都医科大学临床方药学系，北京 100069;首都医科大学临床方药学系，北京 100069;首都医科大学临床方药学系，北京 100069;首都医科大学临床方药学系，北京 100069【正文语种】中文【中图分类】G642作者单位：首都医科大学临床方药学系，北京 100069由于方的本质是以“配伍”为要素组合形成的配伍群［1］，故学生对方剂学的学习就应以“配伍要点”的学习为主要目的，而教师的教学方法就应采用以讲解“配伍要点”为教学重点的教学模式［2］。
但在方剂学教学过程中教师还必须应进一步明确的是对配伍要点的教学应侧重在两个方面，一是重点讲授每一张方剂中的具体配伍要点有哪些；二是要总结通过对方剂学全部内容的学习学生一共学过多少方剂学配伍理论，因为这两大教学重点所要达到的学习目的是不同的，各自都对学生今后的临床工作和理论学习有着不同的指导意义。
每一张方剂的主治都对应着某一特定的病证及所属的病型，如大黄牡丹汤治疗肠痈初起（湿热壅滞证型）；苇茎汤治疗肺痈（热毒壅肺，痰瘀互结型）等，而每一张方剂中都有着不同的配伍组合，它们是组成方剂的基本单位。
但应该明确的是这些配伍不是随便组合在一起的，它们是通过审因辩证、明确治法、选药酌量、规定服法、确立君臣等过程组合而成的，只有经过这一规范流程组合而成的配伍群才能称之为方，从而表明这些组合应该是一组具有特定意义的配伍组合，也就是组成的专门治疗某某证型病证的专方。
方剂学如何指导中药组方的搭配原则
方剂学如何指导中药组方的搭配原则中药方剂是中医治疗疾病的重要手段之一，方剂学则是研究方剂的组成、用法、功效、主治等方面的学科。
在中医临床实践中，方剂学为中药组方的搭配提供了重要的指导原则，确保药物的协同作用，提高疗效，减少不良反应。
下面我们就来详细探讨一下方剂学是如何指导中药组方的搭配原则的。
首先，方剂学强调“君臣佐使”的组方原则。
这是中药组方搭配的核心原则。
“君药”是方剂中针对主病或主证起主要治疗作用的药物，其药力居方中之首。
比如，在治疗外感风寒表证的麻黄汤中，麻黄就是君药，其发汗解表的作用最为关键。
“臣药”则是辅助君药加强治疗主病或主证的药物，或者针对兼病或兼证起治疗作用。
仍以麻黄汤为例，桂枝协助麻黄增强发汗解表之力，即为臣药。
“佐药”有三种意义，一是佐助药，即协助君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证；二是佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性或烈性；三是反佐药，即根据病情需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。
而“使药”，一是引经药，即能引方中诸药以达病所的药物；二是调和药，即具有调和诸药作用的药物。
这种明确的分工，使得方剂中的药物各司其职，相互配合，共同发挥治疗作用。
其次，方剂学注重药物的性味归经。
中药的性味包括寒、热、温、凉四气和酸、苦、甘、辛、咸五味。
归经则是指药物对机体某部分的选择性作用。
在组方时，要根据病情的寒热虚实以及病变部位，选择相应性味归经的药物。
例如，对于肺热咳嗽，应选用性寒凉、归肺经的药物，如黄芩、桑白皮等。
如果是胃寒疼痛，则需用性温热、归胃经的药物，如干姜、吴茱萸等。
通过合理搭配性味归经不同的药物，可以使方剂更有针对性地作用于病变部位，提高治疗效果。
再者，方剂学重视药物之间的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等配伍关系。
相须是指两种功效相似的药物配合应用，可以增强原有药物的疗效。
如麻黄与桂枝相须为用，能增强发汗解表的作用。
相使是指以一种药物为主，另一种药物为辅，辅药能提高主药的疗效。
中医“方剂学”如何学？
中医“方剂学”如何学？来源：杏林耕者作者/吴永刚方剂学为论治提供了规范，我们如何来掌握这门学问，更好的来指导临床论治呢？《方剂学》教材至今已改版七次，其所教所学真正融入到临床确很难，现实中能够真正应用方剂学理论来指导论治的成份又有多少呢？我想原因是多方面，其根本原因还是学习方法的问题，是否从临床应用的角度来学习，达到学而致用的。
本人不揣陋见，愿将不成熟的学习方法公诸同道，以求高明指正。
1．背诵方歌中医学习讲究基本功，其中很重要的就是诵记功夫。
西医是理性思维，中医是悟性思维，但中医的悟性思维一定是在博学强记大量的中医知识的基础上产生的。
所以，过去中医学徒一定先从背诵开始（或经典、或汤头、或《药性赋》……），历代但凡有成就的医家莫不如此，这是通往中医名家的必经之路。
方剂学首先要求背诵的就是方歌，过去称为汤头。
若论其必要性无非两个方面：一是进一步学习方剂理论的基础；二是临证之时的方便之门。
古人有云：“熟读唐诗三百首，不会做诗也会吟”，我想若能“熟记汤头三百首，不会看病也会开方”了吧。
如果一个临床医生连方歌都不能记下来，很难谈得上应用好该方剂，论治也就无从谈起，临证只能是经验方了。
除非你是方剂大家，熟知方剂内核，取其精髓，信手拈来，随证组方。
现在某些中医院校已经将背诵方歌列为首要的地位，先进行背诵一定方歌的笔试，考试及格后方可进行下一步的方剂学的考试。
可见，背诵方歌已经引起重视，这也是学好方剂学、进而登堂入室的必由之路。
太极拳是人们喜闻乐见的拳种，已然普及。
作为健身之术，习练者众。
初学者师傅一定让你背拳谱，记住套路，先不要计较太极拳打得如何？然后给你强调基本的动作。
如果你是太极拳的门外汉，看见初学者连贯的动作，你还以为是久习者呢。
若做比喻的话，方歌就相当于太极拳的套路，只有熟记方歌，才有机会进一步理解方剂的内涵。
究竟方歌如何背诵呢？今人编撰各类方歌的书籍很多，不乏精品，但亦有趣味类方歌书籍出版。
此类方歌配以图文，最大特点就是易记，往往简单的一句话就可记住整个方剂组成。
09《方剂学》药物功效发挥的控制因素、控制方法和配伍技巧
09《方剂学》药物功效发挥的控制因素、控制方法和配伍技巧上一次讲到控制多功效药物功效的发挥方向的一些主要因素，谈到配伍环境，用量特点，炮制方法，煎服方法，和剂型的选择，通过一些控制因素的分析，就说明我们中医临床工作者，在长期的方药理论学习和临床实践当中，应该不断的熟悉把握，药物功能发挥方向的控制因素、控制方法和运用的技巧，这对于今后正确的遣药组方，灵活的运用成方，减少临床运用方药的随意性，这一点，目前来说，特别是在年轻的中医师当中，应用方药随意性还是普遍存在的，就往往心里想着，它具有什么功效，这方子里似乎它就是这样发挥，就没有掌握控制这功效发挥方向的一些技巧，也就是我们讲的，遣药组方阶段的两个环节里，熟练的配伍技巧，这个环节。
这是在整个总结归纳当中很不够的。
只有把这个配伍技巧熟练掌握了，才能真正提高临床的动手能力，保证临床疗效。
这点具有很重要意义的。
这是对药物功效控制因素的一个小结。
配伍作用分类这种运用配伍的方法，它的具体作用可以分为哪些类呢？我们把运用配伍的方法归为五类。
综合起来讲，总体上它的作用是增效减毒，增加疗效，保障疗效，尽可能降低减少毒副作用和不良反应。
具体来讲，分为五个方面来讨论。
第一个通过配伍来增强药力，这里指的增强药力，是增强单味药物的药力。
我们经常用羌活，发散风寒湿止痛，配防风，也能发散风寒湿邪止痛，这种配伍方式，能够增强它的发散风寒湿邪止痛的作用，当然并不是单纯地光为增加作用，后面还涉及到它还有降低副作用这个意义。
但这一类，比如配人参，又配黄芪，配生地，又配麦冬，这里边普遍存在一个增加单味药物的药力，增强单味药物的药力这个作用，我想比较运用普遍的，好理解的。
第二个产生协同作用。
就相当于我们所讲的，麻黄桂枝的相须。
一联用之后，协同能够明显产生这方面功效加强。
如果分用，那这个力量大大降低。
你看那么多用麻黄的方，单用，发汗力量都很小，联用的方，发汗力量都很强，这说明其中一个协同问题。
“经方方剂学诠解”课程总结刘志杰
“经方方剂学诠解”课程总结刘志杰课程总结这一轮课程结束了，有二个学习方剂的重点，需要强调总结一下。
第一，就是经方使用的分类思路问题。
一切经方，来源于六神规范方，包括用药和病机，六神方都是基础纲要。
伤寒论里面方剂，都是在“论广”六神方，所谓论广，就是变化推演。
比如，柴胡汤，黄连汤，黄芩汤加半夏生姜汤，泻心汤等等，都是阴旦汤的变化方剂。
桂枝汤类方，都是阳旦汤的变化方剂。
大家回去可以进一步去在脑海里反复思考归纳和推演。
临床使用上，基本病机和基本方，是六神方，这个基础辨证用方分类不能错。
然后，第二步，就是每一个类别里，再细分类方。
比如，阴旦汤类方，细分为柴胡类方，黄连汤类方等等。
这样，临床选方就会十分便捷，有的放矢。
其实，方剂学里面都已经给归类清楚了大家把思路重点要放在这些同类方剂的“加减化裁”上。
就像伤寒论桂枝汤的类方，都是桂枝汤化裁出来的，加加减减，都有什么奥妙在里面，都是针对什么样的病机和症状，才去那样化裁。
这个如果搞清楚了，你经方就学的有一定造就了。
第二点，就是始终牢记方剂的使用，是“方证相应”。
方证相应的两个必须要求就是，病机相符、药症相对。
问我某某病可不可以用某某方，这还是影射出了“死套方证”的思想。
临证一定要分析，某病和某方之间背后的“对应”关系。
我们的经方配伍解析法，是干什么的？怎么不去使用？辨证论治的核心目的，就是分析证的病机与方的对治，药与症状的对治。
对证用方，对症用药。
凭感觉用方用药是不行的，你们是医生，不是药店柜台服务员，记住藿香正气丸治感冒吐泻一类就合格了。
一个桂枝汤，会用的话，能治很多病，并不是只能治疗伤风感冒。
自汗盗汗能用桂枝汤吗？只要病机和药症对应了，就能治，不对应的，就不能治。
这种问题，要自己去分析，方法都交给你们了，为什么不去自己分析？我今天说的这两个问题，大家回去举一反三，触类旁通一下。
祝大家学习进步吧！我的话讲完了。
学习，就是学思路，抓纲要，提纲挈领才是诀窍。
经方没有“神秘”性，不像五运六气那样吸引人。
方剂学8、9、10、11讲 方剂的配伍、基本结构
人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴。每个车上都有根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降浊。由于它在中焦，所以这一个升降，涉及到全身的升降的一种平衡，其它脏器的失衡，往往影响到脾胃的升降的失衡。 这是第二组，升降，叫它升降之中轴。
那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。配伍环境就是说药物通过配伍，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，上节课谈到的黄柏配伍苍朮以后，它就可以治疗湿热痹症，湿热痿症等；通过配伍知母以后，又擅长于清虚热、降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合，这就是通过配伍环境,控制它这个功效发挥方向。
方剂学 08讲
上节课讲到在遣药组方阶段，很关键的两个环节。一个是把握方剂组成的基本结构，这君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧，在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，药物组织、搭配成一个方剂。伍有队伍、序列的意思。做为配伍来说，我们是利用药物的功用，它各有所长，因为药物既是多功效的，彼此之间，功效都有各自的特点，这种特点，它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织，合理的配伍，能够调整它药性的偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它原有的功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用，有相辅相成的，有相反相成的这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。总的目的是符合辨证论治、能够针对病机体现治法，这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为「配伍」。这是配伍的一种含义，用药物通过配伍合成方剂，具有一种相辅相成，或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，以符合辨证论治符合针对病机、体现治法的这个基本要求。 这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。那我们就要讨论一下，单味的多功效的中药，中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看，含有多种成分，而且在制剂过程中，比如说汤药，煎熬过程中，它各类成分彼此还会发生作用，它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向，是一个很值得研究的问题。
方剂配伍与方法学
引火归原：用具有温补阳气作用的方药，适当加入引经药，使浮越的阳气得以敛藏，亦即使肾阳寓于肾阴之中，治疗命门火衰，虚阳浮越证候的治法。
去性取用：由于病情需要，借助某种药物显著作用，而此种药物又与病证不相符合，甚至根本相左，因此，必须加入佐制药物的其它药。
以发挥其方剂的最大效能，从而达到治病的目的。
如麦门冬汤用麦冬的甘寒制约1/7用量半夏的辛燥，而留其降逆止咳的作用。
方剂：即方+剂。
方，相并群药；剂，齐也，方剂是相并群药齐和百药调其过不及。
1引火归原：在滋阴药中加入附子肉桂等温阳之品，引导虚阳浮越之火回归本元之肾。
代表方剂为肾气丸。
2去性存用：取用药性相反的药物来制约某种药物的本来性味，但保留其功用。
如麦门冬汤中麦冬与半夏的配伍。
3压热法：取天水，地水，和金石等重以镇逆，咸以润下，以寒制热，以水胜火。
是寒凉清火退热药中最具威力的部分。
4中药七情：单行相须相使相杀相畏相恶相反。
5甘温除热：用性甘味温的药物来治疗气虚发热或阳虚发热的方法。
代表方剂如补中益气汤。
6气味：药物的阴阳属性。
7方剂：相并群药，齐和百药，调其过与不及8配伍：将诸药按照一定规则组合，达到“剂和众味，君臣佐使互相生克”，并“调其过不及”，使方剂针对病证形成整体综合调节治疗系统的方法，称为配伍9开上通下:宣通肺气，使气化能够下及，达到大便通小便利的方法。
常用于气机不通所致的大便不通或小便癃闭。
10苦酸泄热：用苦药与酸药配伍治疗热毒内盛之证。
代表方如乌梅丸。
11升阳除湿：即风药胜湿。
用风药以升清阳，用风药以胜其湿。
其着眼点放在胃虚湿生上面。
12酸甘化阴：酸能养阴，甘能缓急，合而用之，可化生阴液，濡润脏腑，收敛浮阳，以缓急迫。
13.苦温燥湿：是以“燥已熯湿”的方法，只要用苦温之药，燥胃土，健脾运，理气化湿，很少甚至不用淡渗利湿药。
治疗脾胃虚弱，湿气反胜之病。
14.甘药守中：阴阳气血俱虚时，治疗抓住重教一关，因土为万物之母，生化气血有本，营卫气血有本，虚损就可能有回复之机。
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·教学研究·收稿日期:2014-01-11作者简介:李娟(1967-),女,副教授,医学学士,主要从事经方配伍研究及方剂学教学工作。
从经方配伍谈方剂学的教与学李 娟(甘肃中医学院基础医学院,甘肃 兰州 730000)摘要:从经方配伍的角度提出方剂学教学的重点在于分析与讲解方剂的配伍规律。
通过讲解使学生准确把握每首方剂的用药特点与配伍关系,有助于深刻领会方剂的作用取向及其治疗所重。
关键词:《伤寒论》;经方;配伍规律;方剂学;教学中图分类号:G642.0 文献标志码:A 文章编号:1003-8450(2014)02-0103-03 方剂是中医治病的重要手段与工具,它是由药物组成的,但绝非是简单的药物拼凑或堆砌,也并非任何一张处方都可以称之为符合要求的方剂。
一首标准的方剂,必然是由药物按照一定的规矩和方法组合而成的。
这种规矩和方法,主要指的就是方剂的配伍。
因此,对于方剂学的教学,不仅要让学生熟记每首方剂是由哪些药物组成的,更要教会学生能够准确理解选择这些药物的用意及其配伍关系。
笔者结合《伤寒论》经方配伍谈谈自己在方剂学课程的教与学中的一些体会。
员摇重配伍,是方剂学教与学的关键《伤寒论》是中医学的经典著作,中医学的辨证论治思想就是借此而形成。
其准确的辨证、精当的立法、严谨的配伍,更是为后世树立了典范。
一部《伤寒论》告诉我们,辨证论治的过程强调的是法随证立、方随法出。
也就是说,方剂的形成必然是对治法的一种体现。
当临床辨明了某一病的证候属性,就要确立相应的治疗大法,然后依据治法再考虑如何处方用药,包括以哪些药物为主,配合使用哪些药物,使用多大的剂量,采用什么样的用法等。
正是因为如此,在方剂学的教学中,要让学生熟记并深刻领会一首方剂,就需要在交代清楚该方产生的辨证立法过程的前提下,把讲解、学习的重点放在这首方剂的处方用药之道上,也就是该方的配伍规律与特点上,诚如徐灵胎所讲“药有个性之专长,方有合群之妙用”,就是在强调方剂配伍的重要性。
而现行方剂学的教学,强调的是某个方子由哪些药物组成,具有什么功效,能治那些病证。
这种模式,往往会把方剂固定化、格式化,体现的是“执死方以医治活病”,难以反映处方中的用药变化与配伍规律。
要知道,每首方剂的产生,都是在某一病证的特定背景下形成的,如《伤寒论》中的麻黄汤和桂枝汤,二方均是治疗太阳病风寒表证的主方,都体现的是“其在皮者汗而发之”的发汗解表法,该如何把握这二首经方的要义及它们之间的不同呢?笔者常常从以下3个方面进行讲解:首先是君药的选择。
麻黄汤用麻黄,是因为所治病证为“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”,其病风寒束表,卫阳被遏,腠理不开而无汗,表气郁闭,肺失宣发而见喘,这种情况就因其表闭无汗被称之为“风寒表实证”,此时君以麻黄,辛苦而温,既善开腠发汗以解表,又能宣肺解闭以平喘。
桂枝汤用桂枝,是因为所治病证为“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。
啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者”,其病风寒袭表,卫强营弱,营卫不和,因其腠理开泄而见汗出被称之为“风寒表虚证”,此时用桂枝,既能辛温发散以解表,又能甘温补益以助卫,且远离麻黄开腠发汗之力峻。
其次是臣药的选择。
麻黄汤用桂枝,是因为该证风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,无汗且疼痛症状突出,臣以桂枝,既能助麻黄解表,使发汗力量倍增,适宜于腠理闭塞的无汗表实,又能温通经脉,畅行营阴,有益于诸痛症状的缓解。
桂枝汤用芍药,是针对其证风寒袭表、卫强营弱、营卫不和的病机特点,营卫同治,邪正兼顾,发中有敛,敛中有发。
有芍药则不担心汗出时用桂枝再发汗,使其汗而有源;有桂枝则不担心邪犯肌表时用芍药酸以敛邪,且能滋而有化。
再次是佐药的选择。
麻黄汤用杏仁,是该证之喘虽缘于表气郁闭,肺失宣发而形成,但肺之宣发与肃降,往往相辅相成,此时佐用苦降肺气之杏仁,意在与麻黄相配,一宣一降,恢复肺气之宣降,有利于喘证之解除。
桂枝汤用生姜和大枣,是由表证取汗—301—法时桂枝、芍药相配“发中有敛,敛中有发”的特殊情况而决定的,正是因为“发中有敛”,担心全方发汗解表之力不够,达不到“遍身漐漐微似有汗”的最佳治疗状态,所以又佐生姜助桂枝解表以散邪,同时它还能针对次要症状“干呕”而和胃止呕;至于大枣,味甘而平,既补气,又益阴,用之能助芍药敛营以和营。
姜枣合之,可增强桂枝、芍药解肌发表、调和营卫之功。
圆摇知配伍袁是把握方剂作用的关键“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,是《伤寒论》对辨证论治过程的高度概括与总结,同时也是临证处方用药的具体指导原则。
每首方剂是因证依法而形成,反过来具体分析一首经典名方的用药特点与配伍关系,则有助于正确把握和深刻领会这首方剂的作用取向及其治疗所重。
鉴于篇幅,笔者仅从3个方面举例说明。
2.1 知配伍,见主次猪苓汤在《伤寒论》中凡二见,一是治疗阳明病“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者”,属于阳明病余热留扰,津气耗伤,且水热互结、水气不利之证;二是治疗“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者”,为少阴阴虚有热、水气不利之证。
二者病虽不同,但证则相同,均体现了阴虚、有热、水停的病机特点,以谁为主呢?从方用猪苓、茯苓、泽泻、滑石和阿胶各1两分析,前4味药都能渗湿利水,仅阿胶1味用于养阴,就可以从其使用药味的多少知道该方的主要作用是利水,适用于水气不利为主、兼有阴虚有热者。
正因为如此,“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”。
此论述是强调阴虚有热证为主者不能使用猪苓汤。
同时,这种配伍还可以起到利水不伤阴、滋阴不碍湿的作用,因为水停宜利却能伤阴,阴虚宜滋但会助湿。
又如厚朴半夏生姜甘草人参汤用于治疗太阳病“发汗后,腹胀满者”,从其厚朴、生姜、半夏各半斤或半升,甘草2两,人参仅1两来分析,则可以从其药量的多少反映出该方虽为消补兼施之方,但却体现了消重于补的“三补七消”的配伍格局,说明所重在于行气除湿、宽中除满,适用于脾虚、湿阻、气滞证中以标实为主者。
由此举一反三,我们在临床上还可以依据病证的具体情况,组织“三消七补”或“平补平消”的治疗方剂。
2.2 知配伍,辨不同麻杏石甘汤是《伤寒论》留存给后人的一首经典名方,现行《方剂学》教材将其功用概括为“辛凉疏表、清肺平喘”,笔者以为不能反映仲景用药组方之心法,尤其不应该把辛凉疏表作为该方的第一功用,因为原方用麻黄并非针对于表邪,也不能一见用麻黄就言其是疏表解表。
从源头看,该方适用于“汗出而喘”者,且明确要求“不可更行桂枝汤”以解表,况且已有汗出,怎能说用麻黄是为了疏表解表呢?要知此证虽缘于太阳病,但失治、误治已使其病入里化热,呈现出邪热壅肺、肺失清肃的病机状态。
肺热蒸腾,逼津外泄,故见汗出;热性炎上,肺失清肃,致使肺气宣降失常,故见喘息。
当此之时,仲景组方有2点需要特别注意:一是伍用麻黄、石膏、杏仁,体现了一宣、一清、一降的配伍特点。
盖肺中有热,理应当清,但肺为五脏六腑之华盖,位置最高,加上肺脏有宣有降的生理特点,才有了如此3味药的配伍组合,其中麻黄、石膏相配,一宣一清,可以清宣肺热,有就近宣散、因势利导之寓意;石膏、杏仁相配,一清一降,可以清降肺热,针对于肺热炎上、肺失清肃之本质;麻黄、杏仁相配,一宣一降,恢复肺之宣降功能,专注于肺脏之生理特点。
二是麻黄、石膏的剂量搭配,方中麻黄4两、石膏半斤,石膏剂量倍于麻黄。
唯其如此,才使得全方具有清肺平喘之效,可以治疗邪热壅肺之证,临证还可以根据邪热壅盛的程度,增加石膏的用量,使之3倍、4倍于麻黄。
此时,如果把麻杏石甘汤和前面谈到的麻黄汤进行比较,二方均能治喘,共用了麻黄、杏仁、甘草,一者加用石膏,一者配用桂枝,虽然仅仅是一味药的差别,但二方的作用及其所治证型则有了截然不同,这在方剂学教学过程中不能不重视。
麻杏石甘汤是麻黄配石膏,且重用石膏,辛甘大寒的石膏制约了麻黄之辛温,重在清宣肺热,治疗邪热壅肺、肺失清肃的“汗出而喘”。
麻黄汤是麻黄配桂枝,辛温相助,重在开腠发汗、外散风寒,治疗风寒束表的伤寒表实证;其喘则是寒邪收引、卫气郁闭,致使肺失宣发的“无汗而喘”,治疗中外寒得解,腠理得开,肺气就能正常宣发,喘证也就随之缓解。
2.3 知配伍,看防变小柴胡汤是和解少阳的代表方剂,其方用柴胡、黄芩和解少阳,用半夏、生姜和胃止呕,都是容易理解的。
但为什么要用人参、甘草和大枣呢?这是由少阳的生理特点和少阳病的病理特点所决定的。
此时用之,除了针对少阳是一阳、弱阳、微阳,阳气少,正气弱,抗邪力不强的生理特点,意在扶助少阳正气、助正达邪之外,还有一个重要作用,就是基于少阳病易于传中、犯中的病理特点,寓防于治,意在补—401—益中焦,强化脾土,防止胆邪犯中,具有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的“治未病”思想。
这种配伍,在方剂学的教学中必须要给学生交代清楚。
再如真武汤,用治“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气”。
其言“少阴病二三日不已,至四五日”,意指少阴阳虚渐久,必然会影响到肾的主水功能,致使水气不化,内渍外泛,见到“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”等症。
当此阳虚水泛之时,温阳利水自然就成了该证的主要治疗方法,诚如尤在泾所说:“此与阳虚外亡有别,阳虚者,但须四逆以复阳,此兼水饮,故必真武以镇水。
”正因为如此,方中用附子温肾助阳让水有所主,谓之主水;用白术补中健脾让水有所制,谓之制水;用生姜宣散水气让水有所散,谓之散水;用茯苓淡渗利水让水有所利,谓之利水。
这4味药的使用,针对于阳虚水泛的病机,切合于温阳利水的治法,可谓用药精准,严丝合缝。
但同时,当此阳虚有寒、水患为阴之时,何以要用酸苦寒的芍药呢?殊不知这恰好是仲景处方用药的精妙之处,用芍药既可防附子、白术温阳散寒中的温燥伤津,又能防生姜、茯苓散水利水时的除水伤津,体现的是寓防于治的护阴液思想,诚如张路玉所说:“若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎。
”《伤寒论》类似的用法尚有小青龙汤之用芍药和五味子,值得学方、用方、组方时深思。
总之,处方用药是中医辨证论治的关键环节,也是中医个性化诊疗的集中体现。
重视处方用药之道,亦即重视方剂配伍规律的分析与讲解,理应成为方剂学教学的重点与关键所在。
[编辑:徐燕]收稿日期:2013-08-28基金项目:甘肃中医学院2011年度重点教改课题(甘中教研2011-ZBZH34)。
作者简介:罗中华(1973-),男,副教授,管理学硕士。
研究方向:卫生事业管理及医院管理。
亲验式教学法在我校医院管理学课程教学中的实践罗中华,杨敬宇,张 维,刘 晖(甘肃中医学院经贸管理学院,甘肃 兰州 730000)摘要:在分析亲验式教学法的概念和特点的基础上,研究甘肃中医学院卫生事业管理专业医院管理学课程实施亲验式教学的实践及效果,并对其经验进行了总结,从而为医院管理学课程教学改革提供借鉴。