血液透析的抗凝
怎么选择血液透析的抗凝治疗
怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析中的抗凝：叙述性综述
活化部分凝血活酶时间（aPTT）和活化凝血时间（ACT）已用于监测UFH的抗凝作用。但是，aPTT产生的结果并不 一致，尤其是在体外治疗中充分抗凝所需的高血清肝素水平下。当使用aPTT监测UFH时，建议使用血清中肝素的浓 度确定治疗范围。ACT是1966年首次描述的床旁检测，用于筛查凝血紊乱并监测UFH治疗。在该测定中，需要将全 血与外源性凝血级联的激活剂混合，并测量血液凝结所需的时间。对于HD，抗凝治疗的目标是避免透析器和回路中 的凝血，同时不引起过多的临床出血。为了确立该目标，建议将ACT设为170-220秒。另一个目标是将ACT提升至 比基线高140％–180％，这些水平的ACT通常可防止透析器和回路中出现可见的凝血。
2.1.3 预防凝血-普通肝素-并发症
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
肝素诱导的血小板减少症是一种严重的，可能危及生命 的肝素并发症，其特征为严重的血小板减少和高凝性状 态。HD引发的反复使用UFH，引起了人们对ESKD患者 HIT风险升高的关注。尽管一项英国全国性研究报告HIT 发生率为0.26/100，但由于文献中对诊断的定义不一致 ，无法很好地描述HD患者中HIT的发生率。常规上， HIT的诊断是通过暴露于肝素后血小板减少、血栓形成 、停用肝素后血小板恢复以及可检测的HIT抗体（血小 板因子4 /肝素[PF4-H]）或血小板功能检测来诊断的。
相较于聚丙烯腈、聚砜或聚甲基丙二酸乙酸酯透析器，铜仿膜透析器与更多的血小板 消耗和凝血相关。血路管的成分甚至也与凝血风险相关， 与其他塑性材料相比，由硅 橡胶组成的管路与更多的血小板和纤维蛋白积聚有关。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
透析凝血分级标准及处理方法
透析凝血分级标准及处理方法透析凝血分级标准如下：0级：抗凝好，没有或少有几条纤维凝血。
1级：少有部分凝血或少有几条纤维凝血。
2级：透析器明显凝血或半数以上纤维凝血。
3级：严重凝血，必须及时更换管路。
透析过程中发生凝血的可能原因包括：1. 无肝素透析：常规血液透析都需要使用抗凝剂如肝素钠或低分子肝素钙，但对有出血倾向，已有出血或围术期的患者，透析时一般不用抗凝剂，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜导致凝血。
2. 经皮中心静脉插管的患者：由于静脉管附贴在血管壁使血流不畅引发凝血。
3. 抗凝剂用量不足：给患者的首剂抗凝剂不足，或是维持量不足；患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果。
对于凝血的处理方法如下：1. 肉眼观察：出现凝血的管路颜色会较刚上机时颜色深，整体呈现发黑的暗红色，未出现凝血的部分颜色鲜艳。
若出现在透析器中则可看到一丝一丝暗红色的条索，若出现正在动静脉壶则会出现暗红色的块。
同时，需要观察动静脉壶血液是否出现分层，壶壁是否夹杂类似于气泡的小白点。
2. 观察机器上各个压力报警：机器的报警是有范围的，在没超出范围时不会报警。
需要观察的是显示压力值的指示灯跳动的位置，若有升高的迹象则表明相应的管路部分有凝血。
具体来说，tmp升高、静脉压降低、动脉压升高则提示有大血栓一般存在动脉壶到透析器这一部分；气泡报警伴随静脉压缓慢升高则提示静脉壶血栓脱落；静脉压缓慢升高，或者上下超出预警范围的跳跃，升高范围并不超过400则提示静脉壶底网处存在小块血栓；动脉压和静脉压上升提示静脉壶至穿刺针堵塞；tmp、静脉压、动脉压均升高则提示动脉壶血栓脱落并堵塞透析器，凝血等级为三级。
3. 听：管路出现异于平时的滋滋声音，此时意味着管路凝血三级。
4. 摸：动静脉壶的软硬程度，较硬则提示凝血三级。
如果出现严重的凝血情况，必须及时更换管路。
在透析过程中应时刻关注患者的情况和机器的压力变化，一旦出现异常情况应及时处理。
血透的抗凝选择和注意事项
阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术
精选ppt
理想的抗凝剂的特点
用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 价格低廉 可有相应的拮抗药
肝素与鱼精蛋白的中和比例为0．75～1．5：1。 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5
反跳现象： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的 作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作 用在先，出现出血。精选ppt
优点 抗凝确切 操作简便 鱼精蛋白可拮抗 (0.75-1.5:1) 便宜
LMWH对上述脂代谢机制的作用只有SH的50% 对骨质疏松影响小 对血小板影响小
精选ppt
枸橼酸局部抗凝
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
精选ppt
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
成分
分子量 含量(g) mmol
枸橼酸三钠(二水) 294.1 22.0
75
枸橼酸(一水)
210.14 8.0
38
R
葡萄糖(一水)
198.17 24.5
120
加注射用水至1000 ml
精选ppt
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
血液透析抗凝治疗
普通肝素仍是间断血液透析首选抗凝方案之一
Jenny I.Am J Kidny Dis.2012 Sep；60（3）：473-486
普通肝素的优缺点
1、效果确切 2、操作简便 3、鱼精蛋白可拮抗 4、半衰期30-60min 5、便宜
优点
1、抗凝作用强，过量容易 导致出血加重 2、需严密监测凝血指标 3、肝素相关血小板减少症 4、骨质疏松 5、影响脂质代谢
血液透析抗凝治疗逐渐标准化和个体化
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
各透析中心抗凝剂的用量存在明显差别
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
血液透析抗凝治疗
成都医学院第一附属医院 肾病科 王少清
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
血液透析抗凝治疗目的
1 维持血液流动
2 预防血栓
3 防止炎症反应
合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是 提高血液透析治疗质量的重要环节!!!
接触性血栓途径
Ⅻa
激活
肝素
抗凝血酶Ⅲ
激活
Ⅺa
激活
Ⅸa 激活
Ⅹa
激活
Ⅱa
外源性凝血途径
Ⅶa 组织因子
激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
血液透析中抗凝剂的临床应用
由不同生产工艺得到的低分子肝素相差甚远 如同普通肝素和任何低分子肝素间存在差异一样
Nadroparin 那屈肝素
Enoxaparin 依诺肝素 克赛 Dalteparin 达肝素 Tinzaparin 亭扎肝素 Heparin (PM) 普通肝素
枸橼酸抗凝
❖ 适应症
出血倾向 凝血功能 肝功能障碍 活动性出血 手术前后 心包炎 血小板减少(<50109/L)
优点
– 无出血危险 – 不影响体内凝血过程
枸橼酸抗凝
❖ 缺点 监测繁杂 护士不熟悉 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 价格昂贵 需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案
肝素抗凝技术
❖ 优点 抗凝确切 简便、便宜，易于监测，护士熟悉 鱼精蛋白可拮抗(1:1~1.5) 半衰期短
肝素抗凝技术
❖ 肝素抗凝技术的缺点 抗凝作用强，过量容易导致出血加重 需严密监测凝血指标
❖ 肝素相关性血小板减少症 ❖ 骨质疏松 ❖ 对脂肪代谢有一定的影响
肝素相关性血小板减少
❖ I型
发生在使用肝素1~3 d 血小板计数轻度下降,但一般不低于10×109/L 与免疫无关,无需特殊处理,继续用药血小板计数回升 较少发生血栓性栓塞
抗凝活性 (u/ml)
抗 Xa 抗 II a
1.30
无
2.58
无
1.60
无
0.95
0.51
1.30
1.21
只有分子量 > 18个糖单位（> 5,400 道尔顿）的 链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作
血液透析常规肝素抗凝法
血液透析通例肝素抗凝法1.肝素心理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开端前先以肝素心理盐水（心理盐水500mL+肝素1250—1875IU）浸泡和轮回15-20分钟.2.中断给药法⑴体内首剂肝素：于血透开端前5-15分钟,肝素2000IU （50IU/kg即0.4mg/kg）从内瘘静脉端一次推注.⑵保持给药：肝素500-2000 IU/h从内瘘动脉端中断滴注.⑶须要时监测有关凝血实验,并酌情调剂剂量,使凝血学指标保持在响应的目的规模.⑷血透停滞前30-60分钟停滞运用肝素.3.间歇给药法⑴体内首剂肝素：于透析开端前5-15分钟,从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU（75IU/kg）⑵保持用药：病情稳固的保持性血透患者,保持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU.下列情形应酌情削减肝素剂量：①基本的凝血指标明显延伸,血小板功效减退;②短时光透析,重要指间歇肝素给药法.4.停滞给药机会：血透患者肝素的半衰期为0.5-2小时,平均50分钟.假设寒素的半衰期为1小时,某一时光的WBPTT为135秒（基本值为85秒）,WBPTT延伸50秒,1小时后肝素血浓度降低50%.此时WBPTT延伸25秒,延伸值也为1小时前的1/2.同理,设肝素半衰期为1小时,血透时代及血透停滞WBPTT的目的值分离为比基本延伸80℅和40℅,则应于血透停滞前1小时停药.小剂量肝素抗凝法实用于低.中危出血偏向时.1.肝素心理盐水浸泡透析器和血路管,同通例肝素抗凝法.2.给药办法：保持用药尽可能采取中断肝素输注法.⑴测定基本WBPTT或ACT;⑵初次剂量750IU;⑶3分钟后反复WBPTT或ACT⑷如WBPTT或ACT末延伸至基本值的140℅,则追加响应剂量肝素;⑸开端透析,肝素追加剂量为600IU/h;⑹每30分钟监测WBPTT或ACT;⑺调剂肝素输注速度,以保持WBPTT或ACT在基本值的140℅;⑻血透停滞前不须要停药.运用肝素消失出血并发症：可用鱼精蛋白中和,剂量为透析时肝素总剂量的1/2.因为鱼精蛋白半衰期较短,可消失反跳性出血,这时再赐与原剂量的1/2.低分子肝素抗凝法㈠运用指征实用于中.高危出血偏向的患者.㈡用药计划透析时光≤4小时,如Hct＜30℅,则剂量为80IU/kg,透析前一次静脉打针,不需追加剂量.透析时光＞5小时,则上述总剂量的2/3透析前运用,1/3在透析2.5小时后运用.无肝素透析㈠运用指征⑴运动性出血.高危出血偏向者.⑵运用肝素有禁忌证者,如肝素过敏.肝素引起血小板症等.㈡运用指征1.肝素心理盐水:运用肝素浓度为3000IU/L的心理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器30分钟.为防止肝素进入患者体内,透析前运用不含肝素的心理盐水冲洗透析管路和透析器.2.高血流量：在患者可耐受的情形下,尽可能设置高的血流量,至少在250-300ml/min以上,以防止血液凝固.3.运用心理盐水准时冲洗透析器：为防止小的凝血块及纤维素堵塞中空纤维及粘附在透析膜概况,一般每15-30分钟心理盐水100-200ml冲洗透析器一次.调剂脱水量以保持血容量均衡.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
双聚体水平升高，也提示血小板活化。
实用文档
药物。 3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出
血风险的疾病。 4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。
实用文档
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎
等伴有血管内皮损伤的基础疾病。 2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉、有效循环血容量不足，低血压。 4 、长期卧床。 5 、先天性抗凝血酶 Ⅲ 缺乏或合并大量蛋白尿导
肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对 凝血酶等的灭活
实用文档
枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。
实用文档
四、抗凝剂的剂量
理想抗凝目标：
1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运 行
实用文档
低分子肝素
对于临床上没有活动性出血性疾病， 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上， 脂代谢和骨代谢的异常程度较重， 血小板数量基本正常，或血浆部分凝血活酶
时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度 延长具有潜在出血风险的患者。
实用文档
低分子肝素剂量 一般给予 60～80IU/kg 静脉注射。 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换
实用文档
枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床常用的一般给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子 浓度 0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生理 盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
抗凝血酶III测定
实用文档
11.00-18.00 s
二、凝血指标的检测与评估
1 、外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、
凝 血酶原活动度或国际标准化比值 （ INR ）。
延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；
缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝 血、 发生血栓栓性疾病。
者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时 应检测纤维蛋白原（ FIB ）和血酶时间（ TT ）。
如果 FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异。
实用文档
4、血小板活性状态的评估 如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血
功能异常，易于出血； 如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易
致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 6 、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
实用文档
血浆凝血酶原时间测定PT 9.4-12.5 s
国际标准化比值 INR
0.72-1.15
活化部分凝血活酶时间测定APTT 38.1s
23.3-
血浆纤维蛋白原测定 Fib
2.00-6.00 g/l
凝血酶时间测定 TT
三、 抗凝剂的使用禁忌
肝素或低分子肝素
1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病 4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性，对于血浆抗凝血
酶 Ⅲ性＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素； 应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血 酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。
血液净化的抗凝治疗
郭晓玲
实用文档
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 调整剂量
实用文档
一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险 1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板
的患者无需追加剂量； CRRT 患者可每 4～6 小时给予30～40IU/kg
静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量 应逐渐减少。
实用文档
枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂
对于临床上存在明确的活动性出血性疾病， 有明显的出血倾向， 血浆部分凝血活酶时间、 凝血酶原时间和国
际标准化比值明显延长的患者。
实用文档
2 、内源性凝血系统状态的评估 选择性检测部份凝血活酶时间（ APTT ） 、
凝血时间（ CT ）或活化凝血时间（ ACT ）
延长：提示内源 性血系统的凝血因子存在数量或 质 量的异常，或血中存在抗凝物质；
缩短：提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。
实用文档
3 、凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长，则提示患
血酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正 常或升高的患者。
实用文档
普通肝素剂量 血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量
0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，间歇性静脉 注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前 30min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调 整剂量。 血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量 0.5～ 1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射 或持续性静脉输注 （常用） ；预期结束前30min停 止追加。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调 整。
实用文档
理想的抗凝剂的特点：
1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
实用文档
普通肝素
临床上没有出血性疾病的发生和风险； 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上； 血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝