入户问卷调查表

入户调查问卷

县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息

1.户主姓名

2.家庭人口数人

3.识别标准①国家标准；②省定标准

4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户

5.2016年是否实现脱贫①是；②否

第二部分：贫困户收入情况

2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源：

1.种植业（包括种植面积、品种及收入）；

2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）；

3.经商（包括项目及收入）；

4.务工收入（包括地点及收入）；

5.转移性收入（包括项目及收入）；

6.其他（包括项目及收入）；

第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况

1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否.

若是，原因是

2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险

①是；②否. 若否，原因是

3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元

4.住房面积平方米；建房时间年

5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构；

⑥竹结构；⑦其他

6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是

第四部分：挂钩帮扶措施落实情况

1.帮扶责任人姓名、单位、职务

2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为

3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本

满意；③不满意. 若不满意，理由是

4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引

进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福

工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他

5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意；

③不满意. 若不满意，理由是

6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是

贫困户签字：问卷填写人员：