考点：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法
2.12 胃十二指肠溃疡、痔
（四）辅助检查 1．内镜检查 2．X线钡餐检查
3．胃酸测定
1．内镜检查
胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可 明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌
检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治
疗。
2．X线钡餐检查
可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛 影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行
外科手术方法简介
②毕Ⅱ式胃大部切除术 ：
即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭（图 15-5）。适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠 溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。该术式的 优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大， 术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖关 系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。
2．病情观察
观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤 口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知
医生。
3．治疗配合
（1）补液与营养 （2）加强各引流管
（3）其他
（1）补液与营养
胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营
养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。
（2）加强各引流管
保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进 吻合口的愈合；有腹腔引流管者，应保持引流管
现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等 。
3．瘢痕性幽门梗阻
病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间 或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食； 上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾 性碱中毒表现。
（三）心理——社会状况
对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足 够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于 知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐 惧心理；因影响病人日常生活及工作，易产生急躁 情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。
外科学教学课件：胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡穿孔
➢ 病理
部位：胃窦前壁或球部前壁小弯侧，后壁？ 大小：0.5cm左右
➢ 临床表现
部分病人可无溃疡病史 上腹刀割样疼痛，迅速向下腹部和全腹蔓延 可伴有右肩胛部疼痛
症状和体征
呕吐物含不含有胆汁 进食受不受阻 有无疼痛，部位，放散 检查结果（CT，胃镜，钡餐）
吻合口狭窄
吻合口过高，输入段过短成角
吻合口扭曲
输入袢过长，粘连扭曲
输入空肠段疝入肠系膜后间隙 结肠系膜滑脱压迫空肠
输入袢梗阻的影像诊断
碱性返流性胃炎
➢ 德国外科医生Theodor Billroth于1885年提出 Billroth II式胃空肠吻合 术
➢ 诊断
钡餐 DSA 超声
肠系膜上动脉压迫综合征
➢ 治疗
“替罪羊” 营养支持 手术
肠系膜上动脉压迫的误诊误治
参考书目
➢ 陈孝平.外科学，北京，人民卫生出版社，2002 ➢ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版，北京，人民卫生出版社，1999 ➢ Courtney MT. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of
降酸效果更彻底
• 消除胃酸分泌的神经相 • 消除胃酸分泌的体液相
病变处理更容易
➢ 保留交感神经的壁细胞迷切术
降酸效果更好
十二指肠克罗恩病
十二指肠克罗恩病的狭窄扩张
A:Heineke-Mikulicz B:Finney’s stricturoplasty
胃平滑肌瘤伴出血
其它胃良性疾病
医学胃十二指肠溃疡外科治疗培训课件
（三）鉴别 1. 与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2. 区别是暂时性还是永久性的
（三）治疗 暂时性的→胃肠减压，纠正水电解平衡，
全身支持治疗。 永久性的→手术（胃大部切除术、胃空肠
吻合术） 注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁 食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营 养支持。
胃酸
高
发病机理 延迟
迷走神经兴奋
癌变
不
抗酸剂疗效
良好
胃溃疡 40~50 广泛 慢性胃炎、药物 正常、甚较低 胃粘膜抗力缺陷或排空
可能 不明显
胃溃疡的外科治疗适应症
1、出现并发症者（出血、穿孔、 梗阻）
2、疑恶变者（直径大于2.5cm以上 的巨大溃疡)
①内科治疗8—12周溃疡不愈合 ②内科治愈后，一年内又复发 ③胃十二指肠复合性溃疡
胃十二指肠溃疡外 科治疗
主要内容
复习胃的解剖、消化性溃疡发病机 理
熟悉溃疡病的手术方法及适应证、 禁忌证
掌握胃十二指肠溃疡穿孔、大出血 及瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊 断及治疗
了解胃手术后并发症的诊断及治疗
胃的解剖
胃的解剖 形态：
两门 两壁 两弯 一个角切迹
胃的解剖 分布： 胃底 胃（幽门）
４．心跳↑
４．恶心
诱发原因
过量食物
糖类食物
缓解方法
平卧休息
进食特别是糖
加重因素
更多的食物
运动
可能的发病原理 内脏神经的机械性牵引刺激 低血糖
6.吻合口溃疡 常见的远期并发症，发病率（1-8%）
绝大多数发生在十二指肠溃疡术后， 主要发生在接近吻合口的输出袢空肠 粘膜（65%），其次吻合口边缘 （30%），少数在输入空肠粘膜 （5%）。
2024医学课件-外科--10.第01讲 胃、十二指肠疾病
胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （一）胃、十二指肠溃疡的外科治疗的适应证 1.症状加重，发作频繁，病史长，影响工作生活 2.内科治疗无效或愈合后复发或经X线钡餐检查溃疡龛影较大、球部变形较严重、穿透到十二指肠壁外或球后溃疡 3.出现严重并发症 （二）手术方法及并发症 1.手术方法： （1）穿孔缝合术：急性穿孔时选择 穿孔时间短，腹腔污染轻，腹腔镜手术 穿孔时间长，腹腔污染重或合并出血，开腹手术 （2）胃大部切除术： 毕Ⅰ式-操作简单，接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡 毕Ⅱ式-适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡 （3）胃迷走神经切断术： 适用于十二指肠溃疡 1）迷走神经干切断术 2）选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断，需加胃引流手术 3）高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，保留胃窦部迷走神经 2.术后并发症 （1）胃大部切术后并发症 1）术后胃出血： 术后24h内，为术中止血不彻底 术后4～6天，吻合口粘膜坏死脱落 术后10～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管 2）十二指肠残端破裂：术后3～6天（或1～2天） 3）吻合口瘘：术后5～7天 4）术后梗阻： 急性完全性输入段梗阻-呕吐物不含胆汁 慢性不完全性输入段梗阻-呕吐物含胆汁，无食物 输出段梗阻-呕吐胆汁和食物 吻合口梗阻 5）倾倒综合征 6）碱性反流性胃炎 7）吻合口溃疡：多见于空肠侧 8）营养性并发症：营养不良、贫血、脂肪泻、骨病 9）残胃癌：术后5年以上 （2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔 患者胃溃疡病史十余年，近几日出现持续性呕吐，为宿食，胃痛规律消失。
该患者最可能出现的电解质酸碱失衡是 A.高氯、高钾酸中毒 B.高氯、高钾碱中毒 C.低氯、低钾酸中毒 D.低氯、低钾碱中毒 E.高氯、低钾碱中毒『正确答案』D 以下关于倾倒综合征的叙述，哪项是不对的 A.是胃大部切除术后并发症之一 B.主要因高渗食物快速进入十二指肠或空肠内引起 C.胃切除范围较大时容易发生 D.饭后平卧可以减轻症状 E.毕Ⅰ式手术术后多见『正确答案』E 胃、十二指肠溃疡并发症 （一）急性穿孔 1.临床表现 诱因有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等 突发上腹剧烈疼痛，迅速波及全腹 腹部立位X线-膈下有游离气体 2.治疗原则 （1）非手术治疗： 症状轻、一般情况好的小穿孔 穿孔超过24h，腹膜炎已局限者 治疗6～8h后不缓解则应及时手术治疗 （2）手术治疗：适用于饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等 （二）溃疡病大出血 1.临床表现 急性大呕血或黑便 短期内失血超400ml-面色苍白、口渴、脉快 血压正常或偏高 短期内失血超800ml-休克 2.鉴别诊断 门脉高压出血、应激性溃疡出血、胆道出血、胃癌出血 3.手术指征 （1）出血多，休克者 （2）经短期（6～8小时）输血（＞800ml）后无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血后，病情又迅速恶化；或在24h内输血超过1000ml （3）近期有类似大出血或急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻 （4）溃疡内科治疗时发生大出血 （5）年龄超60岁或伴有动脉硬化患者发生溃疡大出血 （6）胃镜检查发现动脉搏动性出血 （三）瘢痕性幽门梗阻 1.临床表现 常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，宿食，不含胆汁 腹部检查：上腹隆，可有胃蠕动波，振水音 低氯低钾性碱中毒 2.治疗原则：手术治疗 胃肿瘤 （一）良性肿瘤 分类： ①息肉：源于胃黏膜上皮组织的腺瘤或腺瘤性息肉； ②来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤。
11.胃十二指肠溃疡外科治疗
一、概述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer, GDU）又
称消化性溃疡（peptic ulcer，PU），十分常见，其发 病率在最高峰时约占人口总数的10%，但近30年来， 发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于H2受体 拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在H2受体拮 抗剂使用前PU的发病率就早以开始下降。
u 鉴别诊断
门脉高压症引起的食管下段适应证
u 手术方式
3、瘢痕性幽门梗阻 u 诊断要点 腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声 GI或胃镜 u 鉴别诊断 胃癌 十二指肠梗阻 u 手术方式
4、胃溃疡或胃溃疡恶变 5、内科治疗无效者
6、应激性溃疡 概念 手术指征 手术方式
既 往 ， DU:GU=10:1, 在 溃 疡 病 发 病 率 下 降 中 DU 下 降明显,而GU下降不明显，甚至有的报告还约有升高,所 以现今DU:GU=2:1。出现疾病谱的变化原因不甚明了， 目前还在进一步研究中。
此外无并发症的DU发病率下降明显，但并发出血、 穿孔的发病率却减少不多，也值得注意。
7、胰源性溃疡 Zollinger-Ellison S.
u 诊断要点 胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、 胃液高分泌、辅助检查
u 手术治疗 胃泌素瘤切除术 全胃切除术
六、胃十二指肠溃疡手术方式 1、胃大部切除术 u 胃大部切除术的理论依据 u 手术方式 毕 I 式（Billroth I式） 毕 II 式（Billroth II式）
END
五、胃十二指肠溃疡的外科治疗
1、胃十二指肠溃疡急性穿孔
临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病
临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病1.溃疡病的外科治疗
2、术后的并发症及防治
(1)胃切除术后的并发症及防治
(2)迷走神经切断术后并发症
a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致;
b.胃小弯缺血坏死血管结扎不当或剥离不当所致;
c.腹泻。
2.胃癌
(1)胃癌的病理分型
(2).胃癌的浸润和转移：
①胃癌的直接浸润
②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。
③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。
④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。
(3)临床表现：
早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。
随病情发展后出现：①胃部疼痛;②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血;③恶心呕吐;④呕血和黑便。
晚期出现上腹肿块或其他转移症状。
(4)诊断：
早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查;②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查;③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。
(5)治疗原则
早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。
除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。
根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。
手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。
第三十章胃十二指肠外科疾病
(1~3题共用题干)
男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥 饿时加重，餐后可缓解。
1.该患者最可能的诊断是 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃溃疡
2.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发 生了
A.消化道穿孔 B.消化道出血 C.消化道梗阻 D.胆石症 E.急性胰腺炎
B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，
可手术治疗；
C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。
急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
1.诊断 A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有
暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。 B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从
上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使 患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、 呕吐。
1.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.吻合口部分黏膜坏死脱落
D.应激性溃疡
E.术后胃内残余血
2.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状
好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病 人可选择的治疗措施不包括
A.胃肠减压
B.输血
C.应用皮质激素
①急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁
②慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐 后症状立即消失。
③输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。
怎么彻底记住？——理解。
小结！——胃大部切除术后9大并发症
1.术后胃出血——时间不同，原因不同。
2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。
3.吻合口瘘——毕Ⅰ。
4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性
第02节胃十二指肠溃疡的外科治疗3
• 出血也可能是继发的，即在手术后4~6
天发生，多因吻合口粘膜组织坏死脱 落所致。
• 手术后10~20天发生的出血，与吻合
口缝线处障碍
• 多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为
上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检 查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查，可 见胃扩张，伴有大量液体潴留，胃壁张力减退， 蠕动消失，无排空现象，但以手推压，钡剂能 通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状 一般在术后1～2周逐渐消失，也有严重而顽固 的。但一般无需再次手术治疗。治疗以持续胃 肠减压，温高渗盐水一日多次洗胃，保持水电 解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选择 性迷走神经切断术，如不加引流术，胃潴留发 生率可达20％；如同时加引流术，则可下降至 5％。高选择性迷走神经切断术，胃潴留发生率 仅为0．7～2％。
• 高选择性胃迷走神经切断术的优点：
①消除了神经性胃酸分泌。消除了溃 疡病的复发的主要因素。②保留胃窦 部的张力和蠕动,不需附加引流术。③ 保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁 反流和倾倒综合症的发生机会。④保 留了胃的正常容积，不影响进食量。 ⑤手术较胃大部切除术简单安全，操 作也不比选择性迷走神经切断术复杂。
手术方法与输入空肠袢梗阻相同。
• （2）输出袢梗阻 输出空肠袢梗阻
多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘 连成脱角所致。在结肠后吻合时，横 结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而 困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕 吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借 助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症 状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
• （2）晚期倾倒综合症 性质与早期综合症
不同，一般都发生在手术后半年左右，而多 在食后2～4小时发作，表现为无力、出汗、 饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食 物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收， 血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素， 而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。
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考点：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法；
1．胃溃疡外科治疗的适应证
（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。
（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。
（4）不能排除或已证实有恶变者。
（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
2．十二指肠溃疡外科治疗的适应证
（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。
（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。
3．主要手术方法
（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法。
该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。
吻合口一般要求3cm左右。
胃大部切除能治愈溃疡的原因是：
①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
③切除了溃疡的好发部位；
④切除了溃疡本身。
其中主要是前3项起作用。
胃大部切除主要有两类，胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
①胃十二指肠吻合术，即毕Ⅰ式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合，多用于胃溃疡；
②胃空肠吻合术有两种：其一是毕Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝闭十二指肠残端，残胃和空肠上段吻合；另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合，切险远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10～12cm处切断空肠，远端空肠与胃行端吻合，或缝闭远端空肠，在距此缝闭端3～5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。
距此胃空肠吻合口45～60cm处的空肠与空肠近端行端侧吻合。
（2）胃迷走神经切断术：该方法能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。
该方法又分为3种类型：
①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。
②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。
③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。
（3）手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。