慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历(内容清晰)
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据：主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。
客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。
血气分析7.35
2预期目标病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。
诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：意识改变，嗜睡。
呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。
预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。
客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料：发热1周。
客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
与呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。
客观资料：呼吸急促，两肺野干湿罗音和哮鸣音
2预期目标病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
缺乏与慢支预防，治疗和保健方面的相关知识。
1 诊断依据主观资料：发热两周。
客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸道感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。
客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
护理诊断护理措施理论依据效果评估
清理呼吸道无效1．采取舒适的姿势，取
座位或半坐卧位；
2．给予充足的水分或热
量，每日饮水
1500ML以上，适当
增加蛋白质和维生
素的摄入；
3．指导深呼吸和有效的
咳嗽，每2~4H进行
数次随意深呼吸和
有效的咳嗽。
如意识
不清，可协助气管内
吸痰；
4.按医嘱施行超声雾化
等吸入疗法
5.遵医嘱给予抗生素，痰
液稀释剂和解痉平
喘药
6.保持舒适，洁净的环
境，室温维持在
50%~60%为宜1 有利于膈肌运动及咳
嗽排痰
2有利于维持呼吸道粘膜
湿润，湿化痰液，促进机
体病变组织修复
3使分泌物从远端移向大
气道随咳痰排出，维持气
道通畅
4 湿润气道，促使咳嗽
5 控制炎症，减少痰液，
缓解支气管痉挛，增加通
气量
6 充分发挥上呼吸道的
自然防御功能，减少呼吸
道粘膜的刺激
1.
1~2周内痰易咳出，痰量
减少甚至消失；
2.
一周后呼吸音正常，啰音
减少或消失
低效型呼吸形态 1 遵医嘱使用解痉平喘
药
2 坐卧位，鼓励深呼吸
3 吸氧1~2L/min
4 评估生命体征，神志，
呼吸的改变
5 测动脉血气分析1 缓解支气管痉挛
2 有利于膈肌下降
3提高动脉血氧分压
了解病情变化
4了解缺氧，二氧化碳潴
留情况
病人主诉气急程度减轻
气体交换受损 1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身，观察体位改
变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸，有效咳嗽1 了解通气/血流改变程
度，避免合并症
2 改善吸氧，改善减小发
生高血氧抑制呼吸
3 减少耗能
4 有利于通气/血流改
善，缺氧纠正
5 维持气道通畅，增加换
气量
入院后动脉血气分析能
维持在正常范围
6维持气道通畅
活动无耐力 1 鼻导管吸氧1~2L/min
2 鼓励和帮助病人行有
效咳嗽
3 遵医嘱使用解痉
4 指导缩唇，腹式呼吸
5 协助制定合适的饮食
计划1 提高动脉血氧分压，纠
正低氧血症
2促进排痰
3 缓解支气管痉挛
4 加强膈肌运动改善通
气
5 增加营养，促进体力恢
复，加强呼吸肌力量
2周后病人能独立进行正
常生活料理，并下床走
动，气急，乏力减轻
体温过高 1 遵医嘱给予抗生素治
疗
2 每4~6周测体温和观
察生命体征
3 提供舒适，洁净的环境
4 必要时物理降温
5 鼓励多饮水，增加进食
欲，如不能进食则予补
液，2L/d以上
6 做好皮肤，口腔护理1 使炎症尽快消失
2 了解炎症情况，评估治
疗效果
3促进恢复
4促进散热
5 补充液体和电解质
6 预防感染
1周内病人体温降至正常
知识的缺乏 1 改善居住环境，避免吸
入刺激性气体或过敏物
2 季节变化期间注意保
暖，预防感冒
3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和
增加全身运动
4 有症状时及时用药
5 嘱病人定期门诊随访，
跟医务人员了解使用咳
嗽方法，呼吸知识，疾病
防治知识1 减少呼吸道刺激因素
2 减少感染机会
3 增强体质
4 防止疾病进一步发展
5及时给予指导和帮助
出院前病人和家属懂得
预防再感染的措施
睡眠形态紊乱 1 睡前协助放松，取舒适
坐卧位。
2 低氧血症时吸氧
3 睡前使用支气管扩张
剂，或协助清除呼吸道分
泌物
4 减少噪音，维持促进睡
眠的环境1促进睡眠
2 防止缺氧
3 消除支气管痉挛和痰
液对睡眠的干扰
4 降低外来刺激
病人睡眠时间增加，质量
提高
潜在并发症 1 注意观察的呼吸形态
2 了解两肺呼吸音是否
相等1气胸发生时呼吸困难加
剧
2 气胸时两侧呼吸音可
无并发症出现，一旦出现
能及时发现并处理
3 给予合适体位和吸氧
4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药不等
3 由疾病引起的气急减轻
4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外。
【推荐PPT】一例肺部感染并呼吸衰竭病人的护理文档
入院诊断
• 肺部感染并呼吸衰竭 • 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 • 肺结核 • 低钠血症
病 情 演 变 及
治 疗 措 施
• 患者入院后予吸氧（低流量） • 积极抗感染 • 静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱 • 平喘、化痰 • 护胃制酸 • 利尿等对症支持治疗。
• -02-04 22:10 患者精神疲，气促明显，出汗多，
遂转至我院治疗。现患者拟诊“肺部感染并呼衰”， 为进一步诊治收入我科。
入院查体
• T：℃，R：24次/分，BP:134/75mmHg， SpO2：90％。
• 体格检查：患者神志清，精神疲，发音清 晰，胃纳差，呼吸较促，双肺呼吸音粗， 可闻及较多哮鸣音及少许湿罗音，心律齐， 未闻及杂音，腹软， 2天前已留置尿管，尿 管在位通畅，尿色清，尿量尚可，大便秘 结，双下肢无明显浮肿。
基本资料
• 床号：A1934 • 姓名：黄文英 • 性别：女 • 年龄：72岁 • 诊断：肺部感染并呼吸衰竭
简要病史
• 患者因“反复咳嗽、胸闷、气促1月”，于 -02-02入 院。 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 患鼻监加者饲测强入 液 患 生•院温者活后度的护予3生理患 于8吸命，-40氧体基1者℃（征础月，低，护由既流电理护前量解。士往）质定受，时有白定凉蛋量“白鼻，后饲血C管红开O内蛋注P白入始D水。平、出。 T现B”咳病嗽史、多咳年痰，（未中规量律白治色疗粘；液 尿患管者在 积位极通配畅合样，治尿疗痰色，清消），除记焦，虑24情h尿较绪量。易咳出，无咯血、血丝痰，伴活动后胸闷、 P了 有aO解皮2肺肤(10部 完. 感 整染 性气 好并 受呼 损促转吸 的衰 危，，竭险病休咳与人长的息嗽期相卧关后咳床护理可痰稍增缓 多解 ，， 咳较于多当黄地白诊色所粘治痰疗，后胸症闷状气未促见 选复择查合 急适诊的生呼化进吸示机：行模K+式：性及m参m加o数l/L 重，无畏寒发热，于揭阳市人民医院就诊， 查胸部CT提示“肺部感染”，先后予“西林、头孢曲 因为患者是一位老年人，而且自备药物的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，效 与肺部感染所致痰液增多、人工 气道有关
肺部感染并呼吸衰竭疑难病例讨论护理课件
感染部位
患者临床表现、影像学检查和实验室 检查结果，如咳嗽、咳痰、发热、肺 部湿啰音等，以及白细胞计数增高等。
常见感染部位为上呼吸道、下呼吸道 和肺实质，需根据患者临床表现和影 像学检查进行判断。
感染病原体
常见的病原体包括细菌、病毒、真菌 等，需根据患者具体情况和实验室检 查结果进行判断。
呼吸衰竭分析
01
02
03
诊断依据
患者临床表现、血气分析 结果和呼吸生理指标，如 呼吸困难、紫绀、血氧饱 和度下降等。
衰竭程度
根据血气分析结果，判断 呼吸衰竭为轻度、中度或 重度，以便制定相应的治 疗方案。
病因分析
呼吸衰竭的病因包括呼吸 道梗阻、肺实质病变、神 经肌肉病变等，需根据患 者具体情况进行分析。
并发症风险
肺部感染并呼吸 衰竭疑难病例讨 论护理课件
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 治疗与护理方案 • 病例讨论 • 总结与展望
01
CATALOGUE
病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张三
02
年龄：65岁
03
性别：男
04
籍贯：中国
病情概述
患者因咳嗽、气喘、发热等症 状入院，经检查诊断为肺部感 染并呼吸衰竭。
在护理过程中，采取了有效的呼吸道管理、营养支持、心理护理等 措施，为患者的康复提供了有力保障。
团队协作紧密
医护人员密切协作，确保了治疗方案的有效实施和患者的及时救治。
患者预后分析
1 2 3
患者康复状况良好 经过一段时间的治疗和护理，患者肺部感染得到 治愈，呼吸衰竭症状消失，生活质量得到显著提 高。
心血管事件
肺部感染和呼吸衰竭可能 导致心肌缺血、心律失常 和心力衰竭等心血管事件。
慢支肺心病合并呼吸衰竭病人的护理分析
慢支肺心病合并呼吸衰竭病人的护理分析慢支肺心病是临床常见病，发病率居高，病情复杂且易反复发作，病程长，并发症较多，是危害人类健康、引起严重并发症并可导致死亡的常见疾病，特别多见于中老年患者。
此类病人易发生严重的低氧血症，一般氧疗难以凑效，机械通气是目前治疗的关键措施之一。
人工气道内吸痰是人工气道护理一项最常用和最重要的操作之一，其目的是利用负压的作用，经吸痰管将气管内痰液及误吸物吸出，以保持呼吸道通畅[1]。
对于吸痰负压的选择，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出，成人吸引负压范围是13.3-20 Kpa[2]；我国卫生部规定成人吸痰负压在20-26.7Kpa[3].病人卧位对病人痰液的排出对控制感染也起到至关重要的作用。
通过对以下6例病人的护理，报告如下。
资料来源：2011年1月至2012年12月，我院重症监护室收治典型的慢支肺气肿肺心病合并呼吸衰竭患者6例，其中男4例，女2例，平均65.3岁。
反复咳喘病史在10-30年，反复出现咳嗽、咳痰、气喘，每逢气候变化时加重，每次持续2-3个月，均有多次住院治疗史.本次入监护室均有胸闷、气急、阵发性憋喘，咳吐大量白色泡沫样痰，自主呼吸微弱，口唇紫绀，烦躁不安，胡言乱语，出汗，小便失禁。
查体：颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，心率在120次/分以上。
血气分析示高碳酸血症、低氧血症，氧饱和度2例在50%以下，1例在30%以下，3例在80%以下。
护理措施1、首先给患者取半卧位或取身体前倾位，给予持续低流量吸氧1-2L/分湿化后经鼻吸入，注意保暖，避免直接吸入冷空气，温湿度适宜.2、对病情进行性加重者，要做好随时抢救的准备。
及时吸出气管及口腔内的痰液，如经治疗后低氧血症、高碳酸血症未改善，要及时进行气管插管。
给予无创呼吸机辅助通气，改善呼吸机疲劳，改善二氧化碳儲留3、遵医嘱予有效抗生素，支气管舒张药，祛痰药，营养支持治疗。
注意观察疗效和不良反应4、使用呼吸机的护理：（1）气管插管的病人选择合适的导管，妥善固定，检查其深度，保持通畅，及时吸痰。
住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录文本
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5 年，再发7 天。
现病史：患者于20 年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3 次，每次发作持续1-2 个月左右，自行口服消炎药(具体不详)后可好转，未予足够重视。
于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2 个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。
曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿” ，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7 天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。
病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。
既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10 年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8 ℃ P80 次分R 25 次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
气管居中，甲状腺不肿大。
桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。
两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈过清音。
护理病历范文
李** ，男性，65 岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3 个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2 周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 C 左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 °C P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa ，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1 ）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
慢性支气管炎模板
1 / 5下载文档可编辑 入院记录 姓 名： 乡 性 别： 职 业： 农民 年 龄： 岁 入院记录： 民 族： 汉 记录日期： 婚姻状况： 陈 述 者： 患者本人 出生地 ： 交口县石口 主诉： 咳嗽、 咯痰、气短，遇寒加重 1 月。 现病史：患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短， 自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来， 精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。 既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史 3 年，无伤寒、结核等病 史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。 结婚史：丧夫八年。 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温：36.5 C 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分血压： 130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 2 / 5下载文档可编辑
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出 血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。 触诊：语颤减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音。 听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜 摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无 隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率 78次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包 擦音3/5下载文档可编辑
护理病历范文
李**，男性，65岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次 R:26 次/分 18.0/12.0 .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次 ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：15.0*109 N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：7.312 6.67， 2 8.35
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
护理病历范文
【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T: ℃ P:100 次/min R:26 次/分 , kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：,PaO2 ，PaCO2入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。
护理病历范文
李**，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7℃P:100次/min R:26次/分,BP18.0/12.0kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO28.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
呼吸衰竭个案护理范文word版
呼吸衰竭个案护理范文word版一、患者基本信息。
患者李先生，男，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重导致呼吸衰竭入院。
二、入院时状况。
1. 症状表现。
李先生入院时气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松一样。
口唇紫绀，那嘴唇的颜色紫得就像熟透的桑葚。
呼吸特别急促，频率能达到每分钟30次左右，感觉他每一次呼吸都在和空气“艰难谈判”。
他还不停地咳嗽，那咳嗽声在病房里回荡，感觉整个病房都在跟着震动。
咳出的痰液又黏又稠，就像胶水一样，而且量还不少。
2. 生命体征。
三、护理评估。
1. 呼吸功能评估。
观察李先生的呼吸模式，他是典型的浅快呼吸，胸廓活动度也比较小。
就好像他的肺在偷懒，只愿意做一点点工作。
做了肺功能检查，发现他的第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的比例非常低，只有30%，这说明他的肺通气功能已经受到了很严重的损害。
2. 心理状态评估。
李先生看起来很焦虑，眼睛里满是担忧。
他总是担心自己的病治不好，在床上翻来覆去的，像热锅上的蚂蚁。
和他聊天的时候，他就不停地问我们：“我这病能好吗？”四、护理措施。
# （一）改善呼吸功能。
1. 氧疗护理。
我们给李先生上了鼻导管吸氧，刚开始氧流量调到了2L/min，就像给他的肺送去了一股轻柔的微风。
然后密切观察他的血氧饱和度，就像盯着股票走势一样认真。
随着治疗的进行，血氧饱和度慢慢上升到了90%左右，我们心里的石头也落了地。
但是在氧疗过程中，我们要特别小心氧中毒的情况。
就像吃东西不能过量一样，吸氧也不能太多。
所以我们会定时检查氧疗设备，确保氧浓度合适。
2. 气道护理。
因为李先生痰液黏稠，我们每天给他做雾化吸入。
雾化器就像一个小小的魔法盒，把药物变成细细的雾，直接送到他的气道里。
用的是氨溴索雾化液，每次雾化15 20分钟。
然后我们会帮助李先生翻身、拍背，促进痰液排出。
拍背的时候就像在给他的背部做按摩一样，从下往上，从外向内，有节奏地拍。
李先生有时候会觉得有点疼，但我们会告诉他这是为了让他呼吸更顺畅。