负荷超声心动图合理应用指南
超声心动图临床应用指南 (1)全文
F．自身瓣膜感染性心内膜炎超声应用指南
Ⅲ类 对于无菌血症的证据和新出现的杂音，而有一过
性发热和非病理性的杂音进行评估。
＊TEE通常能提供TTE所能提供的信息以外的信息。
G.心脏瓣膜病和修复瓣膜干预超声应用指南
I类
1.根据心室的代偿情况、功能、和/或原发和继发损 伤严重性，进行瓣膜干预时间选择的评估。
超声检查结果有时可指导治疗措施的选择，甚至在 临床症状体征都没有变化时，故应在短期内进行复查以 进一步明确。
（参见“瓣膜狭窄超声心动图应用指南”、“自身 瓣膜返流超声心动图应用指南”、“心脏瓣膜病手术干 预和瓣膜修补超声心动图应用指南”）
E．二尖瓣脱垂超声心动图应用指南
I类
诊断二尖瓣脱垂；评价有二尖瓣脱垂体征的患者血 流动力学改变的严重性，瓣膜形态，和（或）心室的 代偿功能。
C.自身瓣膜返流超声心动图检查指南
Ⅱb 类
1.无腔室扩大和临床症状的轻到中度二尖瓣返流患者的复查 2.无腔室扩大和临床症状的中度主动脉瓣返流患者的复查。
Ⅲ类
1.轻度瓣膜返流，有固定体征，左室大小及功能正常又无 症状的患者常规复查。 2.检查正常或有三尖瓣异常的有服用食欲抑制剂史的患者
行超声心动图作为常规复查。
A. 心脏杂音超声心动图评估指南
Ⅰ类
1.病人有心脏杂音和心肺症状。 2.病人有心脏杂音但无症状，其临床征象提示杂音可能 是由于心脏器质性异常所致。
Ⅱa 类
病人有心脏杂音但无症状，心脏疾病的可能性小， 但是标准的心血管临床评估无法排除心脏病的可能性。
Ⅲ类
成年无症状者，通过经验性观察，心脏杂音已被明 确是功能性或是无害的。
负荷超声心动图临床应用
负荷超声心动图临床应用超声心动图是一种非侵入性的检查方法，通过超声波成像技术对心脏进行观察和诊断。
在临床实践中，负荷超声心动图是一种特殊的超声心动图检查方法，它结合了超声心动图和负荷试验的特点，可以更加全面地评估心脏功能和病变情况。
本文将就负荷超声心动图的临床应用进行探讨。
负荷超声心动图是一种动态的心脏功能检查方法，它可以在不同负荷状态下观察心脏的功能和结构。
通常情况下，负荷试验可以通过体力活动或药物刺激来实现，如运动负荷试验或药物负荷试验。
在进行负荷超声心动图检查时，医师可以观察患者在不同负荷状态下心脏的收缩和舒张功能，从而更加全面地评估心脏的功能状态。
负荷超声心动图在临床应用中具有重要意义。
首先，负荷超声心动图可以帮助医师评估心脏的储备功能。
通过观察患者在负荷状态下心脏的反应，医师可以判断心脏的储备功能是否足够，是否存在潜在的心脏疾病。
其次，负荷超声心动图可以用于评估冠心病的程度和危险性。
在负荷状态下观察冠心病患者的心脏功能，可以更好地评估冠心病的程度和预后，指导后续治疗方案的制定。
此外，负荷超声心动图还可以用于评估心脏瓣膜疾病的情况。
心脏瓣膜疾病是心脏常见的疾病，严重者可能需要瓣膜置换手术。
负荷超声心动图可以帮助医师评估瓣膜疾病患者在负荷状态下的心脏功能，判断瓣膜疾病的程度和影响，为手术治疗提供重要参考。
总之，负荷超声心动图作为一种特殊的心脏功能检查方法，在临床应用中发挥着重要作用。
通过负荷超声心动图检查，医师可以更全面地评估心脏的功能状态，指导患者的治疗方案，提高治疗效果，对患者的康复和健康具有重要意义。
在今后的临床实践中，负荷超声心动图将继续发挥重要作用，为心脏疾病的诊断和治疗提供更加全面的信息和指导。
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》(2020)要点
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。
各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。
超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。
近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。
扩张型心肌病一、扩张型心肌病概述扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。
二、诊断标准超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏CT同样有助于诊断。
在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。
临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。
三、超声心动图检查1. 心脏结构改变2. 心脏收缩功能明显减低3. 瓣膜反流4. 左心室充盈压升高5. 心腔声学造影6. 负荷超声心动图检查7. 心肌机械运动的同步性指标四、鉴别诊断1. 缺血性心肌病(ICM)：2. 左室心肌致密化不全(LVNC)：3. 心脏瓣膜病：4. 高血压性心脏病：5. 其他原因引起的扩张心肌病病变,可根据临床及疾病特点进行鉴别诊断。
《负荷超声心动图规范化操作指南》要点
《负荷超声心动图规范化操作指南》要点1 负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图1），超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。
冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高2～3倍，心肌收缩力上升3～4倍，动脉收缩压可提高50％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的4～5倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。
负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。
当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。
2 负荷超声心动图的检查方法负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病。
负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估；绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于2天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试；相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中-重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。
心脏负荷超声简要操作步骤
• 建立患者信息，输入姓名， 身高等信息 • 探头选择：心脏探头
• 选择造影条件
1
• 负荷超声心动图 • 2-选择负荷协议流程
Exercise 2 Stage 运动负荷二阶段 Exercise 3 Stage 运动负荷三阶段
Stress Protocols
Pharmacological 4 Stage 药物负荷四阶段 Quantitative 4 Stage 定量四阶段 Wall Motion And Contras段视图总览
3
• 负荷超声心动图 • 3-开始切面采集-以Base（基础状态） 第一切面为例
打出对应切面
设备会自动存 储相应图像 调节存储时间
捕捉切面 开始采集
跳入下一切面 抑制/取消 切面 重新采集图像 接受切面
4
自动跳入下一切面， 重复步骤即可
• 负荷超声心动图
结束该阶段采集
自动跳入下一阶段，重 复切面采集步骤即可
5
2023版负荷超声心动图在慢性冠状动脉综合征和冠状动脉以外的病变中的临床应用ppt课件
负荷超声心动图在其他心脏疾病中的诊断与应用
心力衰竭评估
负荷超声心动图可以评估心脏收缩和舒张功能，对心力衰竭的诊断和严重程度评估具有重要价值。通 过测量射血分数、舒张末期容积等指标，可以全面了解心脏的泵血功能。
先天性心脏病诊断
负荷超声心动图能够清晰显示心脏结构和血流动力学的异常，对先天性心脏病的诊断具有重要意义。 例如，负荷超声心动图可以观察心室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性畸形的形态特征，为临床决策 提供依据。
预后判断：负荷超声心 动图可用于患者治疗后 的随访和预后评估，观 察病情变化趋势，指导 进一步治疗。
综上所述，2023版负荷 超声心动图在慢性冠状 动脉综合征和冠状动脉 以外病变的临床应用中 具有重要价值，为心血 管疾病的诊断和治疗提 供了有力支持。
02 负荷超声心动图技术原理 与进展
负荷超声心动图技术原理
心肌缺血评估
负荷超声心动图可通过观察心室壁运动异常来评估心肌缺 血的存在和程度。
01
冠状动脉血流评估
通过负荷超声心动图可以间接评估冠状 动脉血流情况，为冠状动脉狭窄提供诊 断依据。
02
03
心脏功能评估
负荷超声心动图可以全面评估心脏收 缩和舒张功能，帮助了解慢性冠状动 脉综合征对患者心脏功能的影响。
慢性冠状动脉综合征治疗中的监测与预后评估
发展先进的定量分析方法，对超声图像进行自动化和定量 化处理，以减少人为误差，并提高诊断和评估的客观性。
拓展负荷超声心动图在临床领域的应用范围
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急性心脏病
将负荷超声心动图应用于急性心脏病的快速诊断 和评估，以指导紧急治疗和改善患者预后。
心脏病康复评估
利用负荷超声心动图监测心脏病患者康复过程中 的心脏功能和血流动力学变化，评估康复效果和 指导康复方案。
运动负荷超声心动图（Stress
运动负荷超声⼼动图（Stress Echocardiography）
去年在Montefiore Medical Center⼼内科参观，见到了以前在教科书上读到⽽没有见过的Treadmill stress echo test，并⽬睹了⼀位⾮裔美国病⼈接受该项检查的全过程。
我知道协和⼀定有这⼀项检查，但是不知道为何，我到协和10余年，在我所经历的外科病⼈⾝上基本没有看到接受过stress echo 检查。
正巧我院⼼内科陈未医师在该医学中⼼做博⼠后，跟她聊起上述问题，结合我⾃⼰的想法，估计原因有三：1外科医师不知道该项检查，所以外科病⼈没有做stress echo；2 担⼼在⾼负荷运动时（Montefiore⼼内科要求病⼈在跑步机上跑到不能坚持为⽌）病⼈出现⼼肌梗死；3意义不到/适⽤性不强，问题病⼈不如直接做冠脉CTA甚⾄冠造。
Montefiore⼼内科的⼈认为，除⾮病⼈已经有明显⼼绞痛症状，可以跨过stress test这⼀步，否则只有stress 实验阳性才可以考虑做冠脉⾎管的检查，否则会被question，保险公司甚⾄会拒付相关费⽤。
⾄于担⼼在stress的时候会不会出现⼼梗，他们是这样给病⼈解释的：即便运动时出现⼼梗，在医院内也能得到最快最有效的处理，何况病⼈的stress运动是在包括⼼电图等指标的严密监测下进⾏的。
Tress echo lab的⼈给我解释说，她在该实验室做该项检查近10年，没有发⽣⼀例因运动检查⽽出现⼼肌梗死的病⼈。
上⾯提到的那位病⼈在快跑后⼼率约170,BP近160/100时，停⽌了运动。
是⽼美过于教条，还是更加规范？。
负荷超声心动图规范化操作指南
?规范与标准Ｇｕｉｄｌｉｎｅ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｅｓｓ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ负荷超声心动图规范化操作指南（中华医学会超声医学分会超声心动图学组） ＤＯＩ：１０．１３９２９／ｊ．１００３－３２８９．２０１６０９１１６ ［中图分类号］ Ｒ５４０．４５ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００３－３２８９（２０１７）０４－０６３２－０７１ 负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图１）［１］，超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。
冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高２～３倍，心肌收缩力上升３～４倍，动脉收缩压可提高５０％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的４～５倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。
负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常［２］。
当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。
２ 负荷超声心动图的检查方法负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病［２－５］。
由于负荷试验的类型较多，因此需了解负荷试验的适应证、禁忌证以及选择负荷试验类型的原则。
负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估；绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于２天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试；相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中—重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞２００ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。
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ACC等机构颁布负荷超声心动图合理应用指南
最近，美国心脏病学会（ACC）、美国超声心动图协会(ASE)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国心脏协会（AHA）等8家学术机构联合颁布了负荷超声心动图的合理应用指南。
近年来，负荷超声心动图在缺血性心脏病的诊断及风险评估中的使用迅速增多。
尽管对于部分患者负荷超声心动图可以提供一些有价值的信息，但是如果过度或不合理的使用这项检查可能会导致不必要的医疗花费甚至对患者造成危害。
为规范该技术的临床应用，美国心脏病学会（ACC）、美国超声心动图协会(ASE)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国心脏协会（AHA）等8家学术机构联合颁布了负荷超声心动图的合理应用指南。
其要点如下：
1. 本指南中负荷超声心动图是指运动负荷（对于可以运动者）或多巴胺药物负荷（对于不能运动者）超声心动图。
2．本指南采用美国心脏病学会基金会(ACCF)制定的影像学诊断技术评估方法，对不同临床情况下应用负荷超声心动图的风险/获益情况进行评分（1~9分）。
评分较高者（7~9分）一般认为是负荷超声心动图的适应证；评分较低者（1~3分）一般被认为不应进行此项检查。
评分居中者（4~6分）应根据患者具体情况谨慎评估是否实施此项检查。
3．应用负荷超声心动图有助于对冠心病患者进行危险评估。
4．不应将负荷超声心动图用作一般性筛查，亦不应将其作为一种常规手段而反复检查。
5．评分在7~9分、适宜于负荷超声心动图检查的临床情况主要包括以下几种：
(1). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者伴有：a.
胸痛或类似心绞痛的症状，轻度怀疑冠心病且心电图不能提供明确信息（主要包括静息心电图ST段压低≥0.1mV，完全性左束支传导阻滞，预激综合征，起搏心律）或患者不能运动；
b.
中度怀疑冠心病，心电图可以提供明确信息（无论正常或异常）且患者可以运动；c.
中度怀疑冠心病，心电图不能提供明确信息或患者不能运动；高度怀疑冠心病，无论心电图变化如何及患者是否能运动；d. 先前的心电图负荷试验可疑阳性。
(2). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者有急性胸痛症状，中度怀疑冠心病，并且心电图显示ST段无动态改变，心肌酶学检查结果正常。
(3). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者有新发心力衰竭，伴胸痛或类似心绞痛症状，中度怀疑冠心病，左心室收缩功能正常。
(4).
用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状者，按Framingham标准有中度冠心病危险水平，先前未进行关于冠心病的诊断性评估。
(5). 用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状、具有中到高度冠心病风险的新发房颤患者。
(6).
用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状、具有中到高度冠心病风险的新发非持续性室性心动过速患者（仅限于运动负荷超声心动图）。
(7). 先前曾进行有关检查，因症状恶化而行危险评估：心导管检查或负荷影像学检查结果异
常，药物治疗后患者的重新评估。
(8). 先前曾进行有关检查但患者无症状而行危险评估：曾诊断冠状动脉钙化，Agatston评分≥400分。
(9). 先前曾进行有关检查的患者的危险评估：有胸痛或类似心绞痛的症状，在心导管检查或CT血管成像发现有临床意义不明确的冠状动脉狭窄者。
6．在其他一些情况下也可应用负荷超声心动图为患者进行危险评估：非心脏手术的术前评估，血运重建术后患者的危险评估，缺血性心肌病的评估，心瓣膜狭窄的血流动力学负荷试验等。