胃癌分级分期

《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer，JRSGC)出版。《日本胃癌分级》英文版第2版是基于日文版第13版修订而成的，其目的是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言，有助于提高胃癌的诊断和治疗水平。

(一)总则

所见用大写字母表示：T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)和M(远处转移)。字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。不明确病例以“X”表示。所见分成四个类别，即临床、手术、病理的和最终所见，分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 和f表示。

至于同时多原发癌，以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。

1．临床所见：诊断评价中的任何所见，包括诊断性腹腔镜，都被定义为临床所见。记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。

2．手术所见：任何术中所见，包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查，都被定义为术中所见。治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。

3．病理所见：内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。4．最终所见：基于临床、手术和病理的综合所见被定义为最终所见。当手术和病理所见相矛盾时，以病理所见为准。

(二)原发病变

1．肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。

解剖上胃可分为三个部分：上(U)、中(M)和下(L)区。如果多于一个区受累，所有受累的分区都要按受累程度描述，肿瘤主体所在的部位列在最前，如LM或UML。肿瘤侵及食管或十二指肠的，分别记作E或D。

胃的横断面可分为四等分：小弯和大弯，前壁和后壁，全周的受累记作“Circ”。

残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连：①上次胃切除的原因：良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知：X)。③肿瘤在残胃的位置：吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其他位置(O)或整个残胃(T)。扩散至食管(E)、十二指肠(D)或空肠(J)也应记录。

例如：B-20-S；M-09-AJ。

如果可能，上次胃切除术的切除范围和重建术式也应记录。

2．大体分型：原发肿瘤的大体分型应和T分级一并记录。

例如内镜诊断：cT0Ⅱa，T1。

0型：表浅、平坦型肿瘤伴或不伴微小的隆起或凹陷。

0Ⅰ型：隆起型。

0Ⅱa型：表浅隆起型。

0Ⅱb型：平坦型。

0Ⅱc型：表浅凹陷型。

0Ⅲ型：凹陷型。

注：

(1)在合并两种以上亚型时，面积最大的一种写在最前，其他依次后排，如Ⅱc＋Ⅲ。

(2)0Ⅰ型和0Ⅱa型鉴别如下：

0Ⅰ型：病变厚度超过正常粘膜厚度的2倍。

0Ⅱa型：病变厚度不到正常粘膜厚度的2倍。

1型：息肉型肿瘤，和周围粘膜有明显界限，通常基底较宽。

2型：溃疡型肿瘤，边缘隆起，基底和健胃界限清楚。

3型：溃疡型肿瘤，癌周明显浸润，基底和健胃界限不清。

4型：弥漫浸润型，溃疡已不是显著特征。

5型：无法分型的肿瘤，不能归入上述任何一型。

3.肿瘤侵犯深度(T)：

T1：肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜肌(M)或粘膜下(SM)。

T2：肿瘤侵及肌层(M)或浆膜下(SS)。

T3：肿瘤浸透浆膜(SE)。

T4：肿瘤侵及邻近结构(SI)。

TX：侵犯深度不明确。

穿透肌层的肿瘤可以扩展至大、小网膜(或偶至胃结肠、肝胃韧带)而不穿透覆盖于这些结构上的脏层腹膜。这种情况的肿瘤定为T2。如果有脏层腹膜的穿透，则定为T3。

侵及大小网膜、食管和十二指肠并不意味着T4期病变。粘膜内肿瘤扩展至食管或十二指肠的，分级由这些位置中浸润的最大深度来决定。

(三)转移

1．淋巴结：胃的区域淋巴结分组见下表。

2．淋巴结分布；根据原发肿瘤所在部位，区域淋巴结可分为三站(见下表)。肿瘤侵及食管(E＋)时，No.19～No.112的分站作相应调整。

3．肝转移(H)：

HO：无肝转移。

Hl：肝转移。

HX：不明确。

4．腹膜转移(P)：

P0：无腹膜转移。

P1：腹膜转移。

PX：不明确。

5．腹腔脱落细胞学(CY)：

CY0：良性/不确定的细胞。

CYl：癌细胞。

CYX：未做细胞学检查。

注：细胞学诊断的“怀疑恶性”应定为CY0。

6．其他远距离转移(M)：

M0：无其他转移(即使已有腹膜、肝或脱落细胞转移)。M1：除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移。

MX：远处转移不明确。

M1的范畴用以下记号说明：

LYM：淋巴结PUL：肺

PLE：胸膜MAR：骨髓

OSS：骨的BRA：脑

MEN：脑脊膜SKI：皮肤

OTH：其他

(四)分期

分期见下表。

(五)外科处理

1．方法：①内镜。②腹腔镜。③剖腹术。④胸腹联合切开术。⑤其他。

2．手术方法：⑴粘膜切除术。⑵全胃切除术。⑶楔形切除术。⑷其他切除术。⑸部分切除术。⑹不伴切除的短路手术。⑺近端胃大部切除。⑻探查性(非治疗)剖腹术。⑼保留幽门的胃切除术。⑽胃造口术或其他造口术。⑾远端胃大部切除术。⑿其他姑息手术。

3．联合切除：和肿瘤主体一并切除的所有结构都应记录，如脾、肝、胰、横结肠、横结肠系膜、胆囊、肾上腺、卵巢等。大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、腹腔部分食管、十二指肠第一部的切除未被包括在内。

4．切缘是否有肿瘤浸润：记录近端切缘(PM)和远端切缘(DM)有无肿瘤浸润，不明确者以X 表示。

5．淋巴结清扫(D)：按D0、D1、D2或D3记录。

6．胃根治性切除可能性评估：

根治度A：无癌残留，治愈可能性最大(表1-7)。

根治度B：无癌残留，但未满足根治度A的标准。

根治度C：明确的癌残留。

根治度A指满足下列条件的切除：T1或T2；NO行D1、2、3切除或N1行D2、3切除；M0、P0、HO、CYO和远、近端切缘10mm内无癌浸润。

(六)切除标本的处理

1．手术标本的测量和固定：在大体观察和测量肿瘤浆膜面的浸润后，沿大弯侧切开切下的胃，检查粘膜面，测量肿瘤大小和远、近端切缘的长度。

在切除标本上的淋巴结后，将胃铺于平板上，粘膜面朝上，边缘用不锈钢针钉上，固定于15％～20％甲醛溶液中。

2．胃的切面：首先沿小弯做一切面，作为评估背景变化的参考线。

对0型表浅肿瘤应做一系列平行于参考线的切面。进展期肿瘤浸润最深的部位应做平行于参考线的切面。如果到肿瘤边缘，还应做另外的切面。

对于多个肿瘤或结构不常见的肿瘤，为得到准确的判断，必须一个个地设计合适的切面。残胃癌的切面必须说明肿瘤和缝线和吻合口的关系。

3．淋巴结的切面：每一个切下的淋巴结应单独做病理检查。切面应是通过淋巴结最长轴的平面。

(七)组织学分型

组织学分型应以肿瘤内主要型为依据。

1．普通型：乳头状腺癌(pap)；管状腺癌：高分化型(tubl)、中分化型(tub2)；低分化型腺癌：实体型(porl)、非实体型(por2)；印戒细胞癌(sig)；粘液癌(mue)。

注：

(1)含有少量腺癌成分的未分化癌应定为低分化腺癌。

(2)在临床病理或流行病学研究中，乳头状腺癌或管状腺癌可为高分化型或肠型，而低分化腺癌和印戒细胞癌则视为未分化或弥散型。粘液癌可叙述为肠型或弥散型，取决于其他主要因素(pap、tub、por或sig)。

2．特殊类型：鳞腺癌；鳞状上皮癌；类癌；其他。

3．癌-间质的联系：med髓样型(间质缺乏)；sci硬癌(间质多)；int中间型(间质量介于硬癌和髓样癌之间)。

4．肿瘤向周围组织浸润的方式：肿瘤向周围组织浸润性生长的主要方式分为：INFα(肿瘤呈膨胀性生长，和周围组织分界清楚)；INFβ即(这个类别介于INFα和INFγ之间)；INF γ(肿瘤呈浸润性生长，和周围组织分界不清)。

5．淋巴侵犯：分为ly0(无淋巴侵犯)、lyl(最小的淋巴侵犯)、ly2(中等度的淋巴侵犯)、ly3(明显的淋巴侵犯)。

6．静脉侵犯：胃壁静脉受侵程度分为vl(最低程度的静脉侵犯)、v2(中等度静脉侵犯)、v3(严重的静脉侵犯)。

注：静脉侵犯一般在HE染色上难以鉴别。推荐使用弹力组织染色或Victoria蓝HE染色以

鉴别静脉结构。

7．淋巴结转移的描述：整体转移率(受累淋巴结数目/受检淋巴结数目)应和所有切除淋巴结的每个淋巴结组的转移率一起记录。

(八)粘膜切除术标本的处理

1．量度、固定和切片：内镜或腹腔镜下粘膜切除所得标本，平铺，钉于软木塞上，固定于甲醛溶液中。标本的大小、肿瘤的大小和形状，边缘使用图表格式记录。如果可能，近切端使用箭头标出。固定后的标本连续切片，间隔2mm，平行于经过肿瘤最窄处的直线。

2．组织学检查：记录标本的组织学分型、最大量度、有无溃疡(UL)、淋巴侵犯(LY)和血管侵犯(V)。仅当垂直切缘(VM)阴性(SMl，粘膜下浸润＜0.5mm，浸润≥0.5mm)时，才需检查和记录侵犯深度(M，SMl，SM2)。

3．侧切缘(LM)和垂直切缘(VM)：检查侧切缘(LM)，如果LM(－)，记录游离缘的长度(mm)或边缘上的正常腺管数。肿瘤范围和浸润深度用图解形式记录。

4．粘膜切除术根治的可能性评估：内镜或腹腔镜下粘膜切除术(E)的根治程度应如下评估。在分数段切除后，根治性只能由完全重建的标本来评估。

根治度EA：深度M(粘膜)，组织学为乳头状腺癌或管状腺癌，肿瘤内无溃疡或溃疡瘢痕，VM(－)，侧切缘(LM)lmm(LMlmm约相当10个腺管的长度)，内无肿瘤细胞，淋巴或血管无侵犯。

根治度EB：切缘未累及但未满足“EA”标准。

根治度EC：VM(＋)和(或)LM(＋)。