术中低血压与外科手术患者转归
颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理
术中因素
麻醉因素
麻醉药物可抑制心肌收缩力、扩张血 管，导致血压下降。同时，麻醉深度 不当、气管插管等操作也可能引起血 压波动。
手术操作
术中出血
颅脑外伤手术中可能出现颅内出血或 手术野出血，导致血容量减少，引起 低血压。
颅脑外伤手术涉及颅内血管、神经等 重要结构，手术操作可能损伤血管或 引起颅内压变化，导致血压下降。
克等多种因素引起。
处理过程和结果
处理措施
针对患者低血压症状，采取了以 下处理措施：补充血容量、使用 血管活性药物、纠正酸碱平衡紊 乱等。
处理结果
经过积极处理，患者血压逐渐回 升至正常水平，手术得以顺利进 行，术后患者恢复良好。
经验教训和启示
经验教训
在颅脑外伤手术中，应密切关注患者生命体征变化，及时发现并处理低血压等异常情况。同时，要针对低血压的 具体原因采取相应的处理措施，确保手术安全。
心功能不全
低血压可加重心脏负担， 诱发或加重心功能不全， 表现为心率增快、心律失 常等。
并发症的预防和治疗
预防措施
在颅脑外伤手术中，应密切监测患者血压变化，及时发现并 处理低血压。同时，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳 蓄积。
治疗措施
一旦出现顽固性低血压，应迅速查明原因并采取相应的治疗 措施。如补充血容量、应用升压药物等。同时，针对可能出 现的并发症进行预防性治疗，如保护肾功能、改善心功能等 。
05
颅脑外伤手术中顽固性低 血压的案例分析
案例介绍
患者信息
01
一名50岁男性患者，因颅脑外伤导致颅内血肿入院，行开颅血
肿清除术。
手术过程
02
手术过程中，患者出现顽固性低血压，血压持续低于
90/60mmHg，伴有心率增快、呼吸急促等症状。
妇科术后低血压护理措施
妇科手术是治疗妇科疾病的重要手段，但术后可能会出现低血压等并发症。
低血压不仅会影响患者的康复进程，还可能引发头晕、恶心、呕吐等症状，严重时甚至可能导致休克。
因此，对妇科术后低血压的护理至关重要。
以下是对妇科术后低血压的护理措施进行详细阐述。
一、了解低血压的原因1. 手术因素：手术过程中，由于麻醉药物的使用，患者可能出现血压下降的情况。
此外，手术创伤、失血等因素也可能导致低血压。
2. 个体差异：部分患者对麻醉药物敏感，手术过程中容易出现低血压。
3. 术后并发症：如术后感染、肺栓塞、心脏功能障碍等，都可能引起低血压。
二、护理措施1. 严密监测血压（1）术后每小时监测血压1次，若血压持续低于90/60mmHg，应立即通知医生。
（2）密切观察患者的面色、意识、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现低血压症状。
2. 体位护理（1）患者术后应取平卧位，头部抬高15°～30°，以减轻头部充血，增加回心血量。
（2）若患者血压持续下降，可采取中凹卧位，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。
3. 避免剧烈活动（1）术后初期，患者应避免剧烈活动，以防血压下降。
（2）指导患者进行床上活动，如深呼吸、四肢屈伸等，以促进血液循环。
4. 营养支持（1）术后给予患者高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，以满足机体恢复所需。
（2）鼓励患者多饮水，以补充术中失血和水分。
5. 药物治疗（1）根据医生嘱托，给予患者升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
（2）注意观察药物的疗效和不良反应，及时调整药物剂量。
6. 心理护理（1）向患者解释低血压的原因和护理措施，消除患者的紧张情绪。
（2）鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
7. 预防并发症（1）密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现并发症。
（2）保持病房环境清洁、安静，预防术后感染。
8. 出院指导（1）告知患者出院后继续监测血压，如有异常及时就医。
围术期控制性降压的研究进展
围术期控制性降压的研究进展黄硕，韦珊珊广西河池市第三人民医院麻醉科，广西河池547000[摘要]控制性降压是在手术麻醉中采用各种药物和方法，在保证患者安全、不引起重要器官损害的前提下，有意识地使患者血压维持在较低水平的方法，目的是减少术中出血、改善手术视野、缩短手术时间，增加手术安全性。
随着医学的不断发展，控制性降压的新药物和方法不断涌现，而脑氧饱和度监测也为控制性降压提供了新的指导。
本文就目前控制性降压的用药和方法展开综述。
[关键词]术中；控制性；降压；进展[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）05(b)-0194-05 Research Progress of Perioperative Controlled HypotensionHUANG Shuo, WEI ShanshanDepartment of Anesthesiology, Hechi Third People's Hospital, Hechi, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 547000 China[Abstract] Controlled hypotension is a method to consciously maintain the patient's blood pressure at a low level un‐der the premise of ensuring patient safety and not causing damage to vital organs by using various drugs and methods in surgical anesthesia. The objective is to reduce intraoperative bleeding, improve surgical field of view, shorten opera‐tive time and increase surgical safety. With the continuous development of medicine, new drugs and methods of con‐trolled hypotension keep emerging, and cerebral oxygen saturation monitoring also provides new guidance for con‐trolled hypotension. This article reviewed the current drugs and methods of controlled hypotension.[Key words] During surgery; Control; Reduce pressure; Progress控制性降压是指通过各种血压调控技术或药物干预，人为地降低患者血压。
围术期低血压危害及处理_临床医学_医药卫生_专业资料
低血压与术后脑卒中发生的关系
Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10 天内病人脑卒中发生率为0.09%。 ➢ 术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%, 40%, 时间>10min, 与术后脑卒中高度相关 。
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。 美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时 :
➢ 共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时 间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%,心肌损伤发生风 险增高30%, 47%, 79%, 82%[2]。
5.00[2.78-9.02]
<0.0001
年龄≥50yrs
2.25[1.75-2.89]
<0.0001
异丙酚诱导
3.94[2.42-6.43]
<0.0001
芬太尼用量*
1.32[1.13-1.56]
0.0008
ASA Ⅲ~Ⅴ级
1.55[1.22-1.99]
0.0004
*Fentanyl dosing categories;1=0-1.50mg/kg; 2=1.51-5.00mg/kg; 3= >5.00mg/kg
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素
早期急性低血压在心脏外科手术后患者的原因和护理策略分析
早期急性低血压在心脏外科手术后患者的原因和护理策略分析【摘要】目的分析心脏外科手术患者术后发生早期急性低血压的原因，并制定护理对策。
方法选取于我院接受心脏外科手术且术后发生早期急性低血压患者共42例，分析原因并制定护理对策，比较血压变化。
结果导致心脏外科手术患者术后发生早期急性低血压的原因主要有以下几方面：血管活性药物、血容量不足、过敏反应、镇静镇痛药物、电解质紊乱。
与护理前相比，护理后24h所有患者的收缩压和舒张压均有提高，差异显著。
结论心脏外科术后发生早期急性低血压的原因较多，开展针对性护理可提高血压、改善预后。
【关键词】早期急性低血压；心脏外科手术；原因；护理策略心脏外科手术是治疗心脏疾病的主要方法，但心脏外科手术的难度相对较大，且手术风险性高，患者术后用药多，容易出现并发症。
早期急性低血压是心脏外科手术患者的常见并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因，因此，临床上要提高对术后早期急性低血压的防治水平，以降低患者的死亡率[1]。
本次研究共选取42例患者，在分析术后并发早期急性低血压原因的基础上制定护理对策，详述如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究共42例于2019年1月至2020年12月在我院行心脏外科手术治疗的患者为主要对象，所有患者术后均出现早期急性低血压。
其中，男24例，女18例；年龄37~74岁，平均年龄为（51.48±2.38）岁。
42例患者中有26例患者合并高血压，有21例患者合并糖尿病，有25例患者合并冠心病。
入组前所有患者均明确表示对本研究目的和过程知情、同意，并且均为自愿参与此次研究，签署知情同意书。
所有患者的基础资料完整，且无意识和沟通障碍。
本次研究符合医学研究的伦理道德要求。
1.2研究方法对术后发生早期急性低血压的原因进行分析，在此基础上制定护理对策。
加强对患者的心理护理。
注意观察和评估患者的精神状态与心理状态，积极疏导患者的负面情绪，同时向患者和家属介绍关于术后并发早期急性低血压的原因及救治措施，获得患者和家属的理解与配合。
综述术中低血压对手术患者重要器官功能和预后的影响
综述术中低血压对手术患者重要器官功能和预后的影响术中低血压（intraoperative hypotension，IOH）对手术患者的影响日益引起重视。
越来越多的研究显示IOH不仅对患者重要器官功能有影响，而且影响患者的预后。
IOH不仅是麻醉相关死亡最常见因素之一，也与术后并发症及30 d与一年病死率相关。
London指出：过去的教训提示我们，对IOH过于纵容或持更常见的放任态度可能深深损害了患者的利益。
为此，本文就IOH相关文献进行综述，以引起共同关注。
1. IOH定义IOH常见，但尚无广泛接受的统一定义。
Bijker等分析4大麻醉杂志关于IOH的130篇文章，多达140种定义。
很多指标被用来描述，如SBP或MAP下降低于某一阈值、与基础值的变化、参数的组合、低血压持续时间、液体或血管升压药的使用等。
常用SBP和威MAP的绝对值或与基础值比来定义，但是从来没有用DBP来定义过。
如SBP<100 mmhg或70="" mmhg（1="" mmhg="0.133">100><70 mmhg或40="">70>~40%等。
基础血压大多是麻醉诱导前的血压。
有定义特别提出低血压持续多长时间才是低血压。
IOH既往用SBP下降定义居多，近年用MAP下降定义增多，如MAP<50、55、60 mmhg或65="" mmhg或下降至诱导前血压的30%或40%，并关注其持续时间。
map被广泛用于非心脏手术和心脏手术中（含cpb）评估围手术期风险的术中指标。
在非心脏手术的高危患者中map下降大于基础值20%超过1="">50、55、60>全身麻醉后低血压常见于全身麻醉诱导后与手术开始之间，特别是在诱导后5～10 min。
低血压定义为MAP下降超过40%和MAP<70>70><60>60><70>70>加之IOH定义的多样化，每位麻醉医师对低血压的承受水平又不同，导致术中对低血压判断与处理千差万别。
胸腺肿瘤切除术中顽固性低血压的处理
麻醉处理
▪ 手术结束前复查TEE：食道中段左室长轴切面显示二尖瓣轻度反 流；食道中段五腔心切面显示二、三尖瓣轻度反流，少量心包积 液；胃深部左室长轴切面显示左室流出道峰值流速约1m/s。
麻醉复苏与术后转归
▪ 13:00 因重症监护病房（ICU）床位原因，转入麻醉恢复室 （PACU）。
▪ 13:10 评估患者达到拔管条件，脱机拔管。 ▪ 15:00 转入ICU。入ICU时BP 129/71mmHg，HR 64次/分，RR
▪ 综上，单纯低血容量性休克与低血容量性休克合并SAM征患者的 血流动力学表现以及血管活性药物的选择上均有明显差异。
麻醉处理
▪ 09:15 准备行TEE检查（图1～8），BP维持在85～95/45～ 60mmHg，HR 55～65次/分，气道峰压、SpO2、PETCO2正常， 外科医生拟检查术野并继续手术；充气过程中，血压再次出现骤 降，停止手术操作并关闭人工气胸；增大肾上腺素泵入速度，单 次给予肾上腺素20～100μg/次，血压维持在65～80/36～ 47mmHg，SpO2 92%～98%。
深入思考
▪ 首先建议从小剂量开始给予肌松药，由于患者对于肌松药的敏感 程度具有个体差异性，因此建议尽量采用肌松监测技术。
▪ 其次，我们需提前考虑患者是否需要转入重症监护病房（ICU）， 若不转入ICU，术毕可以给予特异性肌松拮抗剂进行拮抗；若患 者术后带管转入ICU，则可以等待肌松药自然代谢。
▪ 该病例给予了罗库溴铵20mg，肌松效果以及插管条件如何？
心脏收缩期二尖瓣前叶向左心室流出道的位移，可导致左室流出 道梗阻和（或）二尖瓣反流，并可进一步形成严重的血流动力学 障碍。
知识点回顾
▪ 可能机理： ①左室流出道狭窄，血流速度加快，流出道相对负压，吸引二尖瓣 前叶及腱索前向运动, 即Venturi效应； ②由于肥厚的室间隔收缩运动减弱，左室后壁代偿性运动增强，后 基部的有力收缩迫使二尖瓣前叶进入血液几乎排空的左室流出道； ③由于乳头肌排列紊乱，当心脏收缩时，肥厚的室间隔挤压绷紧的 腱索，腱索后移，而二尖瓣前叶上翘前移。
什么是术中控制性低血压
∙什么是术中控制性低血压∙控制性低血压是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而平行减少，并使术野清晰，减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
如果控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥它减少出血、改善手术视野的优点，这样就可以使输血量降低或不输血内科输血指征（2）红细胞：用于红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状。
血红蛋白<80克/升,或红细胞比积<0.30时输注。
（3）血小板：血小板数减少或血小板功能低下，伴有出血表现。
血小板计数<30×109升，或血小板功能低下且伴有出血表现时输注。
（4）新鲜冰冻血浆：用于各种原因引起的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。
一般需输入10—15毫升/干克体重新鲜冰冻血浆。
（5）新鲜液体血浆：主要用于补充凝血因子（特别是Ⅷ因子）的缺陷及严重肝病患者。
（6）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高血钾症或缺IgA抗原但已有IgA 抗体的患者。
（7）浓缩白细胞：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。
中性粒细胞<0.5×109/升时输注。
∙手术及创伤输血指征∙1）全血血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的病人，或病人存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的25%。
回输自体血不受本指征限制，可根据病人血容量决定。
（2）红细胞：用于需要提高带氧能力，但血容量基本正常的病人。
血红蛋白>100克/升，可以不输；血红蛋白<60克/升，应考虑输血；血红蛋白在60～100克/升之间，根据病人的代偿能力，是否有其他器官器质性病变来决定。
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术中低血压最常见的诱因是静脉麻醉诱导药物， 因此，选择对心血管影响小的药物，是避免IOH发
生至关重要的一点。同时需要实施麻醉深度检测， 个体化和精确化使用镇静药物。同时一些新技术和 新理念的出现，例如高危患者BIS导向血流动力学
治疗、微创心输出量检测技术和目标导向液体治疗 等，有可能会降低术后并发症及死亡率，这点对于 高风险外科患者尤为重要。
1、低血压（SBP＜80mmHg）超过10分钟， 患者生存率降低，即刻生存率28.2%，住院生存率 17.7%。
2、持续输注血管活性药物的患者生存率也低， 即刻死亡率28.8%，住院死亡率13.7%。
多因素分析显示，心搏骤停前出现低血压是患者死 亡率的主要预测因素。
2013年克利夫兰医学中心进行的回顾性研究显示 对于非心脏手术患者，随MAP＜55mmHg的时间 延长，心肌损伤危险升高。
谢 谢！
文献报道发生率范围从5% ～ 99%
非心脏手术中，64%的患者至少有一次SBP ＜ 90mmHg， 41%的患者至少有一次SBP ＜ 80mmHg， 93%的患者至少有一次SBP较基线下 降 ＞20%
近年来，IOH对于非心脏手术术后发生心肌梗死、 卒中、肝脏或肾移植术后功能延迟恢复甚至1年内 死亡等不良结局的潜在因果效应越来越受到关注。
诱导前低血压、年龄≥50、ASA Ⅲ ～ Ⅳ、使用丙 泊酚诱导是麻醉诱导后低血压的独立预测因素。
全麻诱导时芬太尼和丙泊酚的用量减少，低血压的 发生率会降低。
克利夫兰医学中心进行的三低研究（低血压、低 BIS、低MAC）显示，非心脏手术的患者，当低血 压和低BIS或低MAC同时存在时，患者30d死亡率 至少增加1倍。三低同时存在时，死亡率大幅度增 加。三低持续时间60min是持续时间15min患者死 亡率的4倍。
术中低血压频繁发生，目前无普遍接受的IOH的定 义。
大部分研究表明，IOH与多种围术期不良结局独立 相关。包括术后卒中、心肌缺血和心肌梗死、AKI 及术后住院、短期死亡率等。
IOH的预防包括麻醉中选择对心血管影响小的麻醉
方法和药物、避免麻醉过深、恰当的液体治疗、血 流动力学和心血管功能准确评估等。最大限度的避 免IOH引起的围术期不良结局。
该研究进一步证实，在非心脏手术患者中，术中低 血压可能在术后缺血性卒中的发病中发挥作用。
IOH引起卒中风险大约增加1.3%，即低血压每延长 1分钟，风险增加1.013倍，尤其是平均动脉压相 对于基线血压下降＞ 30%的患者。
该研究认为IOH与缺血性卒中风险之间存在正相关。
术中低血压引起的低灌注损伤可能导致术后心肌损 伤。
术后卒中是一种罕见但严重的术后并发症。
缺血性卒中在0.1 ～3%的接受普通手术的患者中发 病，在接受复杂的心脏手术术后发病率甚至达10%。
大样本国际多中心POISE临床实验研究，该实验是 在8531例接受非心脏手术的患者中研究美托洛尔
和安慰剂比较对于心血管事件的影响，结果发表以 后，IOH增加卒中发生率（自对照组中的0.5%升高 至美托洛尔组中的1%）。
除了绝对和相对低血压的临界值之外，低血压的持 续时间在术中低血压与不良结局之间的潜在相关性 中同等重要。
此外，患者和手术特征，尤其是年龄和手术时间也 会影响术中低血压与不良结局的相关性。
Kertai教授于2011年和2014年分别进行了两次大
样本病例随访发现术中低血压与非心脏手术患者中 期死亡率无相关性。
当MAP＜55mmHg，维持1～5min，AKI风险增加 18%。
当MAP＜55mmHg，维持20min，AKI风险增加 51%。
1.住院期间死亡率 2.术后30天死亡率 3.术后1年死亡率 4.中期（3年）死亡率
David L等对2046例有预后资料的所有类型手术患 者分析发现，麻醉诱导后出现低血压的患者比无低 血压的患者住院时间延长和死亡发生率更高。
近期有报道称，无论心脏还是非心脏手术患者， IOH是术后发生心肌缺血和心肌梗死相关的重要相 关因素之一。
2006年法国进行麻醉相关死亡率的调研中显示低
血压和贫血是术后缺血并发症的最常见最重要的相 关因素，特别是合并有冠状动脉疾病患者，术中低 血压和低血容量休克，容易导致术后心肌缺血和梗 死。
在非心脏手术经历心搏骤停的患者，如果在心搏骤 停前：
没有三低的情况下，非心脏手术患者：
1.随MAP＜55mmHg时间延长，术后30d死亡率 升高。
2. 当MAP＜55mmHg维持1 ～5min时，术后30d 死亡风险增加16%。
3.当MAP＜55mmHg维持20min时，术后30d死 亡风险增加79%。
Monk TG的研究显示，术中低血压是术后1年死亡 率的独立预测因素，收缩压低于80mmHg时，非 心脏大手术之后1年内死亡的相对风险每分钟增加 3.6%。
当MAP＜55mmHg，维持1～5min，心肌损伤风 险增加30%。
当MAP＜55mmHg，维持20min，心肌损伤风险 增加82%。
术中低血压引起的低灌注损伤可能导致术后急性肾 损伤（AKI）。
在心脏手术患者，术中收缩压相对于基线Hale Waihona Puke 低，与 术后发生AKI的发生独立相关。
在非心脏手术患者，随MAP＜55mmHg的时间延 长，术后3天内AKI危险升高。
术中低血压（intraoperative hypotention，IOH） IOH定义 IOH发生率 IOH与外科手术患者转归 IOH的预防 小结
绝对值定义：SBP＜80mmHg 相对值定义：SBP较基线值降低＞20% 组合定义：SBP＜100mmHg 和（或）SBP较基线
值降低＞30% 最严格的定义：SBP＜70mmHg，至少持续5分钟 最宽松的定义：SBP较基线值降低＞10%