围术期低血压危害及处理临床医学医药卫生专业资料

方法
对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中 平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异 性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评 估。
结果
结果
结论
非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低 、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天 死亡率具有非线性相关性。
多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因 子：患者合并症(RR，16.116，P<0.0001)、累积深度催眠 时间(BIS<45) (RR, 1.244/h, P=0.0121）和术中收缩压降低 (RR, 1.036/min，P=0.0125)
Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术 后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。
美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例 非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时 :
➢ 共 发 生 2478 例 急 性 肾 损 伤 (7.4%) 、 770 例 心 肌 损 伤 (2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%, 心 肌 损 伤 发 生 风 险 增 高 30%, 47%, 79%, 82%[2]。
术中低血压所致不良预后
脑卒中风险 心脏缺血及心梗风险
肾脏损伤风险 增加术后死亡率
全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子
Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia
Reich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A, Bodian CA.
Introperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patient Having Non-cardiac Surgery
Mascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DI
Anesthesiology. 2015 (July);123:79-91
方法
对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉 诱导后测定总血容量与血中红血球容量
对所测值与正常人群的平均值相比较
结果
结论
心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食 不影响病人血液容量，病人体内可保持血管 内容量在正常状态。
全麻或椎管内麻醉后所致低血压应该使用血 管活性药物来纠正，而不应该无区别地使用 大量液体来纠正低血压状态。
外科病人术后死亡率
美国国家数据库 术后30天死亡率：1996年：1.68%
2006年：1.32% 外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国
2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000 10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%
Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82
麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势 严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发 症与死亡率。
2014急性缺血性脑卒中 血管内治疗的麻醉专家共识
围术期血流动力学管理建议
➢ 维持SBP>140 mmHg(输液和血管收缩药)且<180 mmHg，DBP<105 mmHg
➢ 麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140 mmHg
项目指标 ASA Ⅲ~Ⅴ级 异丙酚诱导 芬太尼用量 诱导后低血压
Odds Ratio 47.4[6.4-349] 0.24[0.12-0.48]
-2.3[0.95-5.5]
Anesth Analg 2005;101:622-8
P-Value 0.002
<0.0001 0.83 0.066
术中血压波动与病人预后
低血压与术后脑卒中发生的关系
Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术 患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内 病人脑卒中发生率为0.09%。 ➢ 术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的 发生直接相关。
Mashour et al 发 现 术 中 血 压 下 降 > 基 础 值 20%, 30%, 40%, 时间>10min, 与术后脑卒中高度相关。
Anesth Analg 2005;101:622-8
方法
对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查, 探索 全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。
重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。
低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及 MAP<60mmHg。
全麻诱导后低血压的发生率
➢ 随MAP<55mmHg的时间延长, 30天死亡率升高, 1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]
1.Anesth Analg 2005;100:4–10 2.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.
2010临床麻醉安全国际标准
围术期低血压危害及处理临床医 学医药卫生专业资料
主要内容
围术期低血压的危害 术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立
风险因素吗？ 麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间
低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
现代麻醉学发展的轨迹与启发
现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注 预后”四个阶段，历程达170年之久。 ➢ “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态 是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。 ➢ “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术 进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。 ➢ 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新 的挑战和工作内容。 ➢ 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预 后的关系”。
Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014
术中低血压界定的临床思考
血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压 临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干
预的时机相差甚远
判断数值与临床干预脱节---建议宁左勿右 过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）
Anesth Analg 2005;101:622-8
全麻诱导后发生低血压的主要因素
项目指标
OR[95% C.I.]
P-Value
基础 MAP<70mmHg 年龄≥50yrs 异丙酚诱导 芬太尼用量* ASA Ⅲ~Ⅴ级
5.00[2.78-9.02] 2.25[1.75-2.89] 3.94[2.42-6.43] 1.32[1.13-1.56] 1.55[1.22-1.99]
诱导前基础值 诱导后0-5min 诱导后5-10min 诱导后0-10min
ASA Ⅰ~Ⅱ级 46/2962(1.5%) 81/2882(2.8%) 163/2904(5.Ⅲ~Ⅴ级 19/1134(1.7%) 48/1104(4.4%) 110/1110(9.9%) 136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of data
Can J Anesth 2010;57:1027-34
循环管理三要素
➢ 血压 ➢ 心率/节律 ➢ 组织灌注
围术期低血压的定义
病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值 为基础血压。
动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上 、时间>10min，便可定义为低血压。
动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者 定义为低血压。
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素
术后30天内的死亡率(%)
7 6.2
5
3
2.9
2.2
1.2 1
0 整体人群 60~69岁 70~79岁 ＞80岁
老年患者因为脏器 功能随年龄增加而 逐渐衰退, 更易于 在围术期遭受麻醉 与外科应激刺激对 脏器功能的损伤,导 致围术期并发症与 死亡率的显著上升。
FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624
Anesth Analg 2011;113:19-30
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
病人分组
MAC MAP(mmHg)
BIS
高值组
0.72
96
52
参考值组
0.57
86
45
低值组
0.39
78
38
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203
术前禁饮食并不影响病人血流动力 学状态：一项超声心动图的研究
Preoperative fasting does not affect haemodynamic status: a prospective, non-inferiority, echocardiography study
忽略了时间概念 除了血压，还需关注心肌氧供需平衡
Anesthesiology 2007; 107(2): 213–220.