最新围术期低血压的危害及处理_临床医学_医药卫生_专业资料-药学医学精品资料
围术期低血压与大出血的诊断
围术期低血压的原因及诊断
▪ 根据欧姆定律，决定血压的四大要素主要包括心率和心律、心肌收缩力、 外周血管阻力及前负荷，这也是诊断考虑的四大原因：
▪ 第一，心率降低可以引起低血压，通常心率可以从心电图判断，常见于 麻醉过深、迷走神经反射、心律失常、患有相关病史患者；
▪ 第二，心肌收缩力降低也可以引起低血压，常见于各种心脏病史、出现 新的缺血缺氧、麻醉过深、手术干扰和损伤、小儿患者输液过多。左心 衰患者会出现双肺最低位湿啰音、粉红色泡沫痰，右心衰患者会出现颈 静脉怒张、肝颈征阳性等体征；
▪ 第四，前负荷过低是引起低血压最常见的原因，手术干扰、脱水、 失血是导致前负荷过低的常见原因。
术中大失血的定义及危害
▪ 大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患 者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于150ml/min（符 合上述一条即可诊断为大失血）。
▪ 世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：2007年全球手术量高 达2.34亿例，其中围术期死亡超过300万例，死亡的三大主要原因 是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。
▪ 同时麻醉医师也可以参考麻醉中低血压的常见原因（3A＋3H）进 行鉴别诊断，即麻醉过深（Anesthesia）、过敏（Allergy）、心 律失常（Arrgthmia）、失血（Hemarage）、心衰 （Heartfailure）、缺氧（Hypoxia）。
术中大失血的评估
▪ 显性失血评估 麻醉医师在术中发现失血时应该评估显性/隐性失 血及实际失血量。显性失血评估即循环血量进出平衡，显性失血 量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，入量等于所有 输入胶体量（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／4 （ml）。
麻醉科中的低血压与高血压的处理
麻醉科中的低血压与高血压的处理一、低血压的定义与原因低血压，又称为低血压症，是指人体静脉或动脉血压降低到一定程度，常伴有症状或并发症的一种疾病。
低血压的定义因年龄、性别、体位等因素不同而有所差异，但一般认为收缩压低于90mmHg或舒张压低于60mmHg时可诊断为低血压。
低血压的原因主要包括：1. 血容量不足：如出血、脱水等；2. 心脏泵功能下降：如心肌病、心律失常等；3. 血管床扩张：如感染、过敏反应等；4. 自主神经功能异常：如血管迷走神经功能亢进等。
二、低血压的临床表现与处理低血压的临床表现包括头晕、乏力、心悸、出汗、恶心等，严重时可出现晕厥甚至休克等症状。
低血压的处理应根据具体原因进行论述。
1. 补充血容量：对于血容量不足引起的低血压，应迅速补充液体，如静脉输入生理盐水或胶体液体。
2. 心脏泵功能下降的处理：针对心脏泵功能下降造成的低血压，可使用正性肌力药物来增强心肌收缩力，如多巴胺、多巴酚丁胺等，或者通过心肺复苏等措施进行处理。
3. 血管床扩张的处理：对于血管床扩张引起的低血压，可考虑收缩血管，增加阻力，提高血压。
常用药物有去甲肾上腺素和酚妥拉明等。
4. 自主神经功能异常的处理：针对自主神经功能异常引起的低血压，可以通过控制自主神经功能来进行治疗。
例如，对于血管迷走神经功能亢进引起的低血压，可使用抗胆碱药物，如阿托品等。
三、高血压的定义与原因高血压，又称为高血压症，是指动脉血压长期持续高于正常水平的一种疾病。
高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种。
原发性高血压约占所有高血压患者的90%，其病因多为遗传因素、生活方式不良和年龄等因素所致。
高血压的原因主要包括：1. 遗传因素：高血压在一定程度上受遗传因素的影响，有家族史的人患高血压的风险较高。
2. 生活方式不良：如长期高盐饮食、高脂饮食、缺乏运动、过度饮酒、精神压力大等。
3. 年龄：随着年龄的增长，血管弹性下降，血压容易升高。
4. 其他因素：肾脏疾病、内分泌疾病、药物引起的等。
麻醉期间低血压的危害及预防
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临床麻醉监测指南（2017）
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研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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术后病人低血压护士应急预案及流程
术后病人低血压护士应急预案及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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剖宫产麻醉期间低血压的防治进展
剖宫产麻醉期间低血压的防治进展发布时间：2022-01-06T10:32:37.210Z 来源：《医师在线》2021年10月19期作者：胡秀华[导读]胡秀华（柳州市柳江区妇幼保健院；广西柳州545100）摘要：低血压为剖宫产麻醉过程中常见的不良反应情况，利用任何一种麻醉方法均无法完全避免围手术期低血压的发生。
低血压会对于新生儿及孕产妇产生不良影响，同时手术操作、体位变化以及缩宫素的应用均容易诱发低血压产生。
本次将针对升压药物、输液、体位在剖宫产期间低血压的治疗及预防优点及缺陷进行分析，为临床有效预防低血压提供参考思路。
关键词：麻醉期间；低血压；剖宫产；防治据我国研究报道，产妇剖宫产率在35%-40%左右，除极少数高危产妇外，大部分剖宫产产妇均实施椎管内麻醉，麻醉过程中容易发生术中低血压，低血压会使产妇出现呕吐、恶心、呼吸困难等不良反应。
情况严重会使胎儿Apgar评分降低，诱发胎儿产生脐动脉血酸中毒，对于新生儿及产妇的安危产生影响。
本次将对于低血压的有效预防方法进行探讨。
1.剖宫产麻醉过程中产生低血压的主要原因1.1椎管内麻醉椎管内麻醉会对于循环产生的影响一般取决于交感神经阻滞范围，交感神经阻滞会引发静脉系统产生中度扩张，降低体循环阻力，使静脉系统容量提高，回心血量降低，外周血管张力降低，使其有效循环血量相对不足，进而引发血压降低。
通过压力容量反射途径会使其心率代偿提高，如阻滞平面相对较高，其交感神经阻滞心率相对减慢，因此，剖宫产麻醉平面应实施控制。
3类不同的椎管内麻醉方式主要为：①硬膜外阻滞，起效缓慢，其作用平缓，对于母体能够具备一定的代偿时间，循环干扰相对较小，更有利于实现阻滞平面掌控。
②蛛网膜下腔阻滞：一般具备操作简单、用药剂量小的优点，同时，其肌肉松弛及镇痛效果较为理想，但麻醉平面的可控性相对较差，会影响产妇的机体循环，使其产生术中低血压，病情严重者会由于子宫胎盘血流降低，使胎儿产生缺血缺氧及酸中毒，对母婴安全产生严重影响。
围手术期低血压会导致肾损伤
围手术期低血压会导致肾损伤关键词急性肾衰竭、急性肾损伤、平均动脉压、围术期低血压、术后急性肾损伤摘要背景:急性肾损伤(AKI)常见于术后，与患者预后不良相关。
广义的围手术期低血压与包括AKI在内的各种并发症相关。
概要：持续严重肾灌注不足本身不会引起持续性AKI。
血压水平与术后肾损伤相关的证据主要是回顾性的和观察性的，因此可能被暴露、混杂因素和介质之间复杂的相互作用所误导。
关键信息：为了更好地了解围手术期血流动力学管理如何影响肾损伤的发生，需要进一步研究围手术期低血压和肾功能不全之间的关系，并确定低血压多大程度上波动是导致肾损伤的因素。
前言急性肾损伤(AKI)是一种常见的术后并发症，与发病率和死亡率相关。
围手术期低血压的定义并不一致，但通常与包括AKI在内的不良后果相关。
血压和术后AKI相关的证据主要是回顾性和观察性的；因此，它可能会受到患者和手术相关因素以及为纠正低血压而实施的干预措施的影响。
这些限制导致围手术期低血压和AKI之间因果关系的不明确。
围手术期低血压术前和术中低血压与患者因素(年龄、诱导前平均动脉血压[MAP]、合并症)、麻醉因素(药物选择和给药、脊髓麻醉、机械通气引起的心肺相互作用)和手术相关因素(心脏手术、移植手术、手术引起的炎症、失血)有关。
术后低心排血量、败血症和腹部或肺部并发症与低血压的发生有关，这一点被目前有限的监测手段所低估。
术中低血压的定义范围意味着对其发生率的估计很困难。
这种变异性和缺乏证据表明已建立的平均动脉压水平降低了肾损伤的风险，这两个因素导致围手术期低血压和AKI 之间的因果关系不明确。
大量研究发现与肾脏自动调节血流生理学相一致，MAP低于55-60毫米汞柱与术后AKI相关。
几个小组假设了不同的MAP阈值，通常采用个性化的方法，与较低的AKI发生率相关。
血流动力学与术后肾损伤术后AKI的发生波动较大，受患者和手术相关危险因素的影响。
腹部大手术后其发生率约为10%，肝移植后可超过60%。
围术期低血压
麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的
威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻醉及手术时易 发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发生急性 循环衰竭,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应.
心率，收缩性，负荷（前，后） ⒊阻力循环（Resistance Circuit）
动脉张力影响（小动脉）：⑴心室负荷 ⑵动脉血压 ⑶血流分布（全身，器官） ⒋毛细血管交换网（Capillary Exchange Network） 营养交换和体液流动（血管内外）
有效血循环的影响因素
心血管系统的8个主要成份
慢性低血压的常见病因
体质性低血压 体位性低血压：特发性体位性低血压、仰卧性低血压综合
症、继发性体位性低血压 继发性低血压：
1）神经系统疾病：脊髓空洞症、多发性硬化症、肌萎缩 性侧索硬化症、重症肌无力等 2）内分泌代谢疾病：垂体功能减退症、肾上腺皮质功能 减退症、甲状腺功能减退症、糖尿病性神经病变等 3）心血管系统疾病：主动脉瓣或二尖瓣严重狭窄、充血 性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、多发性大动脉炎 等
当平均动脉压下降大于本人基础的20％－30％时 即称之为低血压。血压顺应性低的高血压患者在 通常认为正常的血压下就可能会发生脏器灌注的 减少
二、低血压常见原因
生理性低血压状态：血压测量值已达低血压标准，但无任 何自觉症状
病理性低血压病：原发性低血压病（如体质性低血压）、 继发性低血压病（由人体某一器官或系统的疾病引起）
主动
围手术期的液体疗法
手术前的补液
手术中的补液
㈡措施或方法
⒊扩容（以失血性休克为例）
术后低血压的判断与处理——【病例讨论总结】
旗开得胜术后低血压的判断与处理一、血压的一般概念基础血压：在特定的基础情况下，受测者身体、精神及代谢都处于静息状态时（如清晨刚醒而未起床的时刻）测到的血压值低血压：SBP<100mmHg和/或较基础值降低>30%二、低血压的危害1.脑卒中风险➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关➢低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%2.心肌缺血及心梗风险一项低危非心脏外科患者术后心梗风险因素评估的回顾性研究，SBP<100mmHg且持续10分钟，术后一周心梗发生率增加3.肾脏损伤风险当MAP<55mmHg持续时间在1~5、6~10、11~20、>20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%，心肌损伤发生风险增高30%、47%、79%、82%。
4.增加术后死亡率术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%。
三、术中低血压的易发因素1.患者因素➢年龄≥50岁➢高血压史1旗开得胜➢BMI增加➢ASA III-V级➢嗜酒➢术前MAP<70mmHg或≥110mmHg➢体能减退（12min行走小于400米）➢低血容量2.手术因素➢创伤较大的手术（开胸、开腹）➢长时间手术3.麻醉因素➢全身麻醉（常见于诱导期）➢腰麻➢硬膜外阻滞（平面高于T6）➢全麻+硬膜外四、麻醉围术期低血压的原因1.血管内血容量不足➢持续性血容量丧失➢第三间隙液体过量丢失➢术前肠道准备2.外科手术中出血➢输液不足➢毛细血管内液体渗漏，如脓毒症，严重烧伤，与输液相关的急性肺损伤3.心肌收缩力降低➢围术期心肌缺血/梗死➢术前合并心室功能障碍（心肌病，心瓣膜病）2旗开得胜➢心包填塞➢严重的心律失常伴血流动力性紊乱➢肺栓塞➢张力性气胸➢负性肌力作用（β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂）4.外周血管阻力降低➢脓毒症➢急性变态反应(过敏或类过敏性反应)➢脊髓休克(急性脊髓损伤,椎管内麻醉平面过高)➢急性肾上腺功能不全五、处理1.回顾病史，有无内科夹杂症，手术过程有无异常，麻醉过程有无异常2.检查生命体征，重复测量血压，观察皮肤颜色，指甲颜色，毛细血管床充盈时间，有无皮疹3.监测ECG、SpO2、ETCO2、CVP、尿量、指尖Hb、血糖和血气分析4.检查外科创面和引流，核对出血量，体检腹部有无膨隆5.有硬膜外的病人，首选停用硬膜外，测量阻滞平面，回抽硬膜外导管6.扩充血容量：合理使用晶体液和胶体液7.纠正酸中毒8.合理使用血管活性药物(麻黄碱、新福林、去甲肾上腺素，肾上腺素)9.如果低血压是由外科因素引起的，及时联系外科医生3。
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ASA Ⅰ~Ⅱ级 46/2962(1.5%) 81/2882(2.8%) 163/2904(5.6%) 216/2824(7.7%) ASA Ⅲ~Ⅴ级 19/1134(1.7%) 48/1104(4.4%) 110/1110(9.9%) 136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of data
Anesth Analg 2011;113:19-30
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
病人分组
MAC MAP(mmHg)
BIS
高值组
0.72
96
52
参考值组
0.57
86
45
低值组
0.39
78
38
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203
➢ 共 发 生 2478 例 急 性 肾 损 伤 (7.4%) 、 770 例 心 肌 损 伤 (2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%, 心 肌 损 伤 发 生 风 险 增 高 30%, 47%, 79%, 82%[2]。
最新围术期低血压的危害及 处理_临床医学_医药卫生_ 专业资料-药学医学精品资
料
主要内容
围术期低血压的危害 术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立
风险因素吗？ 麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间
低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
现代麻醉学发展的轨迹与启发
现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注 预后”四个阶段，历程达170年之久。 ➢ “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态 是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。 ➢ “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术 进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。 ➢ 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新 的挑战和工作内容。 ➢ 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预 后的关系”。
<0.0001 <0.0001 <0.0001 0.0008 0.0004
*Fentanyl dosing categories;1=0-1.50mg/kg; 2=1.51-5.00mg/kg; 3= >5.00mg/kg
Anesth Analg 2005;101:622-8
麻醉因素与病人死亡率的关系
非心脏手术患者的麻醉管理与 术后一年死亡率之间的关系
多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因 子：患者合并症(RR，16.116，P<0.0001)、累积深度催眠 时间(BIS<45) (RR, 1.244/h, P=0.0121）和术中收缩压降低 (RR, 1.036/min，P=0.0125)
项目指标 ASA Ⅲ~Ⅴ级 异丙酚诱导 芬太尼用量 诱导后低血压
Odds Ratio 47.4[6.4-349] 0.24[0.12-0.48]
-2.3[0.95-5.5]
Anesth Analg 2005;101:622-8
P-Value 0.002
<0.0001 0.83 0.066
术中血压波动与病人预后
Anesth Analg 2005;101:622-8
பைடு நூலகம்
方法
对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查, 探索 全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。
重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。
低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及 MAP<60mmHg。
全麻诱导后低血压的发生率
术后30天死亡率(%)
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术 后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。
美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例 非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时 :
Anesth Analg 2005;101:622-8
全麻诱导后发生低血压的主要因素
项目指标
OR[95% C.I.]
P-Value
基础 MAP<70mmHg 年龄≥50yrs 异丙酚诱导 芬太尼用量* ASA Ⅲ~Ⅴ级
5.00[2.78-9.02] 2.25[1.75-2.89] 3.94[2.42-6.43] 1.32[1.13-1.56] 1.55[1.22-1.99]
术中低血压所致不良预后
脑卒中风险 心脏缺血及心梗风险
肾脏损伤风险 增加术后死亡率
全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子
Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia
Reich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A, Bodian CA.
Can J Anesth 2010;57:1027-34
循环管理三要素
➢ 血压 ➢ 心率/节律 ➢ 组织灌注
围术期低血压的定义
病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值 为基础血压。
动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上 、时间>10min，便可定义为低血压。
动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者 定义为低血压。
➢ 随MAP<55mmHg的时间延长, 30天死亡率升高, 1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]
1.Anesth Analg 2005;100:4–10 2.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.
2010临床麻醉安全国际标准