术中控制性低血压操作技术规范
麻醉科术中低血压处理策略
麻醉科术中低血压处理策略在麻醉科术中，低血压是一个常见但又严重的并发症。
低血压可能会导致心血管功能受损、组织灌注不足等严重后果，因此有效的低血压处理策略对于麻醉科术的成功进行至关重要。
一. 低血压的定义和诊断低血压是指患者在麻醉科术过程中，收缩压低于90mmHg或者平均动脉压低于60mmHg的状态。
针对低血压的处理需要对患者进行准确的诊断，以便选择合适的治疗策略。
诊断低血压需要通过监测血压、心率、尿量等生理指标，并结合患者的症状来综合判断。
二. 低血压的处理原则针对低血压的处理，在保证麻醉科术的同时，需要遵循以下原则：1. 提供足够的有效循环容量：通过静脉输注平衡液等液体来扩充血容量，提高有效循环容量，从而增加组织灌注压。
2. 优化血氧供应：麻醉科术过程中低血压可能导致组织缺氧，因此需要保证患者的血氧供应充足，可通过提高吸氧浓度、辅助通气等方式来维持血氧饱和度。
3. 维持心脏功能：通过药物等方式增强心脏收缩力，维持正常的心脏功能，保证血液循环的稳定。
4. 快速纠正原发病因：麻醉科术中低血压可能是由不同的原因引起的，如失血、过度麻醉等，需要针对原发病因进行及时纠正。
三. 低血压的药物治疗在低血压处理过程中，药物治疗是一种常见的策略。
常用的药物包括：1. 血管加压素：血管加压素能够收缩血管，提高血管张力，增加血液循环系统的血压，从而改善低血压状态。
2. 多巴胺：多巴胺是一种具有正性肌力作用的药物，能够增加心脏收缩力，提高心脏排血量，起到增加血压的作用。
3. 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素是一种能够激活肾上腺素能受体的药物，能够收缩血管，提高血压。
4. 输血：对于麻醉科术中的失血导致的低血压，输血是一种有效的处理策略，可以迅速补充丢失的血液量，提高血压。
四. 基于原发病因的特殊处理策略在处理麻醉科术中的低血压时，根据不同的原发病因可以选择特殊的处理策略，如：1. 失血性低血压：针对失血导致的低血压，需要迅速止血，并及时输血，补充体液。
控制性降压基本规范
控制性降压基本规范1、麻醉要求：麻醉医师必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，做到麻醉平稳并与术者充分配合以确保安全。
一般要求气管内麻醉下行控制性降压，以利于充分供氧和调节血压。
硬膜外阻滞平面对降压药的反应较敏感，易致严重低血压。
2、失血量判断：应尽量估计手术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。
对于丢失血量应及时足量补充。
通常在低血压期间常规输注晶体、胶体或全血维持足够的血容量。
若失血过多而未及时补足会造成血压剧降并伴器官/组织灌注不良。
3、降压幅度：尽管使平均动脉压（MAP）降至50mmHg可使出血量减少50%，但千万不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之目的，降压程度/幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。
3.1 为安全起见，MAP应在50～65mmHg范围内。
在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，注意防止降压速度过快，以使机体有一调节适应过程。
3.2 对一般病人而言，将原血压降低30%即可达到减少渗血出血，方便手术且又不会引起严重并发症。
个别病人尽管血压降幅已达30%，但仍未达到降压目的，若心血管功能良好，亦可酌情进一步降低血压，但持续时间不宜过久。
如MAP必须降到50mmHg时，持续时间不得超过15～30min。
3.3 全身情况良好的病人可较长时间的耐受MAP 60～70mmHg，对血管硬化、高血压和老年病人，通常血压降低幅度不得超过原水平的40%。
4、通气与氧合：控制性降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，因此氧供必须充分（吸入气中氧含量须＞50%）确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，控制PaCO2在正常范围。
气管内麻醉有助于呼吸管理，须采用辅助呼吸。
呼吸管理时可通过改变气道压和胸内压来影响静脉回流和心排血量，以期增加控制性降压效果。
CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。
控制性降压
三、控制性降压的生理基础
1. 维持血压的主要因素 心输出量（CO）、总外周血管阻力 心输出量（CO）、总外周血管阻力 （TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 稠度、中枢神经系统（中枢神经的调控与交感 系统的抑制）。
2. 血管系统 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神 经节的节后纤维和内分泌激素、药物等影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起 重要作用。
2. 药理学技术 ① 吸入麻醉药： 优点：降压快速，应用简单，易于控制并 易于恢复。 常用药物： 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与 代谢间生物调节能力，但高浓度的，直接血管 扩张效应占优势，脑血流量增加，自身调节失 代偿。
控制性降压
一、定义
控制性低血压（controlled hypotension）是采 用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至 80~90mmHg或者将平均动脉压降低至50~60mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损害。
二、目的
减少失血，改善术野的条件， 较少输血，使手术期的安全性增加。
2. 心脏功能 心肌对低血压的耐受性差，因此控制性降压 期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重 要的。深度低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张 储备能力，当应激状态下心肌需氧骤增时，心 脏代偿能力受到限制。 冠状动脉病变病人的血管扩张储备能力下降， 静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。 控制性降压时，心肌灌注明显将少，因此，已 知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应该作控 制性降压，必须考虑其他代替技术。
控制性低血压的技术方法
控制性低血压的技术方法一、生理性技术利用体位改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量变化等生理性方法，配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平。
改变体位使手术部位高于心脏可降低该部位血压及静脉压，但同时应注意此法会增加气体栓塞的风险。
机械通气的血流动力学效应也可用于降低血压，如过度通气可引起血管收缩使血流量降低，通气不足引起血管扩张使血流量增加。
应用这些简单而有效的生理调节方法有助于减少降压药物的剂量，避免毒性作用。
二、药理学的技术控制性低血压的理想药物应是：①容易使用；②快速起效；③停止输注后血压可快速恢复；④消除快并且没有毒性代谢物产生；⑤对重要器官的血流量影响少；⑥可控性好，具有剂量依赖性药效动力学特性；⑦不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等。
虽然现今尚无上述理想药物存在，但许多麻醉药和血管活性药已经成功地用于控制性低血压，它们包括：①挥发性麻醉气体（氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷）；②直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油和嘌呤类衍生物等）；③交感神经节阻滞药（三甲噻芬）；④α1-肾上腺素能受体阻滞药［酚妥拉明，（phentolamine）、乌拉地尔（urapidil）］；⑤β-肾上腺素能受体阻断药［美托洛尔（metoprolol）、艾司洛尔esmolol）］；⑥α-和β-肾上腺素能受体联合阻滞药［拉贝洛尔（labetolol）］；⑦钙离子通道阻断药［尼卡地平（Nicardipine）］；⑧前列腺素E1（PGE1）。
三、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉1940年Griffiths与Gillies用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）方法可降低血压减少失血量。
1952年，Greene提倡全身麻醉配合高位脊麻技术降低血压，缓解低血压引起的应激症状。
20世纪50年代早期推荐的硬膜外阻滞麻醉，目前仍被认为是控制性低血压的有效方法之一。
局麻药的神经阻滞作用也是控制性降压的一个非常有效的手段。
麻醉学控制性降压在麻醉中的应用
控制性降压在麻醉中的应用概述控制性低血压( Controlled Hypotension ) ：是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
此概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
1948年Griffiths和Gillies提出”椎管内低血压技术”后，控制性低血压更加普遍。
50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。
随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。
第一节控制性降压的理论基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量（Blood V olume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)即: MAP = CO ×TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.组织灌流量主要随血压和血管内径变化而变化，血压降低，灌流量亦降低。
(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.二、血管系统人体的血管分为: 动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
控制性低血压
低温麻醉
中国医科大学盛京医院麻醉科 沈 洁
一
概念：
是将机体体温降到一定程度，以求达
到降低机体代谢、保持或延缓机体细 胞活动，以适应治疗和手术的需要。 浅低温 → 36℃～34℃（35～29） 中低温 → 34℃～26℃（28～23）
深低温 → < 26℃
（<22）
二
对生理的影响： 基础代谢：体温每降低1℃基础代谢
五
注意事项
1）监测
Bp、P、R、SpO2、 ECG及连续监测食管和直肠内的 温度。 2）预防寒战反应适当加深麻醉 及追加肌松，以减少寒战反应带 来的耗氧增高。
五
3）防止心律失常：关键是预防 发生心室纤颤，尽量做到降温 平稳，防止缺氧或二氧化碳蓄 积及酸碱失衡电解质紊乱。 4）脑血管痉挛和脑损害：做好 血液稀释及保持体外循环较高 流量，避免降温过速。
注意事项
八
监测：除了麻醉基本监测（Bp、
SpO2、ECG）外，还应监测尿量和 CVP，时间长的应直接动脉测压，并 监测血气及酸碱值。 降压方法的选择：根据术式、时间、 失血及病人的情况确定降压方法。 管理：补足血容量；尽量缩短低压 时间；降压及升压要缓慢；一般在气 管内麻醉下进行，保证充分供氧。
六
3）拉贝洛尔（Labetalol）： 兼有α1-及β1-受体阻滞作用，10～ 20mg iv，注意其半衰期长达4小时。 4）酚妥拉明(Phentolamine） 又名立其丁（Regitine），既阻滞α受体又直接扩张血管平滑肌，1～ 3mg iv.
六
Байду номын сангаас
4、钙通道阻滞药 通过抑制心肌和血管平滑肌细 胞钙离子内流而抑制心肌收缩 和扩血管产生降压作用。 维拉帕米（Verapamil）： 5～10mg iv， 尼卡地平（Nicadipine）： 250ug/Kg/h ,ivd.
控制性低血压
静脉降压药
六：钙离子通道阻断药（尼卡地平）：
– 直接扩张外周，冠脉和脑血管 – 无心肌抑制作用，CO不变 – 无心率增快 – 扩血管作用与剂量呈线性关系 – 起效慢，作用时间长 – 10~25 µg/（kg.h) – 降压作用随时间增强 – 静注钙剂恢复血压
静脉降压药
七： α1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明性降压药，兴奋中枢α2-受体 – 降压的可控性较差 – 与其他降压药伍用可提高降压效果
十一：内皮细胞松弛因子（NO）
– 主要来自血管内皮细胞，中性粒细胞，脑，肾及上 皮细胞，肥大细胞
– 维持血管扩张状态 – 很多物质通过NO引起血管扩张：硝普钠，硝酸甘
油，嘌呤类衍生物（ATP） – 目前仅用于缓解肺动脉高压
控制性低血压 （controlled hypotension)
青医附院麻醉科
刘英志
概念
1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 应用到临床 1948年 Griffiths 和 Gillies “椎管内低血 压技术”
近年来 联合应用降压药物和技术
定义—采用降压药物和技术等方法，人 为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平 均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重 要器官的缺血缺氧损害。
静脉降压药
一：硝普钠：
– 直接扩张中小动脉血管：NO – 心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO
均增加（循环血容量正常时）
– 脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力， MAP<65 mmHg时CBF随血压下降而下降
– 产生氰化物的量与硝普钠的用量正相关 – 有耐药现象 – 用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg;缓慢注射时用量为
输血技术7：控制性低血压管理规程
XXXX医院
控制性低血压管理规程
一、目的
为节约宝贵的血液资源，减少手术野出血，少输或不输异体血，依据《临床输血技术规范》附件五“术中控制性低血压技术指南”的要求特制定本规程。
二、适用范围
适用于容易发生大出血的手术和创面较大且出血难以控制的手术，在保证患者安全的前提下由麻醉医师在麻醉期间施行控制性低血压措施。
三、职责
1.经治医师
负责提出实施控制性低血压的申请。
2.经过培训且技术熟练的麻醉医师
负责控制性低血压的实施。
3.输血科临床输血咨询服务人员
负责提供控制性低血压的咨询服务。
四、管理要求
1.定义控制性低血压是指在某些手术麻醉期间，在保证患者安全的前提下，采用不同的方法和药物有意识地使患者暂时处于一种可控制的低血压状态，以达到减少术野出血及异体输血的一种方法。
2.严格掌握控制性低血压的适应证和禁忌证。
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术中控制性低血压操作技术规范
术中控制性低血压，是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野情晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
1. 术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术；②血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形；③创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋臼成型术、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；④区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。
2. 术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。
对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细布量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用。
3. 实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量。
4. 术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、
尿量。
对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等。
5. 术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血溶血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。
注：组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。
如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降。
组织准流量可以不变甚至增加。
理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。
器官对血流的自有调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同。
手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。
另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。
所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点。