降低术前未控制高血压术中低血压发生率
控制性降压与术中脑保护(2011)
控制性降压的 适应证和禁忌证
二、控制性降压的禁忌证 1 、重要脏器实质性病变者 2 、血管病变者 3 、低血容量或严重贫血 4 、麻醉医师对该技术不熟悉 5 、对有明显机体、器官、组织氧运输 降低的患者，应仔细衡量术中控制性低 血压的利弊后再酌情使用
2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘 稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。 因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张 来代偿。
3、维持正常的血管内容量。
施行控制性降压的基本原则
（二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，
施行控制性降压的基本原则
（四）控制性降压的时机和时间
1 、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并 尽量缩短降压时间
2 、MAP 降至6.7kPa(50mmHg) 时，每次降压时间不宜超过 30 分钟
3 、手术时间长者，若仅降低基础值的30% ，每次降压时间 不宜超过1.5 小时
施行控制性降压的基本原则
常用控制性降压方法和药物
艾司洛尔(Esmolol) ①选择性β1 肾上腺素能受体阻滞剂 ②起效快速，作用短暂，通常只用
于短暂性降压 ③可明显抑制心肌，慎与其他药物
联合应用
常用控制性降压方法和药物
▪ 三、生理性技术降压：
▪ 改变体位 ▪ 机械通气 ▪ 控制心率和循环血容量
▪ 四、椎管内麻醉降压 目前提倡联合降压，取长补短，减少并发症
常用控制性降压方法和药物
二、血管扩张药降压 硝普钠：临床首选药物
①直接血管扩张药，具有起效快、作用时间短、血 压恢复迅速及可控性好等特点
围术期高血压患者管理专家共识解读课件
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Байду номын сангаас
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常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1、利尿药 降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性 加重手术相关的体液缺失 易发生低钾血症 术前2～3天停用利尿药 严密监测血钾
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常用抗高血压药物及对麻醉的影响
2、β受体阻滞剂 ➢降低术后房颤发生率 ➢降低非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率 ➢术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳 ➢围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量 ➢无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药
（二）麻醉选择
2. 全身麻醉
⑴吸入麻醉药尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用
⑵氯胺酮不宜用于高血压患者
⑶丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性
⑷咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降
⑸芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力
⑹以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡
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围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择 1. 局部麻醉 ⑴慎用肾上腺素，适当镇静 ⑵重度高血压患者不宜颈丛阻滞，易引起血压升高 ⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血压患者忌蛛网膜下隙阻滞 ⑷连续硬膜外阻滞：控制好平面，注意容量补充，合理使用血管 活性药物
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围术期高血压的麻醉管理
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常用抗高血压药物及对麻醉的影响
3、钙通道阻滞剂 改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用 不主张术前停药，可持续用到术晨
高血压的围手术期管理ppt
围手术期高血压的处理要点
术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。
术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 ﹙2﹚合理使用降压药物。
处理原则
科室间密切配合达到良好的血压控制
防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭
ß
疼痛---给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避
免过度牵拉内脏和刺激过重
ß
等
血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿
ß 3 静脉给予降压药物：
ß
如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使
用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司
洛尔和乌拉地尔等。
具体处理方法
术后
1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：
如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达 到平稳控制血压。
围手术期高血压的药物治疗
3 联合用药：
可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药 治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治 疗。
事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合 治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或 高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，
降压药物应用的基本原则：
1小剂量开始 2优先选择长效制剂 3联合用药 4个体化
围手术期高血压的药物治疗
1 小剂量：
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据 需要，逐步增加剂量。
2 优先选择长效制剂：
尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预 防心脑血管并发症发生。
集束化护理在预防胸腰椎全麻术后患者首次下床体位性低血压中的应用
集束化护理在预防胸腰椎全麻术后患者首次下床体位性低血压中的应用摘要：目的：集束化护理在预防胸腰椎全麻术后患者首次下床体位性低血压中的应用效果。
方法：为了探究这一效果，将我院自2022年1月至12月期间，进行胸腰椎全麻的86例患者作为研究对象，对患者的首次下床体位性低血压的情况进行判断。
研究采用了随机对照试验的方法，并将患者分为观察组和对照组，观察组接受集束化护理，对照组接受常规护理。
结果：研究结果显示，观察组患者的首次下床体位性低血压发生率明显低于对照组。
这表明集束化护理能够有效预防胸腰椎全麻术后患者首次下床体位性低血压的发生，并提高患者的康复效果。
结论：总之，这项研究通过采用集束化护理的综合措施，包括呼吸抗阻训练、血管床管理、体位管理、饮食管理和身体对抗训练及肌肉力量训练等，成功地预防了胸腰椎全麻术后患者首次下床体位性低血压的发生。
这一研究结果为胸腰椎手术患者的护理提供了重要的临床应用价值。
关键词：集束化护理；胸腰椎手术；全麻术后；体位性低血压；康复效果引言：胸腰椎手术是一种常见的外科手术，用于治疗胸腰椎相关的疾病，如脊柱畸形、椎间盘突出等。
随着加速康复外科理念在脊柱外科的应用，术后卧床时间大幅缩短，术后早期离床活动日益普遍。
然而，很多患者在首次下床体位改变时会出现体位性低血压的情况。
体位性低血压是指当患者从卧位或坐位改变为站位时，血压下降幅度大于20mmHg（收缩压）或10mmHg（舒张压）。
体位性低血压的发生可能给患者的康复过程带来一定的困扰。
对脊柱术后患者来说，若未对其体位性低血压予以高度重视，未将其作为护理工作要点，可能会导致伤口愈合不良、内固定失败、骨折等严重后果，危害极大。
因此，如何有效预防和管理术后患者的体位性低血压成为一个重要的课题。
近年来，集束化护理成为一种综合性的护理模式，通过呼吸抗阻训练、血管床管理、体位管理、饮食管理和身体对抗训练及肌肉力量训练等。
在胸腰椎全麻术后患者中，集束化护理也被应用于预防首次下床体位性低血压的发生。
围术期低血压
影响生活质量：围术期低血压可能导致患者术后生活质量下降，影响日常生活和工作。
03
增加死亡风险：围术期低血压可能导致患者术后死亡风险增加，对患者生命安全造成威胁。
04
对医疗资源的影响
增加医疗费用：围术期低血压可能导致患者需要更多的治疗和护理，从而增加医疗费用。
影响医疗质量：围术期低血压可能导致患者术后恢复缓慢，影响医疗质量。
谢谢
2
合理用药：选择合适的降压药物，避免使用可能导致低血压的药物
3
术中监测：密切监测患者血压，及时发现并处理低血压情况
4
术后护理：加强术后护理，避免患者长时间卧床，鼓励早期活动
5
营养支持：保证患者营养摄入，提高身体素质，增强抵抗力
6
治疗方法
液体管理：合理控制输液速度和总量，避免过度输液
03
预防措施：术前评估患者风险，采取预防措施，如使用升压药物、控制输液速度等
04
药物治疗：使用升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等
01
体位调整：改变患者体位，如将患者置于头低脚高位
02
监测和评估
监测血压：术前、术中、术后持续监测血压，及时发现低血压
1
评估风险：评估患者年龄、基础疾病、手术类型等因素，预测低血压风险
2
制定预防措施：根据风险评估结果，制定个性化的预防措施
治疗方案：根据低血压程度和原因，选择合适的治疗方案，如补液、升压药物等
麻醉药物对肾上腺素的影响
02
麻醉药物对心脏的抑制作用
手术创伤的影响
出血：手术过程中出血过多，导致血压下降
01
麻醉：麻醉药物对血管的扩张作用，导致血压下降
02
体液失衡：手术过程中体液流失，导致血压下降
透析患者4例采用低温透析后避免低血压发生
伤炎症的情况 下 ， Ｈ、Ｚ Ｃ 、３４ Ｈ、 Ｉ Ｐ Ａ、 Ｓ １ １Ｔ Ｎ １２ Ｔ 可 在 脑 脊 液 中 达 到 有 效 药 物 浓 ３１Ｈ
术中高血压发生的原因 ： ①术 中浅麻 醉； ②交 感 神经 兴 奋 ； 内环境 紊 乱 ， ③ 低 Ｏ ， Ｃ ④ 合并 一些 分泌儿 茶酚胺 的 ，高 Ｏ ； 疾病 ， 如嗜铬 细胞瘤等 。 例 此病例患者为高血压患者 ， 术前血压 控制欠佳 ， 中由于手术刺激血压逐步升 术 高， 高血 压（ ９ ２ ７ ９ １０— １／ ０—１８ 维持时 间 １） 大约 ０５个小 时 ， ． 给予加深麻醉及静注硝 酸甘油 ， 美托洛尔 的情 况 下血 压仍不 降 ， 最后在给予 大剂量 的硝酸 甘油及 硝普钠 下血压才 得 以控 制。实属 罕见 。对 于术 中发生顽 固性高血压 ， 要分 析高血压发 生 原 因并及 时进行对症治疗 ， 以减 少术 后各 方 面并 发 症 的发 生 。
注射剂量调 至 １ （ ｇ・ ） ５ ｋ 分 。１分钟 后 测 量 血 压 ２ １ １３ ｍＨ ， 率 １５ 次／ ０／０ｍ ｇ 心 ０ 分。静注美 托 洛尔 １ ｇ ｍ 。１分 钟后 血 压 １８ １０ Ｈ ， ８／ ０ ｍｍ ｇ 心率 ９ ５次／ 。再 次 静 注 分
美 托 洛 尔 １５ ｇ １ 分 钟 后 血 压 １５ ．ｒ 。 ａ ９／ １２ ｍＨ ， ０ ｍ ｇ心率 ９ ２次／ 分。再次 静注美托 洛 尔 ２５ ｇ １ 分 钟 后 血 压 ２ ８ ．ｒ 。 ａ ０／ １０ ｍＨ ， １ ｍ ｇ心率 ９ ０次／ 分。硝酸甘油 维持
医院介入手术室介入术中紧急情况及处理
医院介入手术室介入术中紧急情况及处理一、术中低血压及处理（一）发生血压降低的情况1.迷走神经反射性血压降低精神紧张、局部疼痛、导管刺激、饥饿等均可引起血管迷走反射。
临床表现为迅速出现心率减慢、血压下降、胸闷、恶心、呕吐、全身大汗。
大多数发作短暂。
由于过度紧张，血管极度收缩，使血压突然降低。
多发生于女性、老年患者、术前及射频消融中放电刺激等，同时伴有心动过缓出现。
2.晕针这部分患者在打麻药时，进针刺激即会出现精神高度紧张，脸色苍白，大汗，心率减缓，血压降低。
多发生年轻人和体质弱、女性患者。
3.冠脉开口处病变左主干病变、右冠状动脉近端或前降支近端病变、多支血管病变行球囊扩张和支架植入时容易出现低血压。
患者的主干开口处有较严重狭窄的病变时，使用正常的造影或指引导管直径对比偏大，插入时阻塞了相关血管，直接影响血流灌注，也会造成血压急骤降低。
压力曲线呈单峰或心室化。
4.血管开口异常这种情况日常工作中很多见，因心脏病患者多伴有长期高血压、动脉硬化，使主动脉根部增宽，冠状动脉开口随之移位变形，使用常规导管已不能与其开口同轴，术者操作时要反复调整，有时在调整过程中会使导管深插，发生堵塞血管，影响瞬间血流灌注，动脉压力急骤降低，抽出导管便可恢复。
这种情况发生不需给药物治疗，配合术者更换合适导管材料，避免超选即可继续手术。
5.冠脉急性血栓冠脉急性血栓通常是发生在PC1或急诊PC1手术时，靶病变血管或邻近靶病变部位的血管出现急性血栓，使其发生闭塞后，直接影响血管的灌注。
血压急骤降低。
情况发生后快速及时配合使用动脉溶栓、欣维宁、升压药物及血栓抽吸导管。
6.冠状动脉慢血流、无血流国际上已将T1M1o级称为无血流，TnIn称为慢血流；也有将T1M1O〜1称为无血流，而将T1MI2称为慢血流。
明确地说，只要冠脉Pe1术中无血流或慢血流直接影响血流动力学改变，会引发血压急骤降低、心动过缓等急症发生。
7.冠状动脉穿孔冠状动脉出现穿孔是PC1术中少见的并发症之一，发生后由于部分血液和对比剂流入心包，形成心包填塞，压迫心脏，使其充盈受限，射血减少，血压随之急骤降低。
围术期高血压管理专家共识
围术期高血压管理专家共识2016-07-18近期，临床麻醉学杂志发表《围术期高血压管理专家共识》一文，现整理如下，供大家参考学习。
围术期高血压明显增加心、脑血管事件及死亡率，而良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。
因此，制定围术期高血压管理策略具有重要意义。
围术期高血压的定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥ 140ｍｍHg 和/ 或舒张压≥ 90ｍｍHg。
围术期高血压的高危因素1. 原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；2. 继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等；3. 清醒状态下进行有创操作；4. 手术操作刺激；5. 麻醉深度不当或镇痛不全；6. 气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；7. 药物使用不当；8. 颅内高压；9. 缺氧或二氧化碳蓄积；10. 寒战、恶心、呕吐等不良反应；11. 紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。
围术期高血压控制原则1. 保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能；2. 术前继续服用β受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂；3. 血压控制目标：一般认为，患者年龄≥ 60 岁，血压控制目标＜150/90ｍｍHg；患者年龄＜60 岁，血压控制目标＜140/90ｍｍHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜140/90ｍｍHg。
术中血压波动幅度不超过基础血压的30%；4. 目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压（＜180/110ｍｍHg）不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰，高血压合并不稳定心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾功能衰竭，合并严重低钾血症（＜2.9ｍｍol/Ｌ）。
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P阶段
质量改进目标： 将由围术期高血压所引发的低血压比例
降到50%以下，其中由于术前未控制的3级高 血压所致的低血压发生比例下降到40%以下。
5W1H
WHY：没有降不下来的高血压，只有升不上 去的低血压，术中低血压尤其是顽固性低血压 严重影响患者预后。
WHO：麻醉科主任牵头，麻醉科医师执行， 外科医师配合执行。
运用柏拉图总结质量给进后低血压的发 生率是否下降，能否达到预期目标值， 并总结经验教训。
A阶段
标准化：继续进行轮科医师及本科医师的培 训学习，逐步建立管理观念；按照一系列麻 醉规程进行麻醉管理；医院层面进一步加强 相关制度落实。
持续监测：持续收集数据，每月小结，分析 原因，制订对策。
A阶段
高位区域阻滞
骨水泥反应
围
手术牵拉
术
期
低
监测失误
血 压
降压药物使用不当
假性有创动脉压
监测不当 麻醉因素
麻醉药过敏 中毒 其他因素
现状与原因
2016年9月～10月本科开展血流动力学监测的 麻醉病例一共1036例.
发生低血压的病例共54例，占比例5.2%。 1.存在高血压的患者45例，其他原因9例。其 中因降压药用药不当24例，未服药降压药9例， 低血容量10例，麻醉过深3例，体位变动3例， 手术牵拉5例。 2.其中死亡病人1例,出现脑梗病人1例,其余未 见麻醉并发症。
术中低血压根本原因
图表标题
17% 6% 6%
9% 18%
44%
术前高血压控制不佳 低血容量 手术牵拉 麻醉过深 体位变动 未服用降压药
现状与原因
麻醉与手术期间多见低血压，发生低血压的原 因众多。我们通过临床工作发现及上图分析， 术前合并高血压病的患者发生低血压的比例最 高。原因为长期高血压使全身血管弹性降低， 合并心血管危险因素及多个脏器功能受损，术 中常发生血流动力学不稳定。术前高血压病人 用药不当，控制不良，手术因素及麻醉因素等 等极易造成术中低血压的发生。
D阶段
3. 建立“围术期高血压患者麻醉准入制度”， 建议血压≥180/110mmHg应延迟择期手术； 对于急诊手术患者，可在术前准备的同时适 当控制血压；对于紧张焦虑的患者，术前给 予充分镇静。
4. 对于危、重症患者的手术麻醉，进行术前病 例讨论，制订完善麻醉计划；对术中可能发 生急骤循环波动或LCOS的患者，制订较详 尽的麻醉预案，并做好讨论记录。
术中低血压是围术期心血管并发症的危险因素， 除了可以引起心律失常和心脏衰竭外，最值得注意的 是心肌梗塞。
术中MAP下降40%和 MAP<50mmHg与心脏不 良事件有关。
问题聚焦
当MAP<55mmHg有出现急性肾损伤和心肌损 伤的风险。
低血压可导致术中或者术后卒中，但是只有 MAP下降超过基础值30%时，低血压才显著 和术后的卒中相关。
WHERE：麻醉科医生办公室，手术室，外科 病房。
5W1H
WHEN & WHAT： 2016年11月：培训阶段，组织麻醉科及外科轮 科医师培训，加强认识，规范管 理； 2016年11月～2017年4月：实施阶段，每月总 结，及时改进； 2017年5月：汇总分析数据。
5W1H
HOW： 1. 加强各外科轮科医师培训，建立围术期高血压管理 观念； 2. 切实执行院内会诊制度，加强麻醉科与各外科科 室，以及内、外科之间的沟通学习； 3. 医院层面建立“围术期高血压麻醉准入制度”； 4. 进行麻醉科全体医师培训，提升围术期循环管理的 能力； 5.对该类病人进行术前讨论，制订完善麻醉预案，术 中进行全面监测，预防术中低血压的发生。
但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即可不良 后果的低血压，可能会影响着手术后的转归，包括住 院期间及术后数月乃至数年的转归。
原因分析 头脑风暴法
围术期低血压的病因分析
患者因素
栓子脱落 降压药应用
不当 低血容量 过敏反应
麻醉过深
液体过少
手术脉梗阻致回流不畅
腹内压骤降
张力性气胸 嗜铬细胞瘤 休克 体位变动
D阶段
5. 积极完善术中监测： • 常规监测项目：了解一般情况； • 血流动力学监测：了解心脏功能及血容量状 态； • 动、静脉血气监测：了解组织灌注情况；
C阶段
对2016年11月～2017年4月手术病人中 有高血压病史的病人进行总结，围术期 发生低血压的病人进行总结分析，科内 对发生低血压的病例进行原因分析。
MAP降低超过25%，即使是没有闭塞性血管 疾病者，CBF值也低于正常，但在引发神经生 理功能障碍或损伤的阈值之上。
问题聚焦
临床工作中往往对不严重的血压降低持容忍态度，认 为对重要脏器血供没有明显影响，轻度低血压不会对 患者带来不良影响。
临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全的度过 麻醉手术期。
D阶段
1. 组织各外科轮科医师以及全体麻醉科医师进行 培训，学习《围术期高血压患者管理专家共 识》、《围术期液体治疗专家共识》、《非心 脏手术围术期心血管危险评估与治疗指南》等 一系列相关指南和规范，并做好培训登记以及 考核。
D阶段
2. 对于存在以下情况的患者，需请心血管医师 及麻醉科医师会诊，进行专科治疗指导及术 前风险评估： • 术前高血压控制不佳：病房多次监测收缩 压 ≥180mmHg或舒张压≥110mmHg； • 合并心脏疾病，合理评估心功能 ，尽力心 功能控制在1~2级。
PDCA 循 环
术前未控制的高血压病患者对麻醉及手术耐受 性下降，除了极易出现血压急剧波动，还会导 致出血增多，血容量不足和液体管理困难等情 况，加之原有心脏结构功能的改变，易导致围 术期低血压的发生。
针对此情况，我科于2016年11月开始启动 “降低术前未控制高血压术中低血压的发生 率”的质量改进项目。
运用PDCA降低围术期低血压发生 率
唐县人民医院麻醉科 李红良
问题聚焦
低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态。 2014年中国临床麻醉监测指南——麻醉手术
期间液体治疗专家共识 1.维持术中收缩压>90mmHg或MAP>60mmHg 2.老年、高血压和重度脓毒血症患者,血压应该 维持较高
问题聚焦