急诊脑外伤术中顽固性低血压
a
15
血压调节中枢基础生理知识
• 心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中 枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集 中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统 的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、 下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一 些部位。但其基本中枢位于延髓。
泮托拉唑
托烷司琼
头部摇高20度
a
3
准备诱导
BP最高时212/120
尼卡地平0.2mg
BP----170/90
a
4
诱导
维库1mg 异丙酚100mg 司可林80mg
插管，7.5号加强管，顺利
a
5
诱导后
• BP------- 140/80 mmHg • 心率----- 85 次/min • Spo2 ----- 98% • 手术开始，常规维持
请术中B超,没见腹腔脏器损害
• 术中,有创血压,最低时未测出
心率最低20次左右---给肾上腺素2mg后恢 复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/0-35 之间
a
9
思考
• 这时病人发生了什么情况？有什么原因后 出现上述情况 ？
• 手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？
a
10
分析
• 首先应该明确一点，术中突发的低血压等 危机事件肯定都有具体的原因，分析的时 候应该尽量用一元论的方法来思考，首先 从最常见的原因分析，从最能危急生命的 单一原因分析起。
手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危 机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责 任问题隐瞒。
我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控 之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是 处理危机的最后法宝。
a
20
Thank you!
a
21
另外还应注意观察血压变化和心率心律变 化的关系，心率快血压低，心率慢血压低 等特征性的变化
a
14
原因
关注询问外科问题，外科操作有无对血压 的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是 否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹 (交感神经功能丧失因素？)
排除了所有原因后，主刀医生说-----------在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的 低血压 ）
a
11
①尽快排除测量误差
比如换能器故障，零点位置变动，可结合 外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼 末ＣＯ２的变化来对比。
②关注询问外科问题
外科操作有无对血压的影响，脑外患者血 肿解除前后对血压是否有较大影响？是否 有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因 素？)
a
12
③有无急性缺氧问题？
比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性 缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？ 如误推药物，吸入过大等
④按照容量->心功能->血管影响血压三要素依次分 析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注 意过敏导致的急性血管扩张，麻痹
心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩 力下降？心脏有无受压？
a
13
血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？
有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹 的毒，严重低温导致的血管麻痹？
a
6
手术30分钟后
• 血压突然从130/80降到60/30.心率无变化 • 给予间羟胺0.2mg,无反应 • 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下降
快速补液.血压在40-60/20-30之间. • 给予肾上腺素0.2mg,间断推注 • 去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间. • 同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药
a
7
术前血常规和血凝
• PT 28.8S，APTT 103.3S • INR（国际标准化比值 是PT和测定试剂的
国际敏感指数(ISI)推算的，正常值0.8到 1.2 ） 2.4 • K---低(无值) HB---没出报告
a
8
处理措施
• 取血,补K. 快速补液 ，氢考 • 寻查低血压原因?-----作腹穿,没抽出液体.申
a
18
总结
• 血压调节中枢损伤造成的低血压 • 我们做麻醉的一定要和术者同步 • 由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并
熟悉外科手术过程的重要性
a
19
• 围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注 意监测条件的配备和手术团队的协作。
监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评 估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心 静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测， 体温检测等。
急诊脑外伤术中顽固 性低血压
Speaker ：蔡舒
a
1
病史
• 男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后 做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟 行“血肿清除术”
• 入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色
a
2
入室后
a
16
心血管中枢( Cardiovascular Center
• 控制心交感神经和交 感缩血管神经的紧张 性活动的神经元主要 集中分布在延髓头端 腹外侧部
a
17
延髓心血管中枢
• 在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后， 动脉血压并无明显变化，但如果将横断水 平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降 低，当横断水平下移至延髓的上部时，血 压很快下降至40～50mmHg。由此说明延 髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该 中枢在相当大的程度上对血压、心输出量 及器官血流量分配等进行了调节
颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理
术中因素
麻醉因素
麻醉药物可抑制心肌收缩力、扩张血 管，导致血压下降。同时，麻醉深度 不当、气管插管等操作也可能引起血 压波动。
手术操作
术中出血
颅脑外伤手术中可能出现颅内出血或 手术野出血，导致血容量减少，引起 低血压。
颅脑外伤手术涉及颅内血管、神经等 重要结构，手术操作可能损伤血管或 引起颅内压变化，导致血压下降。
克等多种因素引起。
处理过程和结果
处理措施
针对患者低血压症状，采取了以 下处理措施：补充血容量、使用 血管活性药物、纠正酸碱平衡紊 乱等。
处理结果
经过积极处理，患者血压逐渐回 升至正常水平，手术得以顺利进 行，术后患者恢复良好。
经验教训和启示
经验教训
在颅脑外伤手术中，应密切关注患者生命体征变化，及时发现并处理低血压等异常情况。同时，要针对低血压的 具体原因采取相应的处理措施，确保手术安全。
心功能不全
低血压可加重心脏负担， 诱发或加重心功能不全， 表现为心率增快、心律失 常等。
并发症的预防和治疗
预防措施
在颅脑外伤手术中，应密切监测患者血压变化，及时发现并 处理低血压。同时，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳 蓄积。
治疗措施
一旦出现顽固性低血压，应迅速查明原因并采取相应的治疗 措施。如补充血容量、应用升压药物等。同时，针对可能出 现的并发症进行预防性治疗，如保护肾功能、改善心功能等 。
05
颅脑外伤手术中顽固性低 血压的案例分析
案例介绍
患者信息
01
一名50岁男性患者，因颅脑外伤导致颅内血肿入院，行开颅血
肿清除术。
手术过程
02
手术过程中，患者出现顽固性低血压，血压持续低于
90/60mmHg，伴有心率增快、呼吸急促等症状。
急诊PCI术后顽固性低血压1例
急诊PCI术后顽固性低血压1例发表时间：2009-08-10T16:43:52.810Z 来源：《中外健康文摘》2009年第21期供稿作者：刘鹏蒲晓群欧阳泽伟（中南大学湘雅医院湖南长沙[导读] 病史：男性患者，70岁，退休工人，因胸闷、胸痛1小时入院。
【中图分类号】R541.9【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)21-0047-02病史：男性患者，70岁，退休工人，因胸闷、胸痛1小时入院。
危险因素：无高血压、糖尿病、家族史，不吸烟。
查体：BP100/60mmHg P100次/分双肺无罗音相关检查：心电图 V1-V5 I avL ST段明显弓背向上抬高电解质、肾功能、血常规正常心肌酶：CK、CK-MB正常，肌红蛋白684、肌钙蛋白I正常入院诊断：冠心病急性广泛前壁高侧壁心梗心功能1级（killip分级）住院用药: 泰嘉300mg 阿司匹林300mg顿服诊疗计划：抗凝、抗血小板、扩冠、同时准备急诊PCI术急诊冠脉造影情况：左前降支开口完全闭塞，右冠正常：PCI过程：6FXB3.5指引导管、BMW导丝首先通过闭塞病变，然后2.5*15mmMAVERICK通过闭塞处，远端TIMI血流1级，冠脉内缓慢推注替罗非班10ml、并静脉滴注6ml/h维持。
再球囊扩张LAD近段，远端血流TIMI3级：沿LAD开口于近段植入3.0*28mm国产药物支架，即刻效果满意，远端TIMI血流3级，未见血管夹层，无心包填塞依据。
结果术中出现加速性室性自主心律及反复室性心动过速伴血压下50/20mmHg，予“可达龙”静推，及维持滴注，并予同步电复律(100J)后恢复为窦性心律，血压70/50mmHg，予升压处理后，BP75/50mmHg、HR112bpm，，之后血压持续下降，呼吸微弱，经扩容、升压、呼吸兴奋及挤压皮囊、呼吸机、胸外心脏按压等一系列措施后无效死亡。
讨论越来越多的报道证实 ,血管迷走神经反射为 PCI后低血压的常见原因 [1]。
《术中顽固性低血压》课件
药物治疗
血管收缩剂
使用血管收缩剂如去甲肾上腺素 、多巴胺等，可收缩血管，提高
血压。
强心药
对于心功能不全的患者，使用强心 药如洋地黄等，可增强心肌收缩力 ，提高心输出量。
抗胆碱药
使用抗胆碱药如阿托品等，可解除 平滑肌痉挛，改善微循环，升高血 压。
治疗效果
治疗结果、预后情况等。
案例二：成功治疗经验分享
患者基本信息
01 患者年龄、性别、基础疾病等
。
手术类型
02 手术名称、手术目的、手术难
度等。
术中顽固性低血压表现
03 血压变化情况、症状表现等。
治疗方案
04 采取的措施、治疗过程等。
治疗效果
治疗结果、预后情况等。
05
治疗经验总结
06 从该病例中获得的成功经验教
非药物治疗
手术治疗
对于因解剖异常或肿瘤压迫引起 的低血压，可采取手术治疗解除
病因。
介入治疗
对于因血管狭窄或阻塞引起的低 血压，可采取介入治疗开通血管
。
机械通气
对于呼吸功能不全的患者，可采 用机械通气辅助呼吸，改善氧供
。
04
术中顽固性低血压的 预防
术前准备
评估患者情况
对患者的病史、用药情况、身体状况等进行全面评估，了解是否 存在可能导致术中低血压的因素。
THANK YOU
04
血压低于正常范围
收缩压低于90mmHg，舒张 压低于60mmHg。
症状表现
头晕、乏力、心悸、胸闷、出 汗等。
持续时间
低血压状态持续时间较长，不 能自行恢复。
病因明确
排除其他可能导致低血压的疾 病或因素，如血容量不足、严
手术后出现术后低血压的原因及处理
手术后出现术后低血压的原因及处理在手术之后，患者有时会出现低血压的情况，这是一个需要引起重视的问题。
术后低血压不仅会影响患者的恢复，严重情况下甚至可能威胁生命。
了解其产生的原因以及掌握正确的处理方法对于医护人员和患者来说都至关重要。
术后低血压的原因多种多样，以下是一些常见的因素：一、血容量不足手术过程中，患者可能会因为出血、液体丢失（如出汗、尿液排出）或者术前术后长时间禁食禁水，导致血容量减少。
当血容量不足以维持正常的血液循环时，就会出现低血压。
二、麻醉药物的影响麻醉药物可以对心血管系统产生抑制作用，导致血管扩张、心肌收缩力减弱，从而引起血压下降。
不同的麻醉药物和麻醉方式对血压的影响程度可能有所不同。
三、心脏功能异常部分患者在手术前可能就存在心脏疾病，如冠心病、心肌病等，手术创伤和应激可能会加重心脏负担，导致心输出量减少，进而引发低血压。
四、血管张力调节失常手术刺激、疼痛、神经内分泌系统的变化等，都可能影响血管的张力调节，导致血管过度扩张，使血压降低。
五、内分泌系统的变化手术创伤会引发体内激素水平的变化，例如肾上腺素、去甲肾上腺素等血管收缩激素分泌不足，也可能导致低血压。
六、术后感染如果手术后发生感染，炎症介质的释放会导致血管扩张，增加血管通透性，造成液体渗漏到组织间隙，从而引起血容量相对不足和低血压。
七、体位变化患者在术后从平卧改为直立位时，由于重力作用，血液可能会淤积在下肢，回心血量减少，导致血压下降。
面对术后低血压，医护人员需要采取一系列及时有效的处理措施：首先，要迅速评估患者的病情。
包括测量血压、心率、呼吸频率、意识状态等生命体征，观察患者的皮肤颜色、温度、湿度，检查尿量等，以全面了解患者的循环状况。
其次，补充血容量是常见的处理方法之一。
根据患者的具体情况，通过静脉输注生理盐水、葡萄糖溶液、血浆、红细胞等，以增加血容量，提高血压。
但在补液过程中要注意速度和量，避免过快过多补液导致肺水肿等并发症。
术中顽固性低血压
吸入麻醉
• 几乎所有的吸入麻醉药都有循环抑制作用， 影响程度与吸入浓度有关。表现在对心肌 的直接抑制作用和对外周血管的扩血管作 用，降低外周血管阻力。 • 休克患者内源性和外源性儿茶酚胺升高， 氟烷诱发心律失常。 • 氟烷、恩氟烷直接抑制心肌明显，易出现 低血压。
吸入麻醉
• 异氟烷、地氟烷、七氟烷降低血压主要是 由于外周血管扩张的结果 • 氧化亚氮心肌抑制最轻，吸入25%有镇静 作用，25%-50%有镇痛作用，麻醉维持浓 度为30%-70%。氧化亚氮麻醉作用较弱， 需与其他麻醉药物配伍应用。气胸、肠梗 阻、需高浓度氧的患者不宜使用。 • 休克患者麻醉药小剂量联合应用
术中顽固性低血压的诊断 与处理
术中顽固性低血压的诊断与处理
• 重症休克患者经过输血、补液、升压药物 等抗休克治疗后，血压仍难以回升，称为 顽固性低血压，即休克低血管反应性状态。 它的发生于小动脉平滑肌细胞对内源性或 外源性血管收缩剂的反应性下降有关。顽 固性低血压导致心、脑肾等重要器官灌注 不足，是重症休克引起死亡的重要原因之 一。
静脉麻醉
• 麻醉性镇痛药以芬太尼对循环影响最小， 不抑制心肌功能。50ug/kg静注后血压、心 率和心输出量无明显变化。一般1~2ug/kg 用于提供镇痛，2~20ug/kg与吸入性麻醉药 联合用于阻断气管插管和手术应激反应， 50ug/kg可单独用于手术麻醉。缺点镇静不 足，不能完全阻断对手术刺激的交感反应， 术后需机械通气。
术中顽固性低血压的诊断
• 动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg),或较 基础水平下降幅度超过40mmHg, • 伴有低灌注状态（乳酸性酸中毒，少尿或 急性意识改变）或器官功能障碍 • 输血、补液、升压药物等抗休克治疗以 后，，血压仍难以回升 • 也可称休克低血管反应性状态
术后血压低的原因
术后血压低的原因有多种，主要包括以下几点：
1.血容量不足：手术后血压低常见的就是血容量不足，比如没有
进食、补液不够、术中大量的丢失体液或者有失血、大量出汗等情况会引起血压低。
2.失血过多：手术过程中患者出现大出血或者失血过多的情况，
因为全身血容量降低，所以可能会出现血压过低的情况，需要及时观察或者补充血容量。
建议在饮食方面要多吃一些补血益气的食物，比如红枣、猪肝等，这样有利于身体的恢复。
3.营养不良：对于体质相对虚弱或者纤瘦的人而言，在手术后由
于营养不足，也可能会出现低血压，可以注意给患者适当的补充营养，补充优质蛋白。
4.心脏病：可能是由于患有心脏病，手术之后，心脏的功能还没
有得到完全的恢复，心脏供血能力不足从而造成的血压低。
5.麻醉药的作用：因为很多麻醉药有扩张血管的作用，用了麻醉
药之后血管扩张导致患者的血压偏低，麻醉药代谢掉之后血压会逐渐恢复正常。
6.药物影响：如服用降压药、抗心绞痛药、利尿药等导致血压低。
7.其他原因：高原性低血压、手术后低血压等。
开颅手术后 血压低原因
开颅手术后血压低原因
开颅手术后血压低的原因可能包括以下几点：
1.失血过多：开颅手术过程中可能会出现失血过多的情况，导致血压
下降。
如果患者失血量较少，可以通过多喝水的方式进行缓解。
如果失血量较多，则需要及时在医生的指导下，通过输血的方式进行治疗。
2.血容量不足：术后使用甘露醇注射液可能导致脱水过多、尿量排出
过多，血容量减少，血压降低。
严重时需输血治疗。
3.脑干损伤、功能衰竭：可能导致血压降低，需使用升压药物维持血
压。
4.心功能衰竭、肺部感染等继发疾病：如果患者血压不能维持，这是
患者病情危重的一个信号。
应该根据所检查的结果，针对引起血压偏低的原发病，进行治疗。
5.一过性血压低：可能是手术而引起的一过性血压低，可以适当的增
加营养等，都有有利于血压恢复的，暂时不需要用药物。
以上内容仅供参考，具体情况应及时向专业医生咨询，以便获得更好的诊疗建议。
颅脑外伤后顽固性低钠血症
南医大附属逸夫医院神经外科 徐华中
病史
• 患者 女 59岁 于2015-12-18因外伤在我院行开颅手 术，术前血钠正常，术后第八天出现血钠低，最 低值110mmol/L。予补钠治疗后血钠可恢复正常， 但维持不了几天，又开始下降。反反复复。 • 患者于2016-02-07要求出院，复查血钠124mmol/L， 复查头部CT幕上脑室轻度扩ol/L。
头部CT示左侧额颞顶部开颅术后、脑膜脑 膨出；左额颞顶叶脑外伤后遗软化灶与侧 脑室贯通。
问题
• 现在补钠是（0.9%的盐水500ml+10%的钠 60ml静滴 2次/日）。还需要做些什么检查 和治疗？ • 大家可以谈一下对脑外伤后顽固性低钠血 症的见解。
• 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）:ADH 分泌增多肾过度保水出现稀释性低钠血症。
• 脑性盐耗综合征（CSWS）:可能某种原因致 肾保钠障碍，钠大量随尿排出。
诊断依据与鉴别诊断
• SIADH：低血钠，＜135mmol/；滴血渗 透压，＜270；高尿钠，＞20mmol/L；浓 缩尿，渗透压＞300. • CSWS：临床表现可出现精神异常和意识 改变；伴有多尿，高尿钠＞80，低血容量， 限水后使病情恶化。 • 区分依据主要是确定血容量，CSWS血容 量减少，测CVP＜0.58，SIADH体内水分 潴留。
治疗
• SIADH：治疗核心是限制液体入量，小于 1000ml/24h；适量补充钠盐，一般情况下限 制生理盐水＜250ml/24h；速尿40mg iv q8h； ACTH 25U im bid。 • CSWS：补充血容量；补充钠盐；激素保钠 排钾作用；白蛋白。
神经外科(颅脑外伤)病例分析
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
颅脑损伤与低血压 休克
概述
低血压概念
血压降至９０／６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ ＝ ０．１３３ｋＰａ）以下，或收缩压降低幅度大于
基础值的３０％。或MAP≤70ｍｍＨｇ持续时间 ≥10min?。
白国平，王春红.低血压对成人重型颅脑损伤预后的影响.中国药物与临床，2015,9
概述
低血压、休克是重型颅脑损伤Severe traumatic brain injury (TBI)患者伤后早期常见而又严重的
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. doi: 10.1227
CPP推荐阈值
为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标 值介于60-70mmHg之间。（II）
脑灌注压与脑损害
颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍， 大脑易受CPP升高或降低引起损害。
CPP
脑组织充血 脑水肿
CPP 脑缺血 缺血性脑损害。
脑灌注压与预后关系
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
1
CPP与死亡率
2
3
4
CPPmmHg 死亡率%
CPP监测指南意见
对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监 测可以减少2周死亡率。（IIB）
脑微循环监测
SDF imaging allows direct and non-invasive in vivo observation of cerebral microcirculation, and may allow us to deepen our knowledge of the pathophysiology of posttraumatic brain ischemia.