社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的有关部门：根据《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和相关法律法规的规定，本医疗机构自愿申请成为基本医疗保险定点医疗机构，并按照以下要求提交申请书。
一、医疗机构基本信息1.1 医疗机构名称：1.2 法定代表人（负责人）：1.3 所在地：1.4 机构类型：1.5 机构性质：1.6 经营许可证号码：1.7 医疗机构等级（如已评审）：1.8经营范围（详尽列出）：二、医疗机构经营及管理能力2.1 医疗设备和设施2.1.1 诊疗设备清单及数量：2.1.2 诊疗设施清单及数量：2.2 医护人员队伍2.2.1 人员结构及数量：2.2.2 医护人员的从业资格及执业证书情况：2.2.3 医护人员的专业技术职称及职称证书情况：2.2.4 医护人员的培训情况：2.3 质量管理2.3.1 医疗质量管理制度：2.3.2 质量管理组织架构：2.3.3 质量管理规范与流程：2.3.4 质量管理绩效评价制度：2.3.5 质量事故和不良事件的处理及报告制度：2.4 卫生安全管理2.4.1 医疗废物管理制度：2.4.2 医疗器械消毒灭菌及监测：2.4.3 新冠疫情防控工作：三、医疗服务项目3.1 医疗服务项目清单及价格：3.2 医疗服务科室设置和人员配备状况：3.3 医疗服务水平和技术实力：3.4 优势特色专科及其开展情况：四、与参保人员结算服务4.1 参保人员结算服务机制：4.2 参保人员就医结算速度：4.3 电子结算平台接入情况：五、申请机构自行补充六、附件附件1：相关法律法规文件复印件附件2：医疗机构经营许可证复印件附件3：医疗机构等级评审证书复印件附件4：人员从业资格和执业证书复印件附件5：专业技术职称证书复印件附件6：质量管理制度文件复印件附件7：质量管理绩效评价文件复印件附件8：质量事故和不良事件处理记录复印件附件9：医疗废物管理制度文件复印件附件10：医疗器械消毒灭菌和监测记录复印件注释：1、基本医疗保险定点医疗机构管理办法：指国家卫生健康委员会、国家医保局发布的确立基本医疗保险定点医疗机构管理的法律文件。
南昌申请医保定点医疗机构所需材料
南昌申请医保定点医疗机构所需材料
对于南昌申请医保定点医疗机构所需材料的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
申请医保定点医疗机构、药店需要的材料：
1、申请报告
2、执业许可证、组织机构代码证等所有证件的复印件
3、所有从业⼈员的资质复印件
4、员⼯花名册
5、员⼯参加养⽼、医疗、⼯伤、⽣育、失业保险的证明
6、药品监督、物价部门监督检查合格的证明材料
注：上述资料全部⽤A4的纸张复印装订好并在上⾯留下联系电话(⼿机号码)、联系⼈
相关信息
办公时间：
办公地点：
红⾕⼤厦A座711室
联系电话：
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基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料(2023最新版)
基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料---申请提供基本医疗保险定点医疗机构资料申请人：____________（填写机构名称）章节一：机构背景信息⑴机构名称⑵机构类型⑶经营范围⑷机构所在地⑸机构负责人及章节二：机构基本资料⑴机构注册证书副本⑵机构执业许可证副本⑶医疗机构执业许可证（若适用）⑷经营许可证（若适用）⑸机构经营负责人所持执业证书副本⑹所有医生及其他医务人员的执业证书副本章节三：医疗设施与设备⑴医疗设施总体情况⑵医疗设备清单及购置凭证⑶特殊医疗设备的使用及维护规范⑷与患者的数据交流与管理系统情况章节四：科室设置及专科医生情况⑴科室设置情况⑵专科医生情况及相关证明文件⑶各科室医生与医师聘任协议章节五：医疗质量管理体系⑴机构内部质量管理体系建设情况⑵治疗方案的制定与实施⑶医院感染控制制度与实施情况⑷医疗差错及不良事件的管理制度⑸医疗质量监测与改进措施章节六：费用结算与报销⑴医疗服务收费标准⑵费用结算与报销流程⑶医疗保险相关文件及政策宣传章节七：合作与互通⑴与其他医疗机构的合作协议⑵与医疗保险机构的合作协议（若适用）⑶与社区医疗机构的合作与互通情况---附件：⒈机构注册证书副本⒉机构执业许可证副本⒊（其他证明材料）⒋（其他证明材料）⒌（其他证明材料）---法律名词及注释：⒈基本医疗保险：指覆盖常见疾病的医疗保险制度，由国家对参保人员提供医疗保障的一种社会保险。
⒉定点医疗机构：指经批准并与基本医疗保险机构签约的具备一定规模和技术水平的医疗机构。
⒊经营范围：指机构经营的医疗服务项目和业务范围。
⒋执业许可证：指具备从事医疗活动资格的机构或个人所持有的合法证明文件。
---。
医保定点机构申请书
医保定点协议要跟医保局签署办理方式:手写申请书XXX市{县}社会保障中心领导我是位于XXX街道办事处XXX小区的诊所（药店）营业面积300平米，拥有医师2名，护士4名，职业药师1名，检查检测、康复设备，药房，输液室，质控等，特申请医保定点，望予批准。
申请人：XXX 电话12345678901一现场办理各统筹区向社会公布经办服务大厅办理地址。
二网上办理各统筹区向社会公布网上办理业务的网址、手机APP下载地址、微信公众号等办理方式。
三办理流程：1.提出申请医疗机构向医保经办机构提交申办材料。
2.审核评估医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对申报的医疗机构进行评估。
3.协商由医保经办机构与申请单位进行协商,主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式和时间、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。
基本不会有霸王条款，除非医师或者经营者有前科。
4.结果公示评估结果在各统筹区医疗保障局微信公众号、门户网站等公示。
四申办材料：1.基本医疗保险定点医疗机构申请表。
2.《医疗机构执业许可证》复印件。
3.营利性医疗机构提供《营业执照》复印件,民办非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》复印件。
4.执业医师(包括助理执业医师)、执业护士、执业药师注册证原件及复印件。
5.县级及以上卫生健康行政部门批准的医疗机构等级证明(或批准文件)、核定病床数、临床科室设置情况和经卫生健康部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。
6.医疗机构房屋产权证明或租赁合同、平面布局图原件及复印件。
7.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票和药品进、销、存台账(电子版或纸质版)。
8.年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用)。
现场需要查看的项目按照两定机构协议管理办法和经办规程执行。
一般30日内公示。
诊所定点医保申请书范本(2篇)
第1篇申请单位：（诊所名称）地址：（诊所详细地址）联系电话：（联系电话）法定代表人：（法定代表人姓名）身份证号码：（法定代表人身份证号码）申请时间：（申请日期）一、申请单位基本情况（一）诊所简介（诊所名称）成立于（成立年份），是一家集医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的一级综合诊所。
诊所始终坚持“以人为本、服务至上、诚信经营”的理念，致力于为社区居民提供优质、便捷、高效的医疗服务。
（二）诊所规模诊所占地面积约（面积），设有门诊部、住院部、药房、检验科、B超室、心电图室等科室。
现有医务人员（人数）名，其中执业医师（人数）名，护士（人数）名，其他技术人员（人数）名。
（三）诊所设备诊所拥有先进的医疗设备，包括（列举设备名称），能够满足社区居民的基本医疗需求。
（四）诊所服务项目诊所提供以下服务项目：（列举服务项目）1. 内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等常见病、多发病的诊疗；2. 住院治疗、康复治疗、护理服务；3. 健康教育、预防保健、计划生育技术服务；4. 家庭医生签约服务。
（五）诊所荣誉诊所成立以来，先后获得（列举荣誉）等荣誉称号，得到了社区居民的广泛认可。
二、申请理由为更好地服务于社区居民，提高医疗服务可及性，我们特向贵局申请成为定点医保医疗机构。
具体理由如下：1. 服务需求：随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的居民选择通过医保支付医疗费用。
成为定点医保医疗机构，能够满足社区居民的医疗需求，减轻他们的经济负担。
2. 提高服务质量：成为定点医保医疗机构后，我们将严格按照医保政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医保基金的安全使用。
3. 扩大服务范围：成为定点医保医疗机构后，我们将扩大服务范围，为更多社区居民提供便捷的医疗服务，提高医疗服务可及性。
4. 履行社会责任：作为一家医疗机构，我们有责任为社区居民提供优质、高效的医疗服务，成为定点医保医疗机构是我们履行社会责任的具体体现。
医保定点医疗机构申请书
附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申请单位───────────申请时间年月日·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数附表：最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数据时间项目年度年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）业务支出（万元）收支结余（万元）大型医疗设备清单品种型号及数量购买年月有效期电子束扫描诊断仪X线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速CT(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET）大型医疗设备清单其他大型医疗仪器设备清单品种型号及数量购买年月有效期申请内容（单位公章）法人代表签字年月日卫生行政主管部门证明签字( 公章 )：年月日物价部门证明备注签字( 公章 )：年月日。
医保定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。
为了更好地服务参保人员，提高医疗保障水平，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。
一、医院概况1. 医疗设施：我院占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。
拥有现代化的医疗设备，包括CT、MRI、DR、C臂、彩超、全自动生化分析仪等，可满足各类患者的诊疗需求。
2. 床位：我院开放床位XXX张，设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等20多个临床科室，可满足各类患者的住院需求。
3. 人员构成及配置：我院现有员工XXX名，其中高级职称XXX人，中级职称XXX 人，初级职称XXX人。
医护人员均具备丰富的临床经验，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
4. 营业面积：我院营业面积XXX平方米，设有宽敞的门诊大厅、舒适的病房、整洁的卫生间等，为患者提供舒适的就医环境。
二、医院优势1. 地理位置优越：我院位于市中心，交通便利，周边配套设施齐全，方便患者就医。
2. 人才优势：我院拥有一支技术精湛、服务优良的医护团队，具备丰富的临床经验和专业知识。
3. 专科特长：我院设有多个特色科室，如心血管内科、神经内科、骨科、妇产科等，在专科领域具有较高的知名度和影响力。
4. 软硬件基础：我院拥有先进的医疗设备和技术，为患者提供高质量的医疗服务。
5. 管理能力：我院实行科学化管理，建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量和患者满意度。
6. 群众拥护程度高：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，深受广大患者的信赖和好评。
三、申请条件1. 持有《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业许可证副本》。
2. 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度。
3. 严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
4. 具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力。
5. 经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90%。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的基本医疗保险管理机构：我单位（医疗机构名称）根据医保政策的要求，特向贵机构申请成为基本医疗保险定点医疗机构，为广大基本医疗保险参保人员提供优质的医疗服务。
一、机构基本信息⒈医疗机构名称：⒉医疗机构类型：⒊法定代表人：⒋所在地区及地址：⒌机构联系人及⒍医务人员总数：⒎医生人数：⒏护士人数：⒐其他医务人员人数：⒑医疗设备及技术水平：1⒈营业执照号码：1⒉经营许可证号码：1⒊机构所在地方式号码：1⒋机构所在地号码：1⒌申请成为定点医疗机构的科室及人员名单：二、发展历程⒈医疗机构的设立和发展历程。
⒉机构的发展规模、科室设置及专科技术优势。
⒊机构的医生队伍结构和人员培训情况。
⒋近三年的经济运行情况。
三、医疗服务能力⒈医疗机构可提供的各类诊疗服务及特色专科服务。
⒉医疗机构的床位数及专科床位比例。
⒊机构的医疗服务质量控制措施和水平。
四、医疗服务质量⒈医疗机构的质量管理体系建设情况。
⒉医疗机构的医疗安全管理制度。
⒊医疗机构的不良事件上报和处理情况。
五、费用管理和收费标准⒈医疗机构的费用管理制度。
⒉医疗机构的收费标准。
⒊医疗机构的医保结算能力。
六、与社区卫生服务机构合作情况⒈与社区卫生服务机构建立的合作关系及模式。
⒉医疗机构与社区卫生服务机构的信息互通和转诊制度。
七、医疗机构的电子健康记录系统⒈医疗机构是否具备电子健康记录系统。
⒉电子健康记录系统的建设及应用情况。
八、其他材料⒈营业执照复印件。
⒉经营许可证复印件。
⒊医疗机构组织机构代码证复印件。
⒋医疗机构消防安全检查合格证明复印件。
⒌医疗机构医疗机械设备购置证明复印件。
⒍医疗机构医用材料购置证明复印件。
⒎其他相关材料。
附件：请查阅上述附件。
法律名词及注释：⒈基本医疗保险：指由国家机关、企事业单位及其他经济组织为社会保险参保人员提供的基本医疗保险。
⒉定点医疗机构：指与基本医疗保险管理机构签订协议，并经批准的提供基本医疗保险服务的医疗机构。
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社会医疗保险定点医疗机构资格申
请资料
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料是指申请成为社会医疗保险定点医疗机构所需要提交的各种相关资料。
社会医疗保险定点医疗机构是指经过社会医疗保险管理部门或医保定点管理机构审批认定，具有提供社会医疗保险基本医疗保险服务能力，并与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的医疗机构。
以下是社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料的详细说明。
一、申请材料
1. 申请表：申请表是申请成为社会医疗保险定点医疗机
构所需要填写的基本信息表格，包括医疗机构名称、类型、地址、联系方式等。
2. 医疗机构执业许可证书：医疗机构执业许可证书是医
疗机构取得卫生主管部门颁发的开展医疗活动的执业许可证书，是医疗机构合法开展医疗活动的基础。
3. 医疗机构组织机构代码证：组织机构代码是国家标准
的企业和其他组织的组织机构标识，是医疗机构的组织机构管理部门对医疗机构进行管理和监督的主要依据。
4. 医疗机构营业执照：营业执照是国家对企业的正式批
准证书，是医疗机构在经营活动中必须持有的合法证件。
5. 医疗机构章程：医疗机构章程是医疗机构的规章制度
和内部管理细则，包括医疗机构的基本机构、组织结构、管理制度等。
6. 医疗机构分类评审证明：医疗机构分类评审证明是卫
生行政主管部门对医疗机构分类评审后颁发的证明。
7. 基本医疗保险医疗机构签订服务协议证明：基本医疗
保险医疗机构签订服务协议证明是医疗机构与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的证明。
8. 医院质量管理体系认证证明：医院质量管理体系认证
证明是医疗机构经国家管理部门或第三方专业机构认定达到一定质量管理水平的证明。
9. 人力资源资料：人力资源资料是医疗机构管理人员、
医生、护理人员等的相关证明文件和资料，如聘用合同、职称证书、人事档案等。
10. 设备设施资料：设备设施资料是医疗机构的医疗设备、药品、物资等的资料，包括各种设备的品牌、型号、数量、用途等。
二、申报流程
1. 提交资料：医疗机构通过指定途径向社会医疗保险管
理部门或医保定点管理机构提交社会医疗保险定点医疗机构资格申请材料。
2. 审核资料：社会医疗保险管理部门或医保定点管理机
构对医疗机构提交的申请材料进行审核。
3. 进行现场核查：社会医疗保险管理部门或医保定点管
理机构对医疗机构进行现场核查，检查其医院管理、医疗质量、服务态度等方面的情况。
4. 审批认定：经过审核和现场核查后，社会医疗保险管
理部门或医保定点管理机构根据相应的规定和程序对医疗机构进行审批认定，最终决定其是否具备成为社会医疗保险定点医疗机构的条件。
三、注意事项
1. 提交资料前应认真核对所有申请材料，确保其完整、
准确。
2. 各种证明文件和资料的真实性应得到保证，如有虚假
情况，将面临相关法律责任。
3. 提交资料后，应及时主动跟进审核进度，积极解决可
能出现的问题。
4. 医疗机构在申请资格时应妥善保管好所有证明文件和
资料，定期进行维护和更新，确保资料的可靠性和准确性。
总之，社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料是医疗机构申请成为社会医疗保险定点医疗机构必备的各种证明文件和资料，医疗机构在申请资格时应注意提供真实、准确、完整的资料，以确保其成为合格的社会医疗保险定点医疗机构。