规范胸痛患者的筛查流程与识别高危胸痛患者
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛是一种常见疾病，其病因多种多样，包括心血管疾病、骨骼与肌肉疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和紧张性胸痛等。
在急救过程中，需要遵循快速、准确鉴别诊断和及时识别致命性疾病的原则，以最短时间组织实施治疗。
在急救规范流程中，第一步是评估和诊断。
如果患者存在危及生命的症状和体征，应立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征。
同时，需要完成第一份心电图及体格检查，并进行血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图检查。
此外，了解病史也是非常重要的。
第二步是根据上述检查结果明确ACS或进入ACS筛查流程。
对于STEMI的治疗，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
对于UA/NSTEMI的治疗，关键是准确危险分层，早期识别高危患者，并根据不同危险分层给予不同的治疗方案。
对于就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需要重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化，并建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。
总之，在急性胸痛的急救过程中，需要遵循规范流程，快速、准确地诊断和治疗，以尽可能地挽救患者的生命。
高危胸痛早期识别PPT课件
食道迷走神经受压－吞咽困难
破入心包－心包积血、心包填塞、猝死
破入胸腔－胸腔积血、左侧多见
破入食道－呕血
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辅助检查
X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔的
状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围
胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺
栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
15
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
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c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死 心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没 有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试 验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。 对中危 患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠 脉CTA检查。
对于血流动力学不稳定的发现有心包填塞应急 诊开胸手术。
如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急
诊行腔内隔绝术
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肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于 肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死 者称肺梗死。
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USTEMI/UA危险分级（TIMI评分，GRACE评分）
33
34
排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主 动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸， 积极采取救治措施。
4.89 高危急性胸痛识别(基层)
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
高危 行早期PCI
低危 早期无创负荷试验
临床特征
心电图 心脏标记物
可能缺血诱发的肺水肿、新出现或 年龄70岁以上 加重的二尖瓣反流、新出现或加重 的S3，低血压，心动过缓，心动过 速，年龄75岁以上
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变 心电图T波变化，病理性Q 正常或没有动态变化
化≥0.5mm，新出现或可能新出现 波或多个导联持续ST段压
的束支传导阻滞
张力性气胸
• 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
• 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出 现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
• 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减 低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。
低<1mm
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
TIMI评分
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2. ≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、1分
糖尿病、吸烟等）
3.已知冠心病（狭窄≥50%）
1分
4.1周内使用阿司匹林
1分
5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分
高危急性胸痛的识别
（针对基层医疗机构）
研究显示，人群中约 20%-40%的个体一生中 有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。
急性胸痛流程与质控
3
诊断和进一步处理
根据症状、体征和辅助检查结果，医生将进行进一步的诊断和治疗，以明确病因。
诊断急性胸痛的关键步骤
1 详细病史了解
了解疼痛特点、发作规 律、伴随症状以及相关 危险因素。
2 体格检查
包括心肺听诊、测量血 压、观察皮肤情况等。
3 心电图和生化标记
物检查
心电图和生化标记物检 查对于初步评估急性胸 痛病因至关重要。
定期进行患者满意度评估，改进护理质量，提 高患者对医疗服务的满意度。
多学科团队协作
建立多学科团队合作机制，加强医护、科室之 间的沟通与协作。
应急设备和药物配备
确保急性பைடு நூலகம்痛急救环境中所需的应急设备和药 物得到充分配备。
结论
急性胸痛的诊断与治疗需要流程标准化、质控措施和多学科团队的协作。只 有这样，我们才能更好地保护患者的生命和健康。
肺栓塞
肺栓塞是肺动脉或其分支的血管阻塞，可引 起急性胸痛。
胃食管反流
胃食管反流可导致胸骨后不适感或疼痛，类 似心绞痛。
其他原因
其他原因包括肌肉扭伤、肋骨骨折以及神经 痛等。
急性胸痛流程
1
急性胸痛发现
患者出现急性胸痛症状时，应立即寻求医疗帮助。
2
初步评估与治疗
医护人员会进行初步评估，包括测量生命体征并提供适当的急性疼痛缓解治疗。
急性胸痛的治疗策略
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征的治疗包括血栓溶解治疗、抗 血小板药物和冠脉介入治疗等。
非心源性胸痛
非心源性胸痛的治疗取决于病因，可能包括药 物治疗、生活方式改变和手术治疗等。
急性胸痛的质控措施
流程标准化
通过流程标准化和流程改进，提高急性胸痛患 者的诊疗效果和安全性。
高危胸痛的鉴别与救治流程
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为什么AMI后需PCI
急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治 疗
不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 溶栓治疗后持续或间断缺血症状
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AMI后PCI的分类
直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建 成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。
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ST段抬高型ACS治疗策略
AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首 选溶栓。
AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍 有效。
AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择 PCI。
AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的 患者应进行PCI。
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再灌注治疗策略：直接PCI
好处
更有效，更高的再灌 注率(80%以上达 TIMI3级)
颅内出血少
早期了解冠脉病理解 剖和左室功能
不足之处
对设备和人员培训要 求高
治疗廷迟(平均医院气囊时间为120分钟)
没有被广泛应用
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直接PCI病例选择标准或适应症
1、持续胸痛>20－30分钟以上、 12小时
2、二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
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ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI
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规范胸痛患者的筛查流程与识别高危胸痛患者
摘要
基层医生面对胸痛患者最重要的是做好初步的鉴别诊断,筛查出高危患者并积极转诊。
简要介绍《胸痛基层诊疗指南（2019年）》制定的背景和主要内容，并以急性冠脉综合征和肺栓塞为例，强调规范胸痛患者的筛查流程的重要性。
胸痛是基层医生最常遇到的症状之一，占就诊患者的1%~3%。
常见于45~64岁的患者，男性多见。
基层医生处理胸痛患者的首要职责是识别少见但是高危的胸痛患者，如急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞等。
做好高危胸痛的鉴别诊断，基于病史、体格检查和重要辅助检查来建立诊治流程。
急性胸痛患者最常见的转诊疾病是可疑ACS的患者。
基层医疗卫生机构的条件所限，转诊的标准比较宽泛。
一、指南制定的背景和框架
胸痛属于非常常见的症状，其病因较为复杂，涉及多个系统和器官。
《胸痛基层诊疗指南（2019年）》主要可供以城市社区卫生服务中心以及乡卫生院为主的基层医疗卫生机构的医务人员参考。
指南制定过程中兼顾了不同地域基层医院的实际诊疗条件的差别和医疗公平，建议基层医生和医疗机构结合本单位的实际情况采取恰当的诊疗措施。
指南主要内容包括胸痛的常见病因和分类、常见胸痛的鉴别诊断、高危胸痛的特征及转诊。
在分
类中重点强调基于"致命性"与"非致命性"分层，尤其是心源性胸痛，多为高危疾病。
此外，针对导致胸痛的不同疾病的临床特征进行概述，重点在于临床表现和辅助检查，如心电图、肌钙蛋白和D-二聚体的测定等。
指南强调早期识别高危胸痛患者，并做好紧急处理和转诊工作。
二、做好急性胸痛的鉴别诊断，规范胸痛患者的筛查流程
遇到胸痛患者的首要步骤是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛：神志模糊或意识丧失，面色苍白，大汗及四肢厥冷，低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），呼吸急促或困难，低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救高危胸痛患者同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
基层医生遇到胸痛患者需要首先对致命性尤其是心源性胸痛予以逐一排除，如ACS、主动脉夹层、心包填塞和急性肺栓塞等。
详细问诊了解胸痛特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。
典型的缺血性胸痛症状可以识别多数ACS。
研究发现，胸痛性质对于判断是否为缺血性胸痛具有重要提示价值，如刺痛、胸膜性、体位相关或心悸伴随多不是缺血，而向一侧或双侧肩部或上臂放射提示缺血的可能性高。
详细地询问病史对于初步判断胸痛的性质也很重要。
但是，需要注意某些高危胸痛患者临床表现往往不典型。
对可疑ACS患者，首先迅速询问胸痛是否仍然存在，如果胸痛已经消失，要询问最近一次胸痛的时间。
随后，需了解是否有心血管危险因素以及缺血性心脏疾病的历史和相关治疗情况。
具备下列特征需要首先高度警惕ACS：胸痛位于胸部或上臂、下颌部位，伴随着恶心、呕吐、出汗、气短，或出现血液动力学不稳定。
不能通过含服硝酸甘油能否缓解来判断是否为ACS。
在心源性胸痛患者的筛查中，尤其要重视心电图和心肌损伤标志物的监测。
对于可疑ACS的患者应该立即行12导联心电图，要注意有无ST 段和T波的变化，有无Q波。
需要注意的是，即使静息12导联心电图正常也不能除外ACS。
不能确定的患者，尤其是心电图存在干扰因素时，如起搏器植入后、左束支传导阻滞时，应该连续监测心电图观察变化。
近年来肌钙蛋白监测技术不断进展,高敏肌钙蛋白可作为除外心肌梗死的特异性指标。
而肌钙蛋白敏感性提高同时，特异性降低。
肌钙蛋白阳性或升高不等于心肌梗死，需要鉴别各种原因导致的心肌损伤，甚至高敏肌钙蛋白阳性可见于极少数的健康者。
所有肌钙蛋白阳性的患者都需要进一步明确病因。
如果存在以下情况的患者应立即转诊：胸痛持续不缓解，或12 h内发生胸痛但心电图异常，或者伴有并发症如肺水肿，以及近期曾诊断过ACS 的胸痛患者。
三、非缺血导致的胸痛
除了ACS外，还应重点除外的疾病包括肺栓塞和主动脉夹层。
肺栓塞因缺少特异性症状而非常容易误诊。
肺栓塞患者的症状可以表现为呼吸困难、胸痛或胸闷、咯血，甚至表现为急性炎症。
应注意询问有无诱发因素，近期的手术或外伤导致制动，D-二聚体检测如阴性可除外急性肺栓塞。
此外，胃肠道疾病容易与缺血性胸痛混淆，因疼痛部位较为接近，如上腹部；且某些诱发因素相似，如饱食。
部分缺血性胸痛患者可以胃肠道症状为首发表现，需要结合患者的危险因素等鉴别。
总之，基层医疗结构和医生应该结合自身实际情况，把好胸痛患者诊疗的第一道关，早期识别高危胸痛患者并积极转诊，低危患者不宜过度检查和治疗。
学习并实践指南将对提高基层的诊疗水平具有巨大的推动作用。