肝功能异常诊断思路

肝硬化
药物性／中毒性肝损害
NAFLD
自身免疫性肝炎、 NAFLD
血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷
溶血
肌病 甲状腺疾病 剧烈运 动
巨酶
注： 巨酶(macroenzymes)系AST 或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引 起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。 巨酶主要见于IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多 发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。
控制误差与差错
• 为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程 进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序， 建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和 相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能 出现的各种误差甚至差错。
送检与检验
• 临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并 严格按照操作规程采集、运送和储存标本。
推荐意见：
1．血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感 指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高 于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度 并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其 他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST 活性升高。
推荐意见：
2．“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推 荐的正常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难统一意 见（我院最近将40改为50）。
推荐意见：
1．排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血 清ALP明显升高提示肝胆疾病。
2．GGT 和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝 胆疾病。
3．血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清ALP活 性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。
4．单项ALP升高或以ALP升高为主可见于多种情况，需要 结合转氨酶、血清BIL、GGT等指标进行综合分析。
关于胆红素
由于肝脏清除BIL的能力具有较强的储备，故TBIL不是评价肝功能 异常的敏感指标。
即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻， 其血清BIL浓度亦可正常。TBIL升高的程度对黄疸病因诊断的价值 不大。
但其大致规律为：
① 一般程度的溶血很少能使血清BIL值超过5×ULN(85．5 MMOL／L)； ② 肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管
• 对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑DUBIN-JOHNSON综合征、 ROTOR综合征。
推荐意见：
1．血清BIL测定标本应避免光线照射，室温 下避光保存可以保证标本的稳定性。 2．TBIL不是评价肝功能异常的敏感指标，其 升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 3．肝细胞功能严重低下会导致以DBIL为主 的高胆红素血症，血清BIL水平进行性升高提示病情加重或预后不良。
凝血酶原活动度(PTA)
表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是PT测定的实 验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国 肝功能衰竭判断指标之一。
特殊情况
PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性 凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常
抗凝血物质。 胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10
移性肝癌；
④ 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、 胃溃疡；
⑤ 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、 子宫癌和霍奇金淋巴瘤；
⑥ 药物，如苯妥英钠。
GGT
分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、 脑及生精管等多种组织的细胞膜上。 升高主要见于肝胆胰疾病。GGT 的临床价值在 于它有助于判断ALP 升高的组织来源，因为 GGT活性在骨病时并不升高。血清GGT水平升 高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者， 以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺疾 病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。
将TBIL升高分为DBIL升高和IBIL升高，有利于鉴别诊断。
当TBIL升高≥ 1．5×ULN，DBIL／TBIL<20 时，称为非结合型高胆红素 血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫血， GILBERT综合征是最常见疾病。
在多数情况下，血清DBIL升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细 胞性和胆汁淤积性(包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP 等其他指标综合分析。
• 血清ALP轻度升高(≤3×ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异 性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观 察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP 持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清BIL逐 渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。
• 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的病因很多，可见于： ① 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻； ② 原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期； ③ 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转
7．当有2项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时， 患肝病可能性很大。
表1 转氨酶轻度(<5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高的可能病因
肝源性
非肝源性
ALT↑更明显
AST ↑更明显
急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病
EB病毒、巨细胞病毒感染等)
慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎
• A酶-L表抗型胰检蛋测白酶缺陷：血清A-1抗胰蛋白酶浓度、A1抗胰蛋白
• 甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测
• 肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激 素兴奋试验
血清ALP和GGT
• 血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道 或肾脏。
• 妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常 的2～ 3倍，并在分娩后持续升高数周。
(四)血清ALB和血浆PT：
ALB是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆ALB半衰 期较长，约为20 D，每天约4% 被降解。
低ALB血症通常反映肝损害严重、ALB合成减少，常见于慢性肝病如肝硬 化患者，肝硬化腹水时血清ALB浓度降低尚与此时分布容积增大有关。 低ALB血症尚可见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠 病)、ALB转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营 养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等（消耗）。
的恶性梗阻所致血清BIL浓度低； ③ 在病毒性肝炎患者中，血清BIL浓度越高，经组织学证实的肝细胞
损害越重、病程越长。
④ 在酒精性肝炎患者，血清BIL浓度超过5×ULN是预后不良的 表现；
⑤ 在原发性胆汁性肝硬化，BIL水平持续升高提示预后不良； ⑥ 肝功能衰竭患者血清BIL常较高，且呈进行性 升高，每天上升≥ 1 ×ULN，达到或超过1O× ULN；也可出现BIL升高与ALT 和AST 降低的 所谓“胆酶分离”现象。
• 转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆 管阻塞解除后24~48 H内显著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能异 常。
• 对于转氨酶升高< 2×ULN的患者，如患者无症状，ALB、PT和BIL水 平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高， 则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。
• 检验科应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量 控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发 送报告。
应注意的问题 1．肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般≤3 D。
2．应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值 上限(ULN)的1O ～20 。
共识的形成（2010版）
• 为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验， • 中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检
验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论， 形成了《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》
一、影响因素及注意事项
• 在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响； • 在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异； • 在不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同
3．宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及6O岁以 上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。
4．所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。
应注意的问题 5．对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重
复检测。
6．当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应 及时重复检测。
• 14岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青 春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮 食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及 骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。
血清ALP和GGT
• 血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大 约75% 长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高(≥4 X ULN)。
推荐意见：
4．高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝 脏生物化学指标和影像学检查综合分析。 5．对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性 BIL代谢异常如GILBERT综合征、CRIGLER-NAJJOR综合征(非结合型高
胆红素血症)及DUBIN-JOHNSON综合征、ROTOR综合征(结合型高胆 红素血症)。
3．在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有 利于缩小鉴别病因诊断范围。
推荐意见：
4．对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急 性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。
5．AST／ALT比值升高有助于诊断酒精性肝 病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。
6．依据完整的病史、体格检查和选择性实验 室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。