ACOG指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估(2015)
ACOG 指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估
(2015)
作者：Committee on Obstetric Practice
译者：刘庆瑞审校：李婷摘要：据统计，目前有5%-10% 的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事件（包括早产、母体病率、死亡率及慢性心血管疾病）。早期分辨那些具有发展为早发型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切检测，或采取相应的预防措施，从而降低疾病的严重程度。但实际上根据文献报道早发型子痫前期的阳性预测值较低，阻碍了对高危人群的筛查工作。尽管没有文献证实风险评估能够改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期评价子痫前期风险。目前为止，通过完整的采集病史来评价其危险因素是最佳且唯一推荐的子痫前期的筛查方法；在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。
推荐：通过完善的病史采集评价危险因素是当前最佳且唯推荐的子痫前期筛查方式：在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出
的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚 持且行之有效的筛查措施。
由于目前子痫前期预测试验的阳性预测值较低，因此对孕妇 来说弊大于利。为了证实一例早发型子痫前期，有大量的女 性被这些检查判断为高危，并可能被实施了更加全面的监 测。
除完善病史之外，美国妇产科学会不推荐预测子痫前期的其 他筛查方式。
前言：尽管阳性预测值较低，且没有数据支持风险评估能够 改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期 评价子痫前期的风险。
有 5% 到 10%的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事
型子痫前期对母儿风险更大。早期分辨那些具有发展为早发 型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切 监测，或采取相应的预防措施， 从而降低疾病的严重程度 [2] 。 某些临床危险因素一直以来都用于判断孕妇发生子痫前期 的危险程度 （ 表 1）。某些研究已经证实生物物理指标对预测妊
娠期高血压疾病有帮助 [3-5] 。这些研究已经发现了高血压并 发症和母体的体重指数 （BMI ） 、年龄、孕早期血压、既往病 史、以及包括妊娠相关蛋白 A 、胎盘生长因子和子宫动脉多 普勒血液流速等因素之间的关系。这些研究用到了许多标志 物和危险因素，也正是这个原因限制了文献中对这些数据的 结果进行汇总分析 [6] 。当前预测检查的局限 总体来说，纳入多个预测因素的模型比单一因素模型的检出 率高。早发型子痫前期和重度子痫前期的评估模型阳性预测 值更高 （即检查结果阳性的孕妇最终发生子痫前期的比例 不过，大多数试验的阳性预测值均较低。病例对照的设计方 案、早发型子痫前期的低发生率和可用于筛选模型的众多预 测因素，这些都引发人们对与上述阳性预测值是否过于乐观 的思考。更何况这些模型还没有被前瞻性队列研究验证。
件（包括早产、母体的病死率及慢性心血管疾病） [1] 。早发 ）。
能用于预测子痫前期的检查应具备高敏感性和高阳性预测值，这样检查阳性的女性就有较高的发生疾病的风险。此外，
个具有价值的预测试验，应该是在完成检测后到症状出现之前，能对改善临床结果有所帮助的。理论上，早发型子痫前期的高危孕妇必须转诊到专科医生手中，进行更加严密的监测。但实际上检查的筛选结果受限于早发型子痫前期在文献中报道的低阳性预测值。例如一项包括7797 名单胎妊娠孕妇的队列研究中，研究者报道显示采用临床危险因素结合超声、生化指标的模型对早发型子痫前期的检测率高达
93%[4] 。但在476 名筛查阳性的孕妇中，只有32 名最终发生早发型子痫前期，导致最终的阳性预测值仅有7%[4] 。正因为早发型子痫前期较低的发病率，筛查试验需具备比当前手段更高的敏感性和特异性，从而才会有较高的阳性预测
值。此外，由于较低的阳性预测值，目前子痫前期的预测试验对于孕妇来说是弊大于利。为了证实一例早发型子痫前期，有大量的女性被这些检查判断为高危，并可能被实施了更加全面的监测。
尚无针对早孕期通过生物学物理筛查判为子痫前期高危的孕妇实施预防性治疗的随机对照试验。通过完善的病史采集评价危险因素是当前最佳的、且唯一推荐的子痫前期筛查方式；在通过研究确定阿司匹林及其他干预措施确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。尽管一例荟萃分析显示在孕16 周之前开始应用低剂量阿司匹林，可以有效降低重症子痫前期、胎儿生长受限和妊娠期高血压的风险[7] ，但是这些实验的受试者几乎都是根据临床危险因素筛选出来的，而不是通过其他生物物理学筛选得出的。需要实施完整的、通过生物物理学因素进行风险评估预测加干预实验，才能说明小剂量阿司匹林治疗是否使早孕期筛查阳性的孕妇获益。在2014 年美国预防服务工作组
(U.S. P reventive Services Task Force)对于阿司匹林预防子痫
前期的推荐中，表示根据生物物理学的模型评估结果“尚不结论：除完善病史之外，美国妇产科学会不推荐筛查子痫前期的其他方式[9] 。增加其他包括超声检测子宫动脉流速和母体血清学而进行的筛查，其所获得的微效收益应先被证明其值得那些增加的花费，才得以开展。对筛查策略的投入一产出分析中，应量化那些被判断为子痫前期高危女性的不良反应，包括胎儿父母的焦虑程度、增加的产前就诊次数以及额外监测的检查。要想将早孕期子痫前期的危险评估应用于临床，将来的筛查试验需具备更高的敏感性和阳性预测值，从而准确筛选出将发生子痫前期的孕妇，此外，还要有针对阳性患者的可行的干预措施，以改善她们的临床结果。
足以证实其临床应用的确切性” [8] 。