写死亡证明范例
篇一：死亡证明
******医院
死因报告管理制度
1.死亡医学证明书的领用、发放制度
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度
一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】
一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：
1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；
2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；
五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4.死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
5.基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录
其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
6.特殊项目的填写要求
1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；
②)每行只能填写一个疾病；、
③ (a)行至少要填写一个疾病；
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病；②按照严重程度依次填写，无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
5、住院号：未住院就诊者不填；
6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；
7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；
8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。
7.调查记录的填写要求
如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：
(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
(2)发病时间；
(3)诊断单位；
(4)诊断依据；
(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；
3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；
4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：
5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
8.死亡医学证明书的编码
1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码；
2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）
9.死因登记信息收集
1.报告对象
发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2.报告单位和报告人
（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。
（2）报告人：
1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。
2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报
凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
10.资料保存与管理
1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。篇二：死亡证明
证明
兹有本社区居民，女，出生于年月日，户籍地址：号，该员于年月日因心肌梗塞病故；身份证号码：。
特此证明
社区居委会
2012-11-1篇三：死亡证明模板
死亡证明（存根）
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（年）公所户字号------------------
死亡证明
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明
年月篇四：死亡证明格式
死亡证明
本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。特此证明
南湖社区
2012年 10 月9日
死亡证明的格式
死亡证明的格式死亡证明原件应该是办不下来的，这种证明只能在死亡时开具一次，当时可以复印多份，并由公安局盖章。现在您可以到派出所，请他们开具老人注销户口的证明，其中写明注销原因是死亡就行了。 1、提供患者“户口注销证明”或医院出具的“病故通知单”复印件或患者直系亲属书写的补办申请、补办人身份证原件、补办人与患者属直系亲属的证明资料。 2、医务处查询病案资料等后，到相关科室补办死亡证明。 注：只能补办“死亡证明”，不能补办“病故通知单”。 去你爱人过世的所在公安局，你以前办过的，法医应该认识你，和他说明情况，一般都会帮补个。这个不是很大的问题。 这种问题你最好咨询你们当地派出所，我们没有这种经历的人很难回答清楚，就是知道一点也怕误导了你，对你的这种经历，我很同情，祝你早日知道明确的答案，同时祝你新年快乐。有点两难。其实是户籍部门要求错误。户口簿丢失补办，需要户口本上所有人的身份证复印件和同意办理新户的文件。户口簿上死亡的人需要提供死亡证明。但是证明死亡的不仅是死亡证，在医院死亡有死亡通知书之类的，或者火化的证明，或者所在地(居委会、养老院等)的死亡证明(在家死亡)。这样可以先办理户口簿。办理中注销死亡者的户籍。可凭此注销文件去复印其他死者的东西。 找户口部门补户口，照原来的补，因为丢了，他们必须给补办，不需要户口上的人死亡了才给补，所以不要死亡证。派出所可以出据户籍证明办死亡证， 死亡证明就是人口死亡的医学证明。办证程序：一、提交有关证明材料到县便民服务中心卫生窗口; 二、审查合格后即时办理医学死亡证明。所需材料：一、成人死亡。 1、本人身份证原件和复印件，联系人身份证原件、复印件; 2、单位、村委会证明或医疗单位出具的死亡诊断书。二、婴儿及儿童死亡 1、医院内死亡的(1)死亡诊断书，经主治医师签字、院长签字、盖章。(2)父母身份证原件、复印件。 2、医院外死亡的(1)死亡情况说明材料;(2)村委会(单位)证明，单位负责人或村支书、村委会主任、计生专职两人以上签字、村委会盖章;(3)乡计生办证明;(4)父母身份证原件、复印件。在家中或外地死亡者，其家属应提供死者生前病史或体征，到户口所在地的乡镇预防保健站开具《居民死亡医学证明书》，死者家属凭此证明书再到当地派出所及市殡仪馆办理户口注销与殡葬手续。各医疗单位如在诊治过程中发现死亡病例，也应完整填写《居民死亡医学证明书》，死者家属再凭此证明书办理相关手续。 死亡证明 - 填写说明 甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。 乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。 盯填写时请注意各栏间之关系。 戊、本证明书之各栏填写方式如下： 死亡证明 (一)、栏填写死亡者之姓名。 (二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。 (三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。 (四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 (五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后( )内。 (六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。 (七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。
最新死亡证明书样本2020,死亡证明书样本
死亡证明书样本 死亡证明书填写说明 甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。 乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。 盯填写时请注意各栏间之关系。 戊、本证明书之各栏填写方式如下 (一)、栏填写死亡者之姓名。 (二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。 (三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。 (四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 (五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后( )内。 (六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。 (七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。 (八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。 (九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。 (十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。 (十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。
己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。 庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。 注意事项请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。 １．格式死亡公证书 ()××字第××号 根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。 中华人民共和国××市(县)公证处 公证员×××(签名) ×年×月×日 ２．说明 死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有 (1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。 (2)申请人应提交下列文件或者资料①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明; ③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。
村委证明样本
证明(特困户家庭证明） 兹有我村_______同学目前就读于__________学校，该同学家庭人口___人，劳动力_____人，家庭耕地面积____________,家庭主要收入来源于______________________,家庭经济条件困难，属于农村特困户家庭，情况属实。 特此证明。 经办人：（村委会盖章） 经办人：（镇民政办盖章） 经办人：（县民政局盖章） 年月日
证明(家庭贫困证明) 兹有____________村委_____________村村民___________之子_________________在_____________________学校就读。该村民从事务农工作，主要经济收入来源以种植水稻为止，人均____分田,______分地，家庭人均月收人________元,经济状况困难，难以完成学业,希望得到国家助学资助，以扶持该生完成学业。 特此证明. _____县_______镇_______村委会 _________年______月_____日
证明（未婚证明） 兹有我村委__________村_________，性别______，_____族、身份证号码：_______________________，直至________年____月____日为止，至今沿未结婚。 特此证明 . 村委会 年月日
证明（学生毕业后的未婚证明） 兹有我村委会居民___________,性别_____,______年___月___日出生。于______年___月___日在____________________学校毕业，现与其父母一起生活，至今沿未结婚。 特此证明 _________县_________村民委员会 _______年____月____日
村委会死亡证明书样本
村委会死亡证明书样本 村委会死亡证明书样本 篇一： 村委会死亡证明格式 死亡证明 兹证明我村居民： ××× ，性别，汉族，系市**镇××× 村× 组村民，年月日出生，身份证号码： ×××××××××××××××××× ，因××× 病于×××× 年×× 月×× 日在者家属联系人： ××× ，与死者关系址，联系方 式。 特此证明 村主任签字： ××××年×× 月×× 日 篇二： 村委会出具死亡证明材料 证明 石羊镇中心卫生院： 兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：属我辖区（常住、流动）居民，于20 年月日时分因 1、
2、 3、 特此证明 附亲属身份证号及签名、电话： 石羊镇村（社区）居民委会（盖章） 20 年月日 注： 1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证 原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科 开具死亡证明书（带相关病历资料） 家属或亲人需带个人身份证; 3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医 院存档。 4、村医卫生站登记，村医填写死亡调查记录。（病名）在家中 去世。 篇三： 死亡证明格式 死亡证明 本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原 因，在什么地方死亡。 特此证明 南湖社区 201X年 10 月9日篇 四：
死亡证明模板 死亡证明（存根） 兹有原本辖区居民，性别，住 址，身份证号 码，于年月日死亡注销户口。 特此证明 承办人：派出所（盖章） 年月 --------（年）公所户字号-------- 死亡证明 兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年月日死亡注销户口。 特此证明 年月篇五： 居民死亡证明书 居民死亡医学证明书 第一联出证单位 保 存 居民死亡医学证明书 第 户籍管理部门保存 居民死亡医学证明书 第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联
如何正确填写死亡证明书中的死亡原因
如何正確填寫死亡證明書中的「死亡原因」 正確填寫死因診斷的重要性： ●死亡證明書是家屬安置處理死者財產與相關事物的法律依據； ●死亡證明書是國家及地方衛生政策計畫擬定與評估的重要參考訊息； ●死亡證明書是醫學探討疾病與健康影響因素的常用研究素材。 死因診斷格式： ●第一部份包括甲、乙、丙三行，分別代表與死亡有關的直接死因（甲行）、 中介死因（乙行）與原死因（丙行）。時間與病理學上的因果關係是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ●第二部分為對死亡有重要影響的疾病或狀況，但是在因果關係上並不會導致 第一部份的原死因。 填寫死因診斷流程： ●首先主治大夫應該盡其所能地收集與這次死亡相關的重要臨床訊息； ●再依時間與病理學上的因果關係列出相關的「死亡原因」與「死亡機轉」； ●主治大夫以其專業及親自照顧死者的經驗，在眾多的因果鏈中決定出最主要 的死因因果鏈； ●最後再將最主要主要因果鏈的「死亡原因」填入死亡證明書，原死因請不要 填「死亡機轉」。 舉例一：一位70歲罹患高血壓的患者，一個月前因為腦出血中風右側偏癱住院治療。一週前併發泌尿道感染，抗生素治療無效，感染惡化為敗血症而死亡。 疾病因果鏈：高血壓→腦出血→泌尿道感染→敗血症→死亡 敗血症 泌尿道感染 腦出血 高血壓 舉例二：一位罹患糖尿病20年的患者，五年前被診斷有高血壓與缺血性心臟病，一週前因急性心肌梗塞住院，住院治療期間感染肺炎，抗生素治療無效死亡。 腎絲球硬化腎病變→高血壓 ↗↓ 疾病因果鏈：糖尿病→缺血性心臟病→急性心肌梗塞→肺炎→死亡 ↑↗ 長期抽煙→慢性支氣管炎
此患者是多重死因，但是主至大夫判定心臟病是主要死因，所以寫出下列的死因診斷： 肺炎 急性心肌梗塞 缺血性心臟病 糖尿病、高血壓、 慢性支氣管炎 填寫死因診斷注意事項： ●填寫死因診斷沒有標準答案，不同醫師對同一病人的死因診斷也可以不相 同。譬如上述第二例患者，有些醫師可能會將糖尿病或高血壓填入第一部份。不過，照顧死者的主治大夫是判斷疾病因果關係最有利的人。 ●如果主治大夫沒有把握，可以加上「疑似」或「可能是」等字眼。 ●請填寫有確切有解剖位置與病因的「死亡原因」，譬如腦出血、心肌梗塞、 肺癌、膽結石併發感染、機車撞擊頭部導致硬腦膜外出血等。 ●避免填寫無法提供有用訊息的「死亡機轉」，譬如心肺衰竭、呼吸衰竭、心 跳休止、出血性休克、敗血症、心率不整、腎衰竭、肝衰竭等。 ●請務必填寫發病至死亡之「概略」時間。 ●死因統計是以「原死因」（導致死亡疾病因果鏈的〝最起始〞疾病或傷害） 來編撰，所以有時候中介的死亡因果鏈不清楚也沒關係，寫出「原死因」最重要。 ●患者家屬要求在病情危急時辦理自動出院回家善終，值班醫師請務必開具病 情摘要與主要診斷給家屬，方便「行政相驗」參考。 ●醫院蓋關印請不要遮蓋蔽死亡原因部分。 ●已知是惡性腫瘤，請務必填上「惡性」，不要填寫模糊的「腫瘤」、「肝腫瘤」 或「腦瘤」，增加譯碼過程的困擾。 ●有填寫解剖位置的惡性腫瘤，必須確定該部位是「原發部位」而非「轉移癌」。 若不能確定是否是原發癌或轉移癌，請務必加上「原發部位不確定」字眼。 ●已知是「腦梗塞」、「腦內出血」或「蜘蛛網膜下腔出血」等明確診斷時，請 不要填寫不明示又籠統的「腦中風」診斷。 ●事故傷害請盡可能填寫「外因」，譬如機車駕駛撞汽車，走路跌倒、吞食有 機農藥等，有助未來防制計畫擬定參考。 ●若已知車禍類型請寫出是死者是行人、駕駛或乘客；車輛類型是腳踏車、機 車、小客車、貨車等。 ●因為事故傷害在醫院接受手術或治療，最後因為內科併發症而死亡，還是必 須寫上事故傷害外因。
死亡证明书
第四章附件 附件1：《死亡医学证明书》及填写要求 附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求 附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求
死亡医学证明书背面样式： 死亡医学证 明书存根 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 编号 编号 编号 编号 死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明 死者姓名 死者姓名 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 性别 1男 2女 9不明 民族 主要职业及工种 身份证号码 身份证编号 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 性别 1男 2女 9不明 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 身份证号码 实足年龄 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 户口所在地 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 生前常住地址 实足年龄 生前常住地址 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因 家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日 第一联 死亡原因 第 二 联 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 发病到死亡的时间间隔 第三联 家属姓名 及联系处 第四联 死亡日期 年 月 日 家属姓名 及联系处 Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无 关的其它重要情况)： 医生签字 医生签字 死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 医疗单位盖章 年 月 日 医疗单位盖章 年 月 日 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 根本死亡原因： ICD 编码： 备注： 填报日期 年 月 日
居民死亡证明书样本
篇一：居民死亡医学证明书原版格式 居民死亡医学证明书 篇二：死亡证明模板 死亡证明（存根） 兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。 特此证明 承办人： 派出所（盖章） 年月 ------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明 兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。 特此证明 年月 篇三：《居民死亡医学证明书》格式 居民死亡医学证明书 第一联 出证 单 位 保存居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 第二联出 证单 位定 期 送县 区疾 控 中
心， 由疾控中心保 存居民死亡医学证明书 附件2：孕产妇死亡登记副卡 （与居民死亡医学证明书同时填写） 姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县) 填卡单位填卡人日期 5 篇四：居民死亡证明书 居民死亡医学证明书 第一联出证单位 保 存 居民死亡医学证明书 第三联 户籍管理部门保存 居民死亡医学证明书 第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联 殡葬管理部门保存 居民死亡医学证明书 篇五：居民死亡医学证明书[1] 居民死亡医学证明书 第一联：填写单位存根 居民死亡医学证明书存根编号no0542101 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
居民死亡医学证明书 编号 no054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发 （以下由统计人员填写） 根本死亡原因：icd编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因： b 编码：统计分类号： 第三联：派出所存根 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号：no0542101 调查记录 第四联：殡仪馆存根 填写说明 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病 诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a） 中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
村委证明大全
村委证明 已婚已育情况的婚育证明 兹有________(某地区)________(某人),性别______,民族______,出生日期____________,身份证号码____________，与______(某地区)______(某人),性别______,民族______,出生年月______,身份证号码____________，于______年______月______日依法登记结婚,双方均为初婚,于______年______月______日政策内生育第一胎男孩(女孩)，现采取避孕节育措施为宫内避孕节育器(或工具或药具)，情况属实，特此证明。 已婚未育情况的婚育证明 兹有______(某地区)______(某人),性别______,民族______,出生日期 ____________,身份证号码____________，与______（某地区）______(某人),性别______,民族______,出生年月____________,身份证号码____________，于______年______月______日依法登记结婚,双方均为初婚,现无子女,望给予办理一胎生育登记卡。特此证明 未婚未育情况的婚育证明 兹有我______(某地区)______(某人),，性别______，民族______，出生日期____________，身份证号码____________，属未婚无违法生育，情况属实，特此证明。 初育的婚育证明 兹有姓名： _______，出生年月：_______ 年_______ 月_______ 日 身份证号___ __________________ ，于_______ 年_______ 月_______ 日登记结婚，系初育。 合法生育证明 兹有我村委会居民，性别，年月日出生，族，户口，家住，于年月日结婚，属初婚年月日生育第一个小孩，性别，现有一个子女，没有违反计划生育政策。 未婚证明 兹有我村委会居民，性别，年月日出生。于年月日，于学校毕业，现与其父母一起生活，至今沿未结婚。
死亡证明怎么写
死亡证明怎么写甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。 乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。 盯填写时请注意各栏间之关系。 戊、本证明书之各栏填写方式如下： (一)、栏填写死亡者之姓名。 (二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。 (三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。 (四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 (五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后( )内。 (六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。 (七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。 (八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。 (九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。 (十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。 (十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。 庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。 死亡证明在医院一般都有现成的表格。但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去： 一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。 二、死亡的原因。 三、死亡的地点。 四、死亡的时间。 五、证明人。
医学死亡证明书
篇一：2014年新版死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 第一联 出证 单位保 存 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 第二联出证 单位定期寄送县区疾 控中 心 ，由 疾 控 中 心 保存 说明 填写说明 1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重 1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。 要。 2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。
6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。 8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。 篇二：《居民死亡医学证明书》格式 居民死亡医学证明书 第一联 出证 单 位 保存居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 第二联出 证单 位定 期 送县 区疾 控 中 心， 由疾控中心保 存居民死亡医学证明书 附件2：孕产妇死亡登记副卡 （与居民死亡医学证明书同时填写） 姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)
死亡证明书样本图片
死亡证明书样本图片 （文章一）：死亡证明书样本死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明年月 （文章三）：死亡证明格式死亡证明本社区，xxx村，姓名xx，身份证xxxxxxxx，与x年x月x日x时，什么原因，在什么地方死亡。特此证明南湖社区2xxx年10 月9日 （文章四）：死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书古南社保所：兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖
手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿备注 （1）、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张； （2）、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。 （文章二）：居民死亡证明书样本 （文章一）：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书（文章二）：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明年月 （文章三）：《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学证明书附件2：孕产妇死亡登记副卡（与居
如何正确填写死亡证明
如何正确填写死亡医学证明书 吉林省疾病预防控制中心 主要内容 ●正确填写《死亡医学证明书》的意义 ●《死亡医学证明书》的基本格式 ●《死亡医学证明书》的填写要求 ●有关说明 正确填写《死亡医学证明书》的意义 ●《死亡医学证明书》的重要作用 居民死亡的人口管理记录：注销户口、殡葬的依据 保险、遗产、诉讼的法律依据。 ●死亡登记工作的关键性基础工作：死因统计的原始记录 ●国际标准化的要求。 国际《死亡医学证明书》的基本格式
我国的《死亡医学证明书》 ●我国的《死亡医学证明书》简称《死亡证》，共分四联。 ●第一联:为出证单位存根； ●第二联:用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县（区）疾控机构； ●第三联:为户籍管理部门注销户口凭据； ●第四联:为殡葬火化凭据。 死亡医学证明书 省市区（县）街道（乡）编号 死亡原因医学证明书的填写
死亡原因医学证明书的填写 第Ⅰ部分__ 直接导致死亡的原因 ?要求填写直接导致死亡的疾病或情况，这是每例死亡必须填写的内容。 ?第Ⅰ部分不需要报告临死的方式，如：呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭综合征等。 ?填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。 ?从(b) 行起应填写可能引起(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早的原因为止，从而形成一个合理的顺序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。 第Ⅱ部分__促进死亡的原因 ?促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。 ?第Ⅱ部分报告的情况与第Ⅰ部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。 ?第Ⅱ部分内容如果没有，可以不填。 ?发病至死亡之间大概的时间间隔 ?每个情况从发生到死亡之间大概的时间 间隔，如果不能提供的话，也可以不填。
单位死亡证明格式(精选多篇)
单位死亡证明格式 单位死亡证明格式 证明 xxx火葬场： 我村民xxx，男，于XX/5/5日因病去世，享年89岁，今有家属护送遗体，前去贵场火化，希予以接洽 是荷 xxx村委会 XX/5/7 死亡证明 (一)、栏填写死亡者之姓名。 (二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。 (三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。 (四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 (五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后()内。 (六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。 (七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。 (八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。
(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。 (十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害(更多好文章请关注)致死者请填写其引起伤害之外因。 己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。 庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。 注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。 死亡证明(即居民死亡医学证明书)是指：死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司-法-部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。 公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
医学死亡证明书
出证 单位保 存 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 第二联出证 单位定期寄送县区疾 控中 心 ，由 疾 控 中 心 保存 说明 填写说明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的 测算非常重 1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。 要。 3.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干 部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织 工等。 4.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4. 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡 地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。 6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因 进行编码，由死因统计人员填写。 8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。 篇二：《居民死亡医学证明书》格式 居民死亡医学证明书 第一联 出证 单 位 保存居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书
村级死亡证明范文
村级死亡证明范文 村级死亡证明范文1 兹证明我村居民：×××，性别，汉族，系市**镇×××村×组村民，年月日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。 特此证明 村主任签字：××××年××月××日 村级死亡证明范文2 兹有我居委会户籍(常住)居民，性别，年龄岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于年月日因 (死因分类：疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。 特此证明。 申报人姓名： 申报人与死者关系： 申报人身份证号码： 年龄： 联系电话： 申报人签名： 出证人签名：
出证单位盖章： 年月日 村级死亡证明范文3 兹有我居委会户籍(常住)居民，性别，年龄岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于年月日因 (死因分类：疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。 特此证明。 申报人姓名：申报人与死者关系： 申报人身份证号码：年龄：联系电话：申报人签名：出证人签名： 出证单位盖章： 年月日村级死亡证明范文1 兹证明我村居民：×××，性别，汉族，系市**镇×××村×组村民，年月日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。 特此证明 村主任签字：××××年××月××日 村级死亡证明范文2 兹有我居委会户籍(常住)居民，性别，年龄岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于年
死亡证明书样本
死亡证明书样本 甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。 乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。 盯填写时请注意各栏间之关系。 戊、本证明书之各栏填写方式如下： (一)、栏填写死亡者之姓名。 (二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。 (三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。 (四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 (五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后( )内。 (六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。 (七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。 (八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。 (九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如
某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地… 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械… 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工… 等)之详细名称。 (十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。 (十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。 己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。 庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。 注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。 １．格式死亡公证书 ()××字第××号 根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
医院死亡证明
医院死亡证明医院死亡证明 正常死亡证明 亡者姓名性别出生日期 家庭住址 工作单位 死亡时间 死亡地点 配偶姓名性别出生日期 死亡原因: 出证人: 联系电话： 年月日 出证单位(盖章) 年月日 说明：此证明由死亡人户口所在地的医疗机构出具。 死亡证明 安徽省合肥市中安公证处： __________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在省 市(或县)因 (死因)死亡。 特此证明 填写人：____________(签名) 相关部门盖章： 年月日 注：1、必须如实填写，字迹清楚。如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责任。 2、该证明应由相关的医院或公安机构出具。 死亡证明就是人口死亡的医学证明。办证程序：一、提交有关证明材料到县便民服务中心卫生窗口; 二、审查合格后即时办理医学死亡证明。所需材料：一、成人死亡。 1、本人身份证原件和复印件，联系人身份证原件、复印件; 2、单位、村委会证明或医疗单位出具的死亡诊断书。二、婴儿及儿童死亡 1、医院内死亡的(1)死亡诊断书，经主治医师签字、院长签字、盖章。(2)父母身份证原件、复印件。 2、医院外死亡的(1)死亡情况说明材料;(2)村委会(单位)证明，单位负责人或村支书、村委会主任、计生专职两人以上签字、村委会盖章;(3)乡计生办证明;(4)父母身份证原件、复印件。在家中或外地死亡者，其家属应提供死者生前病史或体征，到户口所在地的乡镇预防保健站开具《居民死亡医学证明书》，死者家属凭此证明书再到当地派出所及市殡仪馆办理户口注销与殡葬手续。各医疗单位如在诊治过程中发现死亡病例，也应完整填写《居民死亡医学证明书》，死者家属再凭此证明书办理相关手续。
居民死亡证明书填写
居民死亡证明书填写 【篇一：北京市居民死亡证明书填写要求指导卡】 调查记录 死亡证明书填写范围及要求： 1．医院对于死于本院住院处、急诊或门诊的死者，应负责出具死 亡证明书并报告。另外，新生儿死亡，只要出生时有生命体征，就 要出具死亡证明书。 2．本院120或999在接到死者家属电话出车，到达现场时死者无 论有无生命体征，都应负责出具死亡证明书并报告。 3．死于社区保健地段的常住人员，社区卫生服务中心应负责出具 死亡证明书并报告，但申请人需携带以下材料： 1）死者常住与死亡事实说明，加盖所居常住地居委会或村委会公章； 2）申请人和死者的身份证明及户口簿的原件和复印件； 3）申请人和死者亲属关系（其他关系）证明材料，如户口本、公安 局证明、居委会或村委会证明、单位证明等。 4．医务人员在开具死亡证明书过程中如怀疑死者为非正常死亡或 医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安机关判定死 亡性质并出具死亡证明。 【篇二：居民死亡证明书】 居民死亡医学证明书 第一联出证单位 保 存 居民死亡医学证明书 第三联 户籍管理部门保存 居民死亡医学证明书 第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联 殡葬管理部门保存 居民死亡医学证明书 【篇三：居民死亡证明[1]】 附件1 居民死亡医学证明书
第一联出证单位 保 存居民死亡医学证明书 第三联户籍管理部门保存 附件1 居民死亡医学证明书 第二联出 证单 位定 期 送县 区疾控 中心，由疾控 中 心 保存第四联 殡葬管理部门保存 居民死亡医学证明书 附件2：孕产妇死亡登记副卡 （与居民死亡医学证明书同时填写） 姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县) 填卡单位填卡人日期 《孕产妇死亡登记副卡》填写说明 发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍） 均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。 计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无 准生证者为计划外。年龄：填写实足周岁年龄。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化 程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。 家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。居 住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。 孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、 一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不
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感谢你的观看 感谢你的观看死亡证明的格式 死亡证明的格式死亡证明原件应该是办不下来的，这种证明只能在死亡时开具一次，当时可以复印多份，并由公安局盖章。现在您可以到派出所，请他们开具老人注销户口的证明，其中写明注销原因是死亡就行了。 1、提供患者“户口注销证明”或医院出具的“病故通知单”复印件或患者直系亲属书写的补办申请、补办人身份证原件、补办人与患者属直系亲属的证明资料。 2、医务处查询病案资料等后，到相关科室补办死亡证明。 注：只能补办“死亡证明”，不能补办“病故通知单”。 去你爱人过世的所在公安局，你以前办过的，法医应该认识你，和他说明情况，一般都会帮补个。这个不是很大的问题。 这种问题你最好咨询你们当地派出所，我们没有这种经历的人很难回答清楚，就是知道一点也怕误导了你，对你的这种经历，我很同情，祝你早日知道明确的答案，同时祝你新年快乐。 有点两难。其实是户籍部门要求错误。户口簿丢失补办，需要户口本上所有人的身份证复印件和同意办理新户的文件。户口簿上死亡的人需要提供死亡证明。但是证明死亡的不仅是死亡证，在医院死亡有死亡通知书之类的，或者火化的证明，或者所在地(居委会、养老院等)的死亡证明(在家死亡)。这样可以先办理户口簿。办理中注销死亡者的户籍。可凭此注销文件去复印其他死者的东西。 找户口部门补户口，照原来的补，因为丢了，他们必须给补办，不需要户口上的人死亡了才给补，所以不要死亡证。派出所可以出据户籍证明办死亡证， 死亡证明就是人口死亡的医学证明。办证程序：一、提交有关证明材料到县便民服务中心卫生窗口;二、审查合格后即时办理医学死亡证明。所需材料：一、成人死亡。1、本人身份证原件和复印件，联系人身份证原件、复印件;2、单位、村委会证明或医疗单位出具的死亡诊断书。二、婴儿及儿童死亡1、医院内死亡的(1)死亡诊断书，经主治医师签字、院长签字、盖章。(2)父母身份证原件、复印件。2、医院外死亡的(1)死亡情况说明材料;(2)村委会(单位)证明，单位负责人或村支书、村委会主任、计生专职两人以上签字、村委会盖章;(3)乡计生办证明;(4)父母身份证原件、复印件。在家中或外地死亡者，其家属应提供死者生前病史或体征，到户口所在地的乡镇预防保健站开具《居民死亡医学证明书》，死者家属凭此证明书再到当地派出所及市殡仪馆办理户口注销与殡葬手续。各医疗单位如在诊治过程中发现死亡病例，也应完整填写《居民死亡医学证明书》，死者家属再凭此证明书办理相关手续。 死亡证明-填写说明 甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。 乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。