检维修前安全确认表

设备名称及位号：检查时间：年月日时分序号检查内容及要求检查结果备注

1 已填《设备检维修任务单》

2 检修方案

3 设备已停至运行

4 设备已停电

5 相关联的阀门已关闭

6 内部介质已清理

7 已经进行置换，置换已合格

8 开具作业许可证□动火作业□进罐

□抽堵盲板□起重

□其它

9 已做风险分析、制定安全措施

9 现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）

10 监护人到场

11 监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏）

12 检维修所需技术资料

13 所需备件已领取，并进行检查，备件合格

14 其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求

15 检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）

注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。

序号检查内容及要求检查结果备注

16 劳保防护用品佩戴□手套

□口罩

□防毒面具

□安全带、保险绳

□绝缘鞋

□防静电设施□呼吸器

□防酸碱服

□其它

17 应急救援器材□灭火器

□消防栓

□呼吸器□其它

其它

18 对照安全措施检查其它需准备工作是否到位

19 设备交底（内容填写在备注栏）

16 检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）

最终检查结果

⑴是否符合要求：□符合；□不符合。

⑵是否具备检维修条件：□具备；□不具备。

使用单位签字：监护人签字：作业人签字：

注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。