顽固性高血压的诊断、评估和治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。

但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。

临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。

引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。

因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。

建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。

动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。

临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正
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的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。

家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。

自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。

2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。

不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。

3、真的按治疗方案服药了吗？患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，不规律性服药治疗，都可导致了血压持续升高。

4、停用升压药物或将其减至最小剂量了吗？有些患者合并有其他疾病，同时服用升高血压的药物，如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等等，都会导致血压难以控制。

5、有患继发性高血压的可能吗？由某些其他系统疾病引起的血压升高称之为继发性高血压，约占整个高血压人群的 10%。

继发性高血压包括阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、观察到呼吸暂
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 停、白天睡眠过多）；原发性醛固酮增多症（醛固酮/肾素比升高）；慢性肾脏疾病（肌酐清除率30 ml/min）；肾动脉狭窄（青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化）；嗜铬细胞瘤（发作性高血压、心悸、多汗、头痛）；库欣综合征（满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积）；主动脉缩窄（肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音）。

6、用利尿剂了吗？如果血压难以控制，应联合不同作用机制的药物，治疗方案中最好包括一种利尿剂，最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯等）。

如果经过以上步骤排除了假性顽固性高血压，患者已按最佳剂量服用3种降压药物(包括一种利尿剂) ；但患者诊室血压140/90 mm Hg（糖尿病或慢性肾病者130/80 mm Hg），或者患者诊室血压达到目标水平, 但需服用 4 种降压药物，既可确认患者为顽固性高血压。

对于那些已知患有或可疑患有继发性高血压的患者；或经 6 个月治疗血压仍未控制的患者，建议转至专科医院进一步诊治。

二、顽固性高血压的治疗 1、非药物治疗：
建议减轻体重、限盐、减少酒精摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂饮食等。

（l）减轻体重，建议体重指数控制在 24kg/m2 以下。

（2）合理膳食。

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减少钠盐，每人每日食盐量不超过 4g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的 25％以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的 15％左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；（3）增加体育活动。

（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

继发性高血压的治疗：
对于患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，持续气道正压通气(CPAP) 有可能改善血压控制情况。

对于肾动脉狭窄的患者，血管成形术（肾动脉内支架植入术）在绝大多数情况下可改善肾动脉狭窄导致的高血压,但治疗后再狭窄的发生率约为 20%。

2. 药物治疗确定为顽固性高血压者，建议采用有效的多药联合治疗方案，注意以下几个方面的问题：
2. 1、选择的降压药物合适吗？应遵循个体化治疗原则，依据患者的不同状况选择适合患者的降压药物。

比如心输出量增高的患者可选用 -受体阻滞剂或钙拮抗剂；周围血管阻力升高的患者可选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；口味重的患者要严格控制钠盐，选用利尿剂或 -受体阻滞剂；血浆肾素活性升高的患者可选用 ACEI、 ARB或 -受体阻滞剂；年轻的高动力循环状态患者宜用 -受体阻滞剂。

对于以收缩压升高为主的老年高血压的治疗，不要忘了硝酸酯
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 类药物，此类药物降压有效且耐受性良好。

2. 2、利尿剂用足了吗？利尿剂使用不充分是造成血压难以控制的常见原因。

肾功能减退、糖尿病、或生理性肥胖及高盐饮食等常可引起容量超负荷，血压持续不降，加用或调整利尿剂用量可有效减少血容量，有利于控制血压。

常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、阿米洛利）。

对于多数患者长效噻嗪类利尿剂效果最佳, 氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪；对于慢性肾病(肌酐清除率30 ml/min) 患者, 襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的。

2. 3、联合用药方案合理吗？临床上顽固性高血压患者，使用的药物大多数都已经达 3 种以上，如何搭配好多种药物成为治疗顽固性高血压的关键。

常见的联合用药方案尽可能加用利尿剂，如利尿剂加 ACEI 或ARB 加钙拮抗剂；利尿剂加 -受体阻滞剂加钙拮抗剂； -受体阻滞剂加 -受体阻滞剂加利尿剂等。

依据经验， ACEI/ARB，钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好。

如果调整药物组合后，仍未获得满意的降压疗效时，还应该调整药物的剂量；适当加大不良反应少的药物的剂量。

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对于已接受多种药物联合治疗者, 盐皮质激素受体拮抗剂, 如螺内酯、阿米洛利, 可进一步降低血压, 而且安全性及患者耐受性一般良好，但要注意小剂量使用，间断检测血钾水平。

吲哒帕胺疗效好，对糖脂代谢无明显不良影响，也可以适当应用。

2. 4 调整给药时间了吗？对顽固性高血压患者，可通过24 h 动态血压监测确定药物对血压作用的效应。

根据血压高峰和低谷的时段，调整给药时间。

尽可能选用每天 1 次的长效复合制剂，以保证 24 h 的平稳降压。

睡前至少服用一种降压药物，可降低夜间收缩压及舒张压，并有助于 24 小时血压水平得到较好的控制, 。

总之，对于顽固性高血压患者，应首先评估确定其对降压治疗是否真的抵抗，明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压），找出靶器官损害的证据。

常规评估项目包括 1）规范血压测量技术； 2）动态血压监测排除白大衣高血压； 3）体格和生化检查，排除继发性高血压；常规检查生化指标包括血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血浆醛固酮；血浆肾素，肾素活性等，及非侵入性影像学检查； 4）筛查干扰治疗的药物。

去除妨碍治疗的外界因素后，要耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固
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