2021年地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药(完整版)

2021年地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药（完整版）
骨质疏松症已成为我国重要的公共健康问题。

地舒单抗作为一种具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物，在国外应用已超过10 年，大量的临床证据显示其可持续增加绝经后骨质疏松症的骨密度，并降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。

地舒单抗在国内上市为骨质疏松症的治疗提供了一种新“武器”，但我国临床工作者对地舒单抗的应用经验尚不多。

为此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织专家，在充分复习汇总循证医学证据的基础上，对地舒单抗在骨质疏松症中的临床合理用药提出建议，以供参考。

地舒单抗临床使用方案
●适应症：
地舒单抗在中国于2020年6月获批的适应证为：用于骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症。

在绝经后妇女中，本品可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

参考国际上相关指南，可将“极高骨折风险”定义为确诊骨质疏松症且满足以下任何一项者：
（1）过去2 年内发生过脆性骨折；
（2）接受抗骨质疏松药物治疗时发生脆性骨折；
（3）多发性脆性骨折；
（4）正在使用可导致骨骼损伤的药物（如长期接受糖皮质激素治疗）；
（5）BMD T 值极低的患者（如T值＜-3.0）；
（6）高跌倒风险或有跌伤史；
（7）FRAX 或其他确认的算法估算为极高骨折风险（如FRAX 预测未来10 年主要骨质疏松性骨折风险＞30%或髋部骨折风险＞4.5%）
●使用方法：
建议剂量60 mg，每6个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射1次。

●禁忌症：
1）对活性成份或任何辅料成份过敏者禁用；
2）低钙血症。

●使用前注意事项：
在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D以防止发生低钙血症。

推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者首次给药后2周内对其血钙水平进行临床监测。

如果任何患者在治疗期间出现低钙血症疑似症状，应测定血钙水平。

临床应用中的若干问题
地舒单抗注射以后多长时间起效，治疗过程中如何监测疗效？
地舒单抗60mg注射以后，骨吸收标志物血清CTX水平在第3天下降约85%，1个月左右达到最大下降幅度。

如果漏用了一剂，该如何处理？
为确保治疗效果，每6个月定期接受一次地舒单抗治疗非常重要。

如果遗漏一剂地舒单抗，应尽快补充注射。

此后，应从末次注射之日起每6个月注射一次。

既往使用过双膦酸盐的患者是否可以转换成地舒单抗治疗？地舒单抗能否与双膦酸盐序贯或联合治疗？
使用双膦酸盐治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗，特别是如下情况可考虑转换：
（1）肾功能不全；
（2）不能耐受双膦酸盐类的不良反应；
（3）对口服双膦酸盐依从性不佳；
（4）双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折
双膦酸盐能够与地舒单抗联合应用吗？
双膦酸盐与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，不建议联合使用。

对于进入双膦酸盐药物假期的患者，必要时（发生新的骨折、骨折风险增加，腰椎或髋部BMD 下降≥4%或腰椎和髋部BMD同时下降）可序贯地舒单抗治疗。

地舒单抗能否与特立帕肽序贯或联合治疗？因特立帕肽的使用时间不应超过2年，停药后可考虑地舒单抗序贯治疗，以维持特立帕肽所取得的疗效。

特立帕肽与地舒单抗联合治疗较单药治疗可更显著增加BMD，但联合治疗的抗骨折疗效尚需进一步研究。

地舒单抗可以持续用多久？是否有药物假期？
地舒单抗长期治疗可持续提升各部位骨密度，无平台期。

与双膦酸盐类药物的作用机制不同，地舒单抗不会在骨基质中沉积，其抑制骨转换的作用具有可逆性，停药后BMD 在1-2 年内回落至治疗前水平，骨折风险回升，因此地舒单抗的使用没有“药物假期”。

地舒单抗停药以后如何序贯治疗？
对于正在接受地舒单抗治疗的患者，不应随意停药。

若因各种原因需要停用时，建议转换至其它抗骨吸收药物治疗（如双膦酸盐）以减缓骨密度下降及骨折风险回升，并需密切监测骨转换指标及骨密度的变化。

肾功能不全的患者如何使用？
肾功能不全的患者不需要调整剂量，但重度肾功能损害患者（肌酐清除率＜30 ml/min）或接受透析的患者发生低钙血症的风险更高。

随着肾功能损害程度的加重，低钙血症伴甲状旁腺激素水平升高的风险
增加，因此，摄入足够的钙、维生素 D 和定期监测血钙水平对这类患者尤其重要。

地舒单抗对骨折手术有何影响？
FREEDOM 研究表明，地舒单抗在骨折围手术期使用不增加手术并发症或者术后感染风险，也不影响骨折的愈合。

地舒单抗对骨质疏松性骨折手术植入物的影响，尚未有大样本循证医学研究。

小样本研究显示，地舒单抗可增加全髋关节置换术后假体周围骨量。

现有这些研究结果提示：在没有禁忌症、充分补充钙剂和维生素 D 并且血钙水平正常的情况下，骨质疏松性骨折患者可随时启动地舒单抗进行抗骨质疏松症治疗。

临床应用中安全性及处理原则
地舒单抗的主要不良反应有哪些？
地舒单抗最常见的不良反应包括肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛；偶见蜂窝织炎病例；罕见低钙血症、超敏反应、颌骨坏死和非典型股骨骨折病例。

地舒单抗会增加患者感染的风险吗？使用免疫抑制剂的患者是否可以使用？
FＲEEDOM 3 年研究显示，地舒单抗组的严重感染住院率要高于安慰剂组，主要为蜂窝织炎。

在 10 年延长研究中，地舒单抗组患者蜂窝织炎的发生率并没有增加，与安慰剂组发生率相当；且机会性感染的发生率及所有感染的总体发生率也与安慰剂组相似。

在针对糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）患者的Ⅲ期临床研究中，与利塞膦酸钠相比，地舒单抗在GIOP 患者中没有增加感染及严重感染的风险。

地舒单抗会引起低钙血症吗？该如何避免？
对于存在低钙血症危险因素的患者，比如严重肾功能不全甚至透析的患者，地舒单抗治疗存在诱发或加重低钙血症的潜在风险。

因此，建议在应用地舒单抗前，需对患者血钙水平进行评估，已经出现低钙血症的患者要先纠正低钙血症。

所有接受地舒单抗治疗的患者，需同时补充足量的钙剂和维生素 D，在治疗期间需要监测血钙水平。

地舒单抗会引起颌骨坏死吗?该如何注意？
颌骨坏死的风险可能会随着地舒单抗治疗时间的延长而增加。

建议开始地舒单抗治疗前，对需要进行侵入性牙科治疗的患者给予提醒。

治疗期间，嘱患者保持良好的口腔卫生习惯，非必要应避免进行侵入性牙科治疗，如必须行牙科手术应避免临近地舒单抗给药时间，并经由专科医师评估。

地舒单抗会导致非典型股骨骨折吗？
建议嘱患者在用药期间需注意有无大腿、髋部或腹股沟疼痛症状，若有上述症状，需进一步评估是否发生了非典型股骨骨折。