红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识(2016版)
红斑及红斑鳞屑性皮肤病
红斑及红斑鳞屑性皮肤病
巫毅;张德春;李彦
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2003(019)013
【摘要】@@ 红斑及红斑鳞屑性皮肤病是以红斑及红斑鳞屑为主要特征的皮肤病,是皮肤科常见的一类疾病.临床上常见的此类疾病有:多形性红斑、银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓、毛发红糠疹、线状苔藓等,其中以前三种病最为常见.
【总页数】2页(P20-21)
【作者】巫毅;张德春;李彦
【作者单位】130041,吉林大学第二医院皮肤科;130041,吉林大学第二医院皮肤科;长春市公安医院
【正文语种】中文
【中图分类】R75
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中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会;中国医疗保健国际交流促进会华夏皮肤影像人工智能协作组;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科
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红斑及红斑鳞屑性皮肤病
红斑及红斑鳞屑性皮肤病The document was prepared on January 2, 2021第十六章红斑及红斑鳞屑性皮肤病本章的内容是一组以红斑或红斑鳞屑为主要特征的皮肤玻第一节多形红斑多形红斑erythema multiforme是一种以多形性皮疹和虹膜样红斑为特征的自限性炎症性皮肤病,常有粘膜损害及全身症状.病因病因复杂,尚未完全明确.临床上将病因不明的称特发性多形红斑,病因明确的称症状性多形红斑.一感染以单纯疱疹病毒及支原体感染为常见病因,也见于细菌溶血性链球菌、变形杆菌属、沙门氏菌属、葡萄球菌属、结核杆菌等、真菌组织胞浆菌等、原虫疟原虫、阴道毛滴虫等等引起的感染.二药物巴比妥类、苯妥英钠、别嘌呤醇、青霉素、磺胺、砷剂、溴剂、毛地黄、金制剂、汞剂、水杨酸类等、疫苗卡介苗等、血清破伤风抗毒素等等可引起多形红斑样药疹.三其他因素某些系统性疾病如红斑狼疮、皮肌炎、结节性动脉周围炎、恶性淋巴瘤、白血并多发性骨髓瘤、内脏恶性肿瘤等；其他因素如寒冷、日光、妊娠、月经来潮,也可引起本玻临床表现常有畏寒、发热、全身不适、乏力、关节肌肉疼痛和咽喉疼痛等前驱症状.皮疹于12—24小时内突然发生,对称分布,皮疹多形,可有风团、红斑、丘疹、紫癜、水疱等.任何年龄均可发病,儿童、青年女性多见,春秋季节易发玻临床上可分：①红斑—丘疹型；②水疱—大疱型；③重症型.一红斑—丘疹型此型常见,发病较轻.皮损主要为红斑,初为0．5—1．Ocm 圆形或椭圆形水肿性红斑,颜色鲜红,境界清楚,向周围渐扩大,1—2日后皮损呈拇指甲或钱币大小,中央颜色变暗或呈暗紫色,或出现紫癜、水疱或丘疱疹,边缘潮红,形如虹膜状或靶形,为本病特征性损害.自觉微痒,有时相邻皮肤相融合,形成回状或地图状.好发于四肢远端,如手足背部、指缘、掌跖、前臂、小腿伸侧及耳廓,少数伴口腔、外阴等粘膜损害.全身症状不重,2—4周后皮疹渐消退,可遗有暂时性色素沉着,本型易复发.二水疱—大疱型常由红斑—丘疹型发展而来,因渗出较严重,形成水疱、大疱或血疱,为浆液性张力性疱,周围绕以暗红色晕轮,表现为虹膜样图16-1.皮损分布较广泛,除四肢远端外,口鼻部、外生殖器部粘膜也可出现糜烂,并伴有乏力、关节痛、发热等全身症状.三重症型又称Steven-Johnson综合征.本型发病急剧,有较重的前驱症状如高热、畏寒、头痛、关节痛等.皮疹出现迅速,为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑,其上很快出现水疱、大疱、血疱,尼氏征阳性.皮疹大片泛发,并累及口腔粘膜、鼻粘膜、眼结膜及外生殖器粘膜.口鼻粘膜糜烂,分泌物多,表面有灰白色假膜,疼痛明显.眼结膜充血明显,分泌物多,甚至发生角膜炎、角膜溃疡、全眼球炎及失明.外阴、肛门也可出现粘膜红肿糜烂,呼吸道、消化道粘膜也可出现坏死、溃疡、出血,并发支气管肺炎、消化道出血、坏死性胰腺炎、蛋白尿、血尿、尿素氮升高、肝功能异常等.皮损继发感染可引起败血症.本病轻症者有自限性,可在2—4周内恢复.水疱—大疱型及重症型,经积极治疗,水疱一般可在2—3周内干涸、脱皮,手足可出现手套样及袜套样脱落而渐恢复.重症者若出现严重并发症甚至可导致死亡.临床上偶见仅有口腔炎、结膜炎、尿道炎、关节炎而无皮损的病例.组织病理临床类型不同则组织病理有差异.基本改变为基底细胞液化变性,表皮角质形成细胞坏死.表皮下水疱形成,真皮上部血管扩张,红细胞外渗,水肿明显,血管周围淋巴细胞及少数嗜酸性粒细胞浸润.诊断及鉴别诊断1．好发于儿童及青年,春秋季多见.2．皮损多形,有典型虹膜样损害,好发于四肢远端及面部等.3．有前驱症状,重型可有粘膜损害及全身症状.应与下列疾病鉴别：1．冻疮多见于冬季,春季消退.好发于四肢末端及耳廓、面颊,无虹膜样改变,痒感明显,遇热尤甚.2．大疱性类天疱疮呈张力性表皮下大疱,好发于老年人,粘膜较少累及.病理示表皮下水疱,直接免疫荧光示基底膜带中IgG和C,呈线形沉积.3．二期梅毒疹皮疹0．5cm大小,圆形或椭圆形,铜红色,孤立散在,表面脱屑,梅毒血清学反应呈阳性.4．红斑狼疮也可出现多形皮损,面部红斑呈蝶形,抗核抗体、ds-DNA、Sm 抗体等阳性.治疗1．追查病原,积极寻找病因,给予相应治疗,停用一切可疑致敏药物.． 2．全身疗法轻症者口服抗组胺制剂,或加用静注10％葡萄糖酸钙.水疱—大疱型及重症型应早期足量使用糖皮质激素,如泼尼松60—80mg／d或相当量的氢化可的松、地塞米松口服或静滴,原有水疱、大疱消退,体温恢复正常后逐渐递减,并改为口服给药,疗程达2—4周或更长.同时加强护理,注意水电解质平衡、营养及其他并发症.有广泛水疱、糜烂、渗出严重者,应预防性应用抗生素,有感染者选用广谱抗生素.对单用大剂量糖皮质激素仍不能控制者,可配合应用免疫抑制剂.重症患者,尤其是进食困难者可静脉给予复方氨基酸、清蛋白,输新鲜血浆及全血等支持疗法.3．局部治疗原则为消炎、收敛、止痒、预防感染.红斑—丘疹型可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂.有水疱和渗出可用3％硼酸液、0．1％雷佛奴尔液、0．02％呋喃西林液、1％—3％醋酸铝溶液、0．5％金霉素溶液、生理盐水、黄柏地榆煎液黄柏、地榆各30g,水2000m1湿敷.大疱可用无菌注射器抽出疱液,口腔粘膜糜烂可用生理盐水、3％双氧水、复方硼砂溶液漱口,外涂1％地卡因甲紫液.眼部加强护理,外用糖皮质激素及抗生素眼药水,注意并发症.4．中医疗法有口腔损害者可含服金银花片.第二节银屑病银屑病psoriasis是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤玻基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑.病程慢性.病因与发病机制银屑病的确切病因尚未清楚.目前认为,银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病,其发生机制是一种免疫介导性疾玻一遗传因素人口调查、家族史、双胞胎及HLA研究均支持银屑病的遗传倾向.20％左右的银屑病有家族史,并且有家族史者发病早于无家族史者,父母同患银屑病的患者发病年龄早于双亲正常的患者.HLA系统中Ⅰ类抗原A I、A 13、A 28、 B 13、 B 17、 B 37和Cw6和Ⅱ类抗原DR7在银屑病患者中表达的频率高于正常人,其中Cw6位点与银屑病相关最明显.自1994年以来,通过全基因扫描已经确定的银屑病易感基因位点有6p、17q、4q、1q、3q、19p等6个位点.但至今尚未找到银屑病的易感基因或致病基因.二环境因素双生子研究显示,同卵双生子同患银屑病占70％,发病一致率并未达到100％,因此提示,仅有遗传因素不足以引起发病,环境因素在诱发银屑病中起重要作用.最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等.感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要因素,例如点滴状银屑病发病前尚有咽部急性链球菌感染史,给予抗生素治疗后病情常好转.三免疫因素寻常型银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显,尤其是T 淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征,表明免疫系统涉及疾病的发生和致病过程.推测皮损中活化的T淋巴细胞释放细胞因子1L-1、6、8、IFN-Y等刺激角质形成细胞增生,促发并维持银屑病的病程.银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层的角质形成细胞增殖加速,丝状分裂周期缩短为37．5小时,表皮更替时间缩短为3—4日,组织病理上出现角化不全,颗粒层消失.临床表现本病的发病率在世界各地差异较大,与种族、地理位置、环境等因素有关.自然人群的患病率为0．1％—3％,我国发病率为0．123％,现估计有300万人患玻初发年龄15—45岁居多,男女患病率差别不大.临床上分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型四种类型,但寻常型占99％以上.一寻常型银屑病psoriasis vulgaris临床上多见.皮损初为绿豆大小红色斑丘疹,渐融合成斑片,表面有厚层鳞屑,银屑病角化不全的角质层中有空隙进入空气,由于反光作用鳞屑呈银白色图16-2.刮除成层鳞屑,犹如轻刮蜡滴,故称为蜡滴现象；刮去鳞屑又可见淡红色发光半透明薄膜,称为薄膜现象；再轻刮去薄膜则出现小出血点,呈露珠状,称点状出血现象,即Auspitz征,这是因为银屑病特殊的皮肤病理改变即真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致.蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象为本病特征,具有诊断价值.皮损好发于头皮、四肢伸侧,尤其在肘膝伸侧及腰骶部,广泛对称分布.在疾病发展过程中,皮疹呈多种形态,如点滴状、钱币状、蛎壳状、花瓣状、疣状等.急性点滴状银屑病acute guttate psoriasis,又称发疹性银屑病,常见于青年.发病前常有咽喉部链球菌感染史,发病急骤,皮疹迅速发展,数日内可遍布全身,呈点滴状,为0．3—0．5cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以少许鳞屑,痒感程度不等,经适当治疗可在数周内消退,少数患者可转至慢性病程.头皮的损害为境界清晰、仅扩展到前额发际外数厘米处覆有厚层鳞屑的大小不等的红斑,鳞屑厚积使头发紧连成束状,但不脱落.急性期可出现颜面部的损害：点滴状浸润性红斑、丘疹或出现脂溢性皮炎样改变.粘膜的损害常见于龟头、包皮内侧,呈边缘清晰淡红色斑块,表面覆以银白色鳞屑.甲的损害多见,病甲数月内可从一个到多个,甲板上出现散在顶针样点状凹陷,凹凸不平,无光泽,有横沟、纵嵴、肥厚、甲剥离、畸形或缺如等.银屑病的病程经过缓慢,有的自幼发病,持续十数年或几十年,反复发作.患者自觉有不同程度瘙痒,大部分患者冬重夏轻.寻常型银屑病按病程可分为三期： 1．进行期皮疹不断增多、扩大,色鲜红,鳞屑较薄,周围有红晕,常有Koebner现象同形反应,isomorphism reaction.它是指外观正常的皮肤在各种刮伤、抓伤、针刺、注射、涂抹性质强烈的药物等刺激后,发生与原发皮疹相同的皮损,扁平苔藓、红斑狼疮等疾病也可出现类似现象.2．稳定期病情保持相对稳定,基本上无新疹出现,旧皮疹渐扩大,有较多较厚鳞屑.3．消退期皮损炎性浸润渐消退,颜色变淡,数目减少,部分皮损中央消退呈环状,愈后局部留下色素沉着斑或色素减退斑.一般先从躯干、上肢开始消退,头皮、下肢皮损往往消退较慢,外露部位皮损大多在夏季自然消退.二脓疱型银屑病psoriasis pustulosa分为泛发性和局限性两型： 1．泛发性脓疱型银屑病临床上最重的一型,较少见,病因不明,外用刺激性药物、感染、应用糖皮质激素或免疫抑制剂过程中骤然停药等均为促发因素.发病急骤,可持续数日弛张性高热,伴全身不适、乏力及关节肿胀,红斑上突然出现泛发浅在的黄白色无菌小脓疱,针头至粟粒大小,初为小片,以后融合成“脓湖”,数周内可弥漫性分布全身图16-3,皱襞部常出现擦烂、结痂,围绕脓疱的红斑常扩展融合成红皮病样改变,粘膜可见小脓疱,舌面常有较深沟纹,称沟纹舌.病程较长者可伴发指尖萎缩、肌无力、白细胞总数增高、低钙血症、血沉增快,甚至可出现严重的系统性病变及继发感染.短期发热、脓疱常呈周期性复发,持续数日至数周后自行缓解,全身泛发红斑脱屑,成为红皮玻如此反复发作,造成患者低蛋白血症,全身情况差,预后不良.2．局限性脓疱型银屑病皮疹限于手掌及足跖,对称分布.掌部皮损初发于大小鱼际,以后皮损渐扩展到掌心、手背及手指,足跖部好发于跖中部及内侧,皮疹为对称性红斑上成群淡黄色针头至粟粒大小脓疱,不易破裂.约1—2周后脓疱干涸、结痂及脱屑,鳞屑下反复出现成群新疱,故同一皮损上可见脓疱、结痂、脱屑等不同时期损害,如此反复发作,时轻时重,经久不愈.患者常伴甲的病变,甲上有点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓.三关节病型银屑病psoriasis arthropathica常与脓疱型、红皮病型及寻常型银屑病伴发或在银屑病多次复发恶化后发生,除有银屑病皮损外,同时出现关节病症状,男性多见.损害为非对称性外周多关节炎,远端指趾间关节红肿、疼痛、畸形,常从足部开始,渐累及其他关节,重者膝、踝、肩、髋、脊柱等大关节也可累及,功能受限,关节毁形,病程慢性,呈进行性发展.患者伴有发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状,类风湿因子常阴性,血钙低,Y和o,球蛋白升高.X 线示软骨消失,关节边缘被侵蚀,甚至有溶骨及关节腔变窄及肥大性关节炎表现.四红皮病型银屑病erythrodermic psoriasis常因治疗不当引起,如寻常型银屑病进行期及急性点滴状银屑病患者在长期大量服用糖皮质激素后骤然停药或减药不当或外用刺激性较强药物常可发生本病,也可见于全身脓疱型银屑病后期.临床表现为全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润,表面有大量麸皮样鳞屑图16-4,原银屑病的特征如银白色鳞屑、点状出血等症状消失,在弥漫潮红浸润脱屑损害间可出现片状正常“皮岛”,指趾甲浑浊变厚变形及脱落,口鼻粘膜充血发红,伴畏寒、发热、关节痛、头痛等全身不适症状,浅表淋巴结肿大.大量脱屑引起蛋白质丢失,导致低蛋白血症,血中白细胞及中性粒细胞计数增高.病程漫长,常复发,可引起其他并发症.组织病理1．寻常型银屑病表皮改变较早,有角化不全伴角化过度.颗粒层减少或消失,棘层肥厚,表皮突规则下延,末端增宽呈杵状,真皮乳头向上延伸,乳头上方表皮层变薄,仅2—3层棘细胞,白细胞在角化不全的角质层内聚集形成Munro微脓疱,真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润.2．脓疱型银屑病基本病理同寻常型,在棘层上部出现海绵状脓疱,即Kogoj海绵状微脓疱,疱内为中性粒细胞,真皮内主要为淋巴细胞及组织细胞浸润.3．红皮病型银屑病,除有银屑病病理特征外,主要有毛细血管扩张,真皮水肿等变化.诊断及鉴别诊断寻常型银屑病诊断依据①好发部位：头皮、四肢伸侧、膝肘对称发生；②皮疹特点：银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血；③特殊的病理改变,病程慢性,多为夏轻冬重,反复发作而易诊断.脓疱型银屑病诊断的主要特点是在寻常型银屑病基础上成批出现多数无菌性小脓疱,病情反复发作.关节型常伴发于寻常型或脓疱型银屑病,关节病症状的轻重与皮损轻重平行.红皮病型全身皮肤弥漫潮红干燥,大量脱屑,有银屑病史.应与下列疾病鉴别：1．脂溢性皮炎皮损仅限于头皮的银屑病应与脂溢性皮炎鉴别.脂溢性皮炎皮损呈片状鳞屑红斑,鳞屑细小油腻呈黄色,刮除鳞屑无点状出血,皮损境界不清,毛发稀疏变细脱落,头发不成束状.2,二期梅毒疹有不洁性交及硬下疳史,皮疹广泛分布,掌跖有角化性脱屑斑丘疹,梅毒血清反应阳性.3．慢性单纯性苔藓发生在四肢伸侧及腰骶部,肥厚性银屑病应与本病鉴别,后者瘙痒剧烈,皮损呈苔藓样病变,几乎无鳞屑.4．类风湿性关节炎关节炎型银屑病应与本病鉴别,后者关节炎的症状呈对称性进行性加重,多侵犯近端小关节,类风湿因子阳性,无银屑病皮损及甲的改变. 5．玫瑰糠疹好发于躯干及四肢近端,皮疹长轴与皮纹走向一致.6．连续性肢端皮炎发病多有指趾外伤史,群集脓疱初起发生在受伤指趾,形成甲下脓湖,然后向上匍行蔓延,脓疱可泛发全身.7．疱疹样脓疱病多发生在妊娠妇女,好发于腹股沟、脐窝、腋窝、乳房下等皱襞处,为成群排列的环状或多环状脓疱,全身症状显着.8．红皮病红皮病型银屑病需与其他原因所致的红皮病相鉴别,前者有银屑病史,有时可发现银屑病典型的残余皮损.治疗目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效,不能防止复发.治疗中应注意以下几点：①向患者说明病情及基本知识,配合心理治疗,解除精神负担,尽量避免各种诱发因素.②寻常型银屑病对身体健康危害不大,切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重毒副作用的药物,如全身使用皮质激素、免疫抑制剂,反而使病情恶化,转化成脓疱型或红皮病型银屑病等.③对处于进行期的寻常型银屑并急性点滴状银屑并红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应外用温和药物,禁用刺激性强的外用药物.④针对不同病因、类型、病期给予相应治疗.如点滴性银屑病常因上呼吸道感染诱发,应给予抗生素治疗,必要时做扁桃体切除术；细胞免疫功能低下,白细胞计数低于正常者,给予提高细胞免疫功能及升高白细胞药物治疗；精神因素诱发者给予镇静剂治疗,同时配合心理治疗.⑤局限性银屑病损害,以局部外用药为主,皮损广泛严重时给予综合治疗.一外用药治疗1．糖皮质激素治疗中应用最广,有明显疗效,常选用中效糖皮质激素如糠酸莫米松软膏、氯氟舒松乳膏,强效的氟轻松软膏,超强效的丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、双醋氟美松、丙酸卤倍他索霜剂或软膏.长期使用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、色素沉着等副反应.大面积长期应用强效糖皮质激素制剂可引起全身不良反应,停药后甚至可诱发脓疱型或红皮病型银屑玻 2．维A酸霜剂常用浓度为0．025％—0．1％,可与超强效糖皮质激素制剂或紫外线UV疗法联合应用,注意高浓度可引起急性或亚急性皮炎及红斑瘙痒等副作用.0．05％—0．1％他扎罗汀凝胶是新一代制剂.3．维生素D3衍生物如钙泊三醇calcipotriol,CPT2次／日,连用6周为一疗程,每次治疗不宜超过体表面积的40％,不宜用于面部及皮肤皱褶处.4．角质促成剂寻常型银屑病可用焦油制剂如5％—10％黑豆馏油、糠馏油、松馏油、煤焦油软膏、5％—10％水杨酸软膏、5％—10％白降汞软膏、0．1％—0．5％蒽林软膏,也可用可溶性煤焦油溶液沐浴,煤焦油洗剂洗头,煤焦油醑剂涂搽,副作用为可出现毛囊炎、痤疮、光毒性皮炎、接触性皮炎等.5．其他如10％环孢素溶液、氟尿嘧啶制剂治疗银屑病病甲,0．1％—1％含氮酮的甲氨蝶呤治疗斑块型皮损,辣椒辣素乳剂、5％—10％硫磺软膏、10％—15％喜树碱酊、5％—10％水杨酸软膏或乙醇溶液治疗寻常型银屑病,15％—20％尿素软膏治疗掌跖脓疱型银屑病等.二全身治疗1．免疫抑制剂1甲氨蝶呤适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病用其他治疗效果不佳时,每周7．5mg,即每12小时2．5mg,连服3次,症状控制后,每周服2．5mg 巩固疗效；也可2．5mg／次,1次／日,连服5日,休息2日再2．5mg／次,1次／日,连服5日,停用7日；也可每周一次口服7．5—25mg.多数患者1—2周内见效,2—3月治疗后改为维持量.副作用有厌食、恶心、口腔粘膜溃疡、造血系统及肝功能障碍,应严格掌握剂量及用法.禁忌证为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、感染性疾并活动性溃疡等.用药前及用药期间应定期作各项化验检查. 2氨蝶呤0．25mg／次,2—3次／日,6—12日为一疗程.3羟基脲25—40mg／kZ·d,分2次口服,连用4—6周.4环孢素3—12mg／kz·d,饭前服,视病情连用数日至数周.5雷公藤总甙10—20mg／次,3次／日,也可用雷公藤片3—4片／次,3次／日.2．维生素制剂维生素A口服5万U／次,3次／日,或肌注30万U／次,1—2次／日.维生素B12 200—500gg／d,肌注,适用于儿童点滴性银屑玻维生素C 0．1—0．25g／次,3次／d口服,或1—3g／d,加5％—10％葡萄糖溶液静脉滴注.维生素D,适用于脓疱型银屑病,成人6—10万U／d,分次口服.阿尔法D、胶丸Alpha D,0．25—0．5gg／次,3次／日,1个月为一疗程,连服2—3月.3．维A酸类依曲替酯及依曲替酸适用于红皮病型、脓疱型银屑病,前者为0．75mg／kg·d,1—2周后见效,1个月后可用25mg／d维持,后者为50mg／do 均需注意副作用.4．抗生素类对于急性点滴型及寻常型进行期银屑病,伴有扁桃体炎及咽炎者,可用青霉素及红霉素,对泛发脓疱型银屑病可应用克林霉素.甲砜霉素、头孢类抗生素也可选用.5．糖皮质激素寻常型银屑病不宜应用,仅在红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用.临床上与免疫抑制剂、维A酸类合用时可减少其用量,长期应用可产生一系列副作用,且停药后皮疹迅速复发,使治疗更困难,因此应权衡利弊,慎重使用.6．免疫调节治疗本病细胞免疫功能偏低,可选用免疫调节剂,如转移因子、丙种免疫球蛋白、胸腺素等及疫苗疗法.中药人参、地黄、黄芩、党参、白术、刺五加也可酌情使用.7．其他藻酸双酯钠、蝮蛇抗栓酶静脉滴注,也有疗效.8．中药制剂可口服复方青黛丸、秦艽丸、六味地黄丸等.三物理疗法1．补骨脂素长波紫外线疗法PUVA又称光化学疗法,适用于其他方法不能控制的顽固性银屑病,中青年以上,皮损范围>30％体表面积者,方法为口服8—甲氧基补骨脂素0．6mg／kg,2小时后照射UVA,每周2—3次.2．光疗主要为紫外线疗法,Goeckerman三联疗法,即每日外用煤焦油制剂,数小时后洗澡,然后再接受中波紫外线照射,该法疗效确切.3．浴疗浴疗有多种,如水寓矿泉寓焦油寓糖寓药浴等.四其他普鲁卡因封闭疗法、腹膜透析疗法、光量子血液疗法、高压氧疗法也都有一定疗效.第三节红皮病红皮病erythroderma是一种全身皮肤发生弥漫性潮红、水肿、浸润伴脱屑的皮肤玻又名剥脱性皮炎exfoliative dermatitis.病因可由多种因素引起：1．治疗不当某些皮肤病由于处理不当或治疗不及时可演变或发展成红皮病,如银屑并接触性皮炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、特应性皮炎、脂溢性皮炎、湿疹、多形红斑、泛发性扁平苔藓等.也有些皮肤病病变开始即为全身潮红脱屑如先天性鱼鳞病样红皮玻艾滋病红皮病因其本身伴发的脂溢性皮炎、淋巴瘤引起.2．药物过敏是引起本病的一个重要原因,如磺胺类、青霉素、抗疟药、巴比妥类、水杨酸类、碘、砷等.3．恶性肿瘤约有8％—20％的红皮病患者伴有恶性肿瘤,多数为伴发于淋巴单核—巨噬细胞系统的恶性肿瘤,如蕈样肉芽肿等.多数患者红皮病先发于恶性肿瘤,从发病到确诊可为数月到20年不等.4．特发型少数患者无确切病因,常为自身免疫性疾玻临床表现依据其发病情况、程度、预后,可分为急性与慢性.一急性红皮病发病急骤,伴高热、全身乏力、肝脾淋巴结肿大等.皮损初为泛发的细小密集斑片、斑丘疹,呈猩红热样或麻疹样,迅速发展,全身弥漫性潮红、水肿,面部肢端显着,并伴大量脱屑,呈大片或细糠状,掌跖可呈手套或袜套样脱屑,手、足、四肢关节面出现皲裂,甚者出现脱发、甲脱落.口腔、外阴及皱褶部可糜烂、溃疡、渗出.常伴有剧烈瘙痒,约经1—2月,皮肤逐渐恢复正常,遗留色素沉着.二慢性红皮病为慢性弥漫性、浸润性潮红、肿胀,鳞屑呈糠状,无大片鳞屑图16-5.由于反复大量脱屑,蛋白质大量丢失,可导致低蛋白血症、酮症酸中毒,且患者因抵抗力差而易继发感染及消化道功能障碍、心血管病变、内分泌失调等.依据发病病因患者还可有相应临床表现,如脓疱性银屑病引起者,可见无菌性脓疱,数周后患者出现脱发,重者几乎全部脱落,同时甲发生增厚、纵崤、凹陷、萎缩或脱落等.诊断1．发病急骤,伴发热、淋巴结肿大等.2．全身及大部分皮肤呈弥漫潮红、肿胀,伴有大量脱屑及甲、头发脱落.。
红斑鳞屑性皮肤病课件
免疫疗法：通过调 2 节免疫系统来治疗 红斑鳞屑性皮肤病
干细胞疗法：通过 3 干细胞移植来治疗 红斑鳞屑性皮肤病
生物制剂：通过生 4 物制剂来治疗红斑 鳞屑性皮肤病
光疗：通过光疗来 5 治疗红斑鳞屑性皮 肤病
联合疗法：通过多 6 种疗法联合治疗红 斑鳞屑性皮肤病
谢谢
典型病例
患者年龄： 30岁
诊断：红斑鳞 屑性皮肤病
病史：3年
治疗方案：外 用药物、口服
药物、光疗
症状：皮肤红 斑、鳞屑、瘙
痒
预后：病情得 到控制，症状
缓解
特殊病例
1
2
3
4
儿童红斑鳞屑性皮 肤病：发病年龄较
小，病情较轻
老年红斑鳞屑性皮 特殊部位红斑鳞屑 合并其他皮肤病：
肤病：发病年龄较 性皮肤病：如头皮、 如银屑病、湿疹等，
4
红斑鳞屑性皮肤病的研究进展
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研究热点
基因突变与红斑鳞 屑性皮肤病的关系
免疫系统在红斑鳞 屑性皮肤病中的作
用
新型药物和疗法在 红斑鳞屑性皮肤病
治疗中的应用
红斑鳞屑性皮肤病 的预防和早期诊断
方法
新药研发
生物制剂：针对免疫系统的新型药物，如单
红斑鳞屑性皮 肤病课件
演讲人
目录
01. 红斑鳞屑性皮肤病的概述 02. 红斑鳞屑性皮肤病的诊断与
治疗
03. 红斑鳞屑性皮肤病的案例分 析
04. 红斑鳞屑性皮肤病的研究进 展
1
红斑鳞屑性皮肤病的概述
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红斑鳞屑性疾病
脓疱型银屑病
➢病程慢性，常呈周期性复发，每次发作前先有 高热及周身不适。起疹处皮肤有的痒或刺痛感， 很快在潮红的皮肤表面成群出现脓疱，持续数日 或数周后可自行缓解，全身泛发红斑脱屑，成为 红皮病。 ➢ 如此反复发作，使患者的全身情况变弱。由 于长期大量脱屑，造成低蛋白血症，预后较差。
寻常型银屑病
❖ 最常见类型 ❖ 基本损害为表面有银白色鳞屑的皮疹或斑块 ❖ 部位不同，形态多样
好发部位
➢全身均可发生， 但四肢身侧和 腰骶部多见
➢通常对称分布 ➢很少累及暴光
部
点滴型银屑病
➢ 多见儿童和青少年 ➢ 通常伴有呼吸道感染 ➢ 开始表现谷粒大小丘疹，可发展成斑块. ➢ 多见于躯干
地图状银屑病
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多形红斑 Erythema multiforme
❖一种以多形性皮疹和靶形或虹膜样红斑 为特征的炎症性皮肤病。
❖常有粘膜损害和全身症状。
病因
病因复杂，尚未完全明确。 感染：单纯疱疹病毒是最常见的致病因素 药物：磺胺、解热镇痛药、苯巴比妥类 物理因素：寒冷、日光、外伤、放射线等 内脏疾病：结缔组织病、恶性肿瘤
诊断与鉴别诊断
❖ 依据皮损特点，好发部位，慢性经过，易于复发 及组织病理学特点等，一般易于诊断。
❖ 脂溢性皮炎 ❖ 亚急性湿疹 ❖ 神经性皮炎 ❖ 类风湿性关节炎 ❖… …
鉴别诊断
鉴别诊断
鉴别诊断
寻常型银屑病与玫瑰糠疹鉴别
❖ 玫瑰糠疹（A） ➢ 部位：躯干，不超过膝盖
好颈部 ➢ 皮疹：皮疹长轴与皮纹一
生物制剂
❖保湿洗澡 ❖心理治疗 ❖中药辅助治疗 ❖煤焦油 ❖外用皮质激素 ❖卡泊三醇 ❖维A酸乳膏
红斑鳞屑性皮肤病详解
（猫眼疮）
多形性红斑（猫眼疮）
多形性红斑是一种以靶形或虹膜样红斑为典型 皮损的急性炎症性皮肤病，常伴有黏膜损害，易 复发。 在古代文献中，本病曾有“雁疮”“寒疮”等 名称。《医宗金鉴》论猫眼疮说：此证一名寒疮， 每生于面及遍身。由脾经久郁湿热、复被外寒凝 结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁，无脓无血， 但痒痛不常，久则近胫，生动的描写了本病的临 床特征。本病好发于春秋季节，女性多于男性。
多形性红斑（猫眼疮）
5.1 外用药物治疗：有渗出糜烂时可用3%硼 酸液或生理盐水湿敷，无糜烂处可外用单纯 扑粉、硫磺炉甘石洗剂或激素软膏，局部破 溃者外用0.5%新霉素膏、莫匹罗星软膏等防 止感染；口腔黏膜损害漱口后点制霉菌素甘 油制剂，防止真菌感染；眼部黏膜损害应积 极进行眼科护理，防止眼睑粘连及失明。 5.2 内用药物治疗：轻型口服抗组胺药物有效 重症应尽给予足量激素，同时给予支持疗法； 合并感染时予以抗感染治疗。
多形性红斑（猫眼疮）
2.2 水疱-大疱型：常由 上述发展而来，伴全 身症状。除四肢远端 外，可向心性扩散至 全身，口鼻眼及外生 殖器黏膜也可出现糜 烂，皮损常发展为浆 液性水疱、大疱或血 疱，周围由暗红色晕 手足部可出现手套袜 套状脱屑。
Hale Waihona Puke 多形性红斑（猫眼疮）2.3 重症型：发病急骤，全身症状严重。皮损为水 肿性鲜红色虹膜样红斑或瘀斑，常迅速扩大，相 互融合，其上出现水疱、大疱或血疱，尼氏征阳 性。皮损可突然泛发全身，并累及多部位黏膜， 口鼻黏膜可发生糜烂，表面出现灰白色假膜，疼 痛明显眼结膜充血、渗出，甚至可发生角膜溃烂 失明；外阴肛门黏膜可红肿糜烂；呼吸道黏膜受 累可导致支气管肺炎、消化道出血等。可并发坏 死性胰腺炎、肝肾损害，也可因继发感染引起败 血症而导致死亡，死亡率为5%-15%。本型病程 较长，可持续3-6周，甚至更长。
红斑、鳞屑性皮肤病.
17
临床表现
银屑病分型
• 寻常型 • 脓疱型 • 关节病型 • 红皮病型
18
寻常型银屑病
• 起病急 • 炎性红色丘疹，粟粒至
绿豆大，逐渐融合为棕 红色斑块。 • 边界清楚，周围有炎性 红晕，基底浸润明显。 • 表面覆盖多层干燥的银 白色鳞屑。
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小结
78
多形红斑
• 病因：不明。感染、药物、其他。 • 临床表现：皮疹多形性，可有红斑、丘疹、
水疱、紫癜、风团等，以虹膜样红斑为其特 征，常伴粘膜损害。临床上分红斑-丘疹型、 水疱-大疱型和重症型。 • 诊断：好发于儿童及青年，春秋多见；多形 性皮疹，有典型虹膜样红斑；有前驱症状， 常伴粘膜损害。
红皮病型：全身皮肤弥漫性潮红斑，表 面大量鳞屑，皮损间可出现“正常”皮 岛，伴发热、低蛋白血症等症状。
83
诊断：寻常型根据特征性皮疹和组织病 理结合好发部位、冬重夏轻、慢性复发 性特点易诊断。其他三型根据银屑病史 结合各型特点作出诊断。
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治疗
一般治疗 寻找病因，如为药物引起者，需停用 致敏或可疑药物。
全身治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 甲氨喋呤2.5—5mg/次，每12小时
一次，连服3次，以后每周同样方法给药。 维A酸类
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治疗
局部治疗 原则是滋润皮肤，消炎止痒。宜选用温 和制剂，禁用刺激性药物。潮红水肿明 显者可用1％冰片炉甘石洗剂、10％硼酸 滑石粉等；有糜烂渗出者可用0.1％雷佛 奴尔、三黄汤等湿敷；脱屑者可选用糖 皮质激素制剂。
56
57
足 部
红斑鳞屑性皮肤病
– 去除病因、减轻症状、缩短病程、防治感染。
• 全身治疗:口服抗组胺药物、维生素C。静 注10％葡萄糖酸钙。病情严重如恶性大疱 型皮质类固醇激素应早期、足量。抗感染， 补充营养及纠正水、电解质紊乱。 • 局部治疗:原则为消炎、收敛、止痒，防止 继发感染。红斑-丘疹用炉甘石洗剂，大疱 应抽取疱液，糜烂渗出用3％硼酸或1/8000 高锰酸钾液湿敷。眼部加强护理，用生理
诊断和鉴别诊断
• 见于春季，有多形性皮损，且具虹膜 样损害，好发于面部及四肢远端，严 重者有粘膜损害及全身症状等特点诊 断本病。 • 与以下疾病鉴别: • 玫瑰糠疹:红斑边缘不整齐呈锯齿状， 斑的长轴与皮纹方向一致，好发于躯 干及四肢近端，无粘膜损害。 • 冻疮:冬季。好发手足、耳廓，但无虹
治疗
玫瑰糠疹
重 点
• 掌握多形红斑的临床分型和临床表现， 诊断依据； • 掌握玫瑰糠疹的临床表现。
多形红斑(erythema multiforme)
• 又称多形性渗出性红斑，是一种以多形性 皮疹和虹膜样损害为特征的急性渗出性炎 症性皮肤病。 • 病因:抗原－抗体变态反应
–感染因素:病毒、细菌、真菌、原虫、支原体等。 –食物因素:鱼、虾、蟹、肉类及啤酒等。 –物理因素:日光、寒冷、放射线等。 –某些结缔组织病、淋巴网状系统恶性肿瘤疾病。 –药物、疫苗、血清引起的多形红斑属药疹。
底细胞液化变性，表皮角质 形成，细胞坏死，表皮下水疱形成，真皮 上部血管扩张，红细胞外渗，水肿明显， 血管周围淋巴细胞及少数嗜酸粒细胞浸润。 • 主要有三种类型: • 真皮型:真皮乳头水肿，形成表皮下水泡， 真皮上部有显著血管炎改变。血管周围有 淋巴细胞浸润。 • 表皮型:表皮角朊细胞坏死，重者基底细胞 液化变性。
皮疹广泛分布，眼、口、鼻、外生殖 器粘膜也可发生水疱。
红斑鳞屑性皮肤病的鉴别诊断(常建民)
Case 5
• M/42 • 左足背皮疹1月余 • 无自觉症状 • 逐渐增多 • 全身其它部位无类似皮损 • 既往无特殊皮肤病病史
诊断 ？
诊断？
• 点滴状银屑病？ • Flegel’s disease?
检查
• Aus特征：符合点滴状银屑病
银屑病
红斑鳞屑性皮肤病的鉴别诊断
常建民 北京医院皮肤科
Case 1
• F/26 • 右腰部环状皮损3周 • 逐渐扩大 • 无明显自觉症状
诊断？
Differential diagnosis
• 股癣？ （不痒） • 银屑病？（Auspitz’s sign 阴性，其它部位
无皮损） • MF？
询问病史
• 发病前１０天有上呼吸道感染
Case 4
• 26/F • 右前臂及手背皮损6年，冬重夏轻，轻痒
Blasckolinear Psoriasis
• Commonly confused clinically and histopathologically with inflammatory linear verrucous epidermal nevus and lichen striatus
• Histological examination often fails to reliably differentiate linear psoriasis from inflammatory linear verrucous epidermal nevus
• Existence of linear psoriasis has been questioned
Blasckolinear Psoriasis
• the onset is usually later in life, • progress rapidly, not itchy • Involve scalp and nails • Good response to antipsoriatic treatment
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红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识（2016版）中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学亚专业委员会皮肤镜是一种无创检查手段，具有放大作用，可以透过表皮角质层，显示表皮和真皮浅层的色素和血管结构，与组织病理表现有一定对应关系。
皮肤镜最初应用于诊断色素性肿瘤，近年来皮肤镜检查已经推广到更广泛的领域，如红斑鳞屑性皮肤病、良性或恶性非色素性皮肤肿瘤、血管性疾病、感染性疾病、毛发及甲病等。
皮肤科最常见的以红斑鳞屑为主要表现的皮肤病大多具有独特的临床表现，可以根据临床表现作出诊断，但对于不典型的病例，有时需要进行组织病理学检查明确诊断。
由于大多数红斑鳞屑性皮肤病的病变主要发生于表皮和真皮浅层，具有色素及血管结构的改变，近期国内外文献报道和临床应用发现红斑鳞屑性皮肤病，如银屑病，湿疹/皮炎，脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔藓及早期蕈样肉芽肿等，具有特征性的皮肤镜表现，皮肤镜检查在这些疾病中，能够起到辅助诊断的作用，配合组织病理检查的实施，能够提高诊断的准确率。
红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜诊断步骤及描述术语在皮肤镜检查前应观察皮损的数量、形态及分布，初步判断疾病的性质，即炎症性或肿瘤性，色素性或非色素性。
皮肤镜检查这类疾病时，首先判断血管的形态，其次判断血管的分布，最后判断是否存在附加特征，最终做出诊断。
1 相关的血管形态描述术语点状血管(dotted vessel)表现为密集排列的小的点状结构; 小球状血管(glomerular vessels) 是点状血管的一种特殊类型，表现为扭曲的血管成簇分布，似肾小球样;发夹样血管(hairpin-like vessels)表现为扭曲或弯曲的血管;环状血管表现为闭合扭曲或者弯曲的血管;线状血管(linear vessels) 表现为水平方向的红色线状结构;分支状血管(arborizing vessels) 表现为直径大的血管不规则的分支成极小的终末毛细血管; 非典型血管(atypical vessels) 表现为无法用特定血管形态描述的线状或环形血管; 细的短棒状血管(fine short linear vessel) 表现为细短的线状血管; 精子样血管结构(spermatozoa-like structures) 为由点状血管和细的弧形线状血管组成的复合血管结构，似“精子样” ;红斑(erythema) 表现为粉红色无血管的结构，通常出现在皮损边缘或消退区( 图1) 。
1．1 对血管分布的描述，包括: 一致性分布(regular distribution) 、灶性分布(pathy distribution) 、边缘分布(peripheral distribution) 、放射状分布(radial distribution) 等。
1．2 附加特征 (1) 背景颜色: 暗红、鲜红、淡红、黄色、橘黄色; (2) 鳞屑: 颜色及分布;(3) 白色网纹 ( whitish striae) 、无结构区、蜂窝状色素网( honeycomb network) 、蓝灰色点等;(4) 溃疡，出血。
2 红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜特征2．1 银屑病具有特征性的皮肤镜表现; 皮肤镜可以用于银屑病与湿疹、头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎的鉴别诊断; 发现甲周及甲下的血管扩张，出血及肉眼不可见的小脓疱，以及疗效和副作用的观察。
2．1．1 斑块状银屑病皮肤镜表现(图 2、3)(1) 血管形态:点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性;(2) 血管分布:一致性分布; (3) 附加特征: 亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑。
2．1．2 皮肤镜下血管形态与病理的对应关系(图 4)(1) 血管结构对应病理上表皮银屑病样增生，真皮乳头扩张的毛细血管，一直延伸到乳头顶部;(2) 皮肤镜与扩张的真皮乳头毛细血管垂直，显示点状或球状血管;(3) 皮肤镜与真皮乳头毛细血管一定角度倾斜，显示环状或发夹样的血管。
2．1．3 头皮银屑病皮肤镜表现(图 5)(1) 与斑块状银屑病皮肤镜表现一致，毛囊周围有受累;(2) 血管形态:点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性;(3)血管分布:一致性分布; (4) 附加特征: 亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑和点状出血。
2．1．4 银屑病甲皮肤镜表现(图6)(1) 血管形态:甲下及甲周皮肤扩张迂曲的毛细血管;(2) 血管分布:一致性分布;(3) 附加特征: 甲碎裂、甲下脓疱、出血;(4) 甲板剥脱提示银屑病病情严重，甲板近端出现鳞屑提示甲母质受累。
上排从左至右依次是：点状血管、小球状血管、发夹状血管、环装血管；下排从左至右依次是：线状血管、分支状血管、非典型血管、精子样血管图1 部分血管结构示意图图2 斑块状银屑病皮肤镜下可见亮红色背景上一致性分布的点状或小球状血管以及白色鳞屑（×20）图3 环状和发夹状血管，黑色箭头示环状血管，黄色箭头示发夹样血管（×50）图4 斑块状银屑病病理：表皮银屑病样增生，真皮乳头可见扩张的毛细血管（HE，×100）血管结构的不同与扩张的真皮乳头毛细血管与皮肤镜的相对角度有关；黑色箭头所示方向可见点状或球状血管；黄色箭头所示方向可见环状血管或发夹状血管（×40）2．1．5 红皮病型银屑病皮肤镜表现表现与斑块状银屑病类似。
2.1.6 皮肤镜对于银屑病治疗有效性以及副作用的评估(图7)(1)治疗有效表现为血管结构的减少(点状血管、发夹样血管等) ; (2)应用糖皮质激素导致的早期皮肤萎缩表现为斑块区域内或周边出现红色线状血管。
2.2 湿疹/皮炎皮疹表现呈多形性，急性期和慢性期表现不一。
2.2.1 急性湿疹/皮炎的皮肤镜表现(1) 皮肤镜下可见红斑;(2)偶可见鳞屑。
2．2．2 慢性湿疹/皮炎等皮肤镜表现(图 8)(1) 血管形态:点状血管，球状血管; (2)血管分布: 灶性分布;(3) 附加特征: 黄色鳞屑呈灶性分布、暗红色背景。
2．2．3 皮肤镜对于斑块状银屑病与慢性湿疹/皮炎的鉴别诊断的意义(1)斑块状银屑病表现为亮红色背景下一致性分布的点状血管或球状血管，可见弥漫分布的白色鳞屑;(2)慢性湿疹/皮炎表现为暗红色背景下灶性分布的点状或球状血管，可见灶性分布的黄色鳞屑;(3) 如出现环状血管或发夹样血管，对于诊断银屑病有很高的特异性(分别为91.9% 和 94.6%)。
2．3 脂溢性皮炎典型皮疹表现为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑或结痂。
2．3．1头皮脂溢性皮炎的皮肤镜表现(图9)(1) 血管形态:分支状血管和非典型血管; (2) 血管分布:灶性分布;(3) 附加特征:无结构区域，蜂窝状色素网;(4)无结构区域表现为白色或黄色的点状无血管结构的区域，位于毛囊周围;(5) 蜂窝状色素网表现为均质的呈蜂窝样分布的网状色素，由相互连接的棕色色素环组成(可能与合并脂溢性脱发有关) ;(6)血管结构在组织病理上对应真皮乳头下方扩张的毛细血管。
图5头皮银屑病皮肤镜下可见亮红色背景下一致性分布的点状血管、球状血管以及白色鳞屑（×20）图6 银屑病皮肤镜下可见甲廓黄箭头所示扩张迂曲的毛细血管，可见甲下瘀血、以及甲板近端鳞屑(×20) 图7 头皮银屑病皮损外用糖皮质激素后，皮肤镜下可见点状血管(红色箭头)以及皮损周边明显的红色线状血管(黄色箭头) ，提示早期皮肤萎缩(×20)图8 慢性湿疹/皮炎皮肤镜下可见暗红色背景上灶性分布的点状或球状血管(×20)图9头皮脂溢性皮炎皮肤镜下可见分支状血管和非典型血管，明显的毛囊周围无结构区域(黄色圆圈) (×50)图10 面部脂溢性皮炎皮肤镜下可见淡红色背景，灶状分布的非典型血管(黑色箭头)，毛囊周围淡黄色晕(黄色箭头)(×20)2．3．2 皮肤镜在头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎鉴别诊断中的应用(1) 头皮银屑病可见点状血管、小球状血管、环状血管、发夹样血管、白色鳞屑和点状出血;(2) 头皮脂溢性皮炎可见分叉血管、非典型血管、无结构区域和蜂窝状色素网;(3) 分支状血管对于诊断头皮脂溢性皮炎具有很高的敏感度(80%)和特异度(100%)。
2．3．3 面部脂溢性皮炎皮肤镜表现(图10)(1) 血管形态:非典型血管; (2) 血管分布: 灶性分布; (3)附加特征:红色或淡红色背景，黄色鳞屑，毛囊周围淡黄色晕，呈油滴样外观。
2．3．4 皮肤镜对于面部脂溢性皮炎与玫瑰痤疮鉴别诊断的意义(1) 面部脂溢性皮炎常见的皮肤镜表现为红色或淡红色背景，灶性分布的非典型血管，毛囊周围淡黄色晕;(2)玫瑰痤疮在皮肤镜下常表现为紫红色背景，线状分叉状血管弥漫性分布组成多角形血管网，部分患者可见毛囊性脓疱(图11) 。
2．4 玫瑰糠疹皮肤镜表现(图12)(1) 血管形态:点状血管、线状血管; (2) 血管分布: 灶性分布; (3) 附加特征: 黄色背景、白色鳞屑呈边缘分布(领圈状)。
2．5 扁平苔藓(lichen planus)典型皮损表现为紫红色多角形扁平丘疹，其上常见白色网状条纹。
2．5．1 进展期皮损的皮肤镜表现(图13)(1) 血管形态:点状血管、线状血管; (2) 血管分布: 边缘分布、放射状分布;(3) 附加特征:暗红色背景，白色网纹、即 Wickham 纹。
2．5．2 消退期皮损的皮肤镜表现(1) 血管结构减少或消失;(2)可见蓝灰色点; (3)伴有或不伴有白色网状条纹( Wickham 纹) 。
2．5．3 特殊部位扁平苔藓的皮肤镜表现(1) 扁平苔藓甲改变:甲粗糙碎裂、点状凹陷、甲变色、甲下线形出血、甲剥离、甲下角化、甲纵嵴、翼状胬肉和无甲;(2) 扁平苔藓所致瘢痕性脱发: 毛囊口缺失、毛囊周围鳞屑、白点、蓝灰色，有助于与盘状红斑狼疮所致假性斑秃进行鉴别，后者表现为分叉的血管、毛囊口减少和角栓。
图11 玫瑰痤疮皮肤镜下可见紫红色背景，均匀分布的多角形血管网(×20)图12 玫瑰糠疹皮肤镜下可见明显的沿边缘分布的白色鳞屑(领圈状) (×20)图13 扁平苔藓进展期皮损皮肤镜下明显的白色条纹，边缘放射状排列的线状血管和点状血管(×20)2．5．4 皮肤镜表现与组织病理的对应关系(1) Wickham 纹对应颗粒层楔形增厚、棘层肥厚及其上方致密的角化过度，中心包绕着末端汗管和末端毛囊; (2) 蓝灰色点状或无结构性色素沉着对应真皮浅层噬色素细胞。
3 早期蕈样肉芽肿(斑片期和早期斑块期)的临床表现亦为鳞屑性红斑，临床上极易误诊为其他有类似表现的炎症性皮肤病，从而耽误治疗。
早期蕈样肉芽肿具有特征性的皮肤镜表现，皮肤镜检查可作为初筛的手段，促成进一步的组织病理学检查。