临床流行病学与循证医学介绍
流行病学与循证医学上课版ppt课件
Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford: Oxford University Press, 1989
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重要启示
经验和年资是不可靠的，医学干 预不管新旧都应接受严格的科学 评估！
淘汰无效的干预措施，严防新的 无效措施引入医学实践！
1948年美国弗明汉心血管病研究
1950年吸烟和肺癌的病例对照研究
1951年英国医生队列研究
1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标
1959年Mentel和Haenszel提出著名的分层分析方
法 2019/7/7
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现代流行病学研究方法的三大基石
病
随
例
队
机
对
列
对
照
研
照
研
究
试
究
验
现代流行病学
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一、现代流行病学的蓬勃发展－－成 熟
时 间: 二十世纪六十到八十年代 重大事件
美国弗明汉心血管病研究 英国医生队列研究 方法学不断完善 学科开始分支 现代流行病学专著问世
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二十世纪八十年代重要著作
1982 James Schlesselman Case-Control Studies
－－David Sackett＆ Muir Gray,1996
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举例
2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半 身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史 15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其 他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运 动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫， 右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。
临床流行病学与循证医学题库
临床流行病学与循证医学题库【实用版】目录1.临床流行病学的概念和作用2.循证医学的概念和作用3.临床流行病学与循证医学的关系4.临床流行病学与循证医学的应用实例5.临床流行病学与循证医学的未来发展正文1.临床流行病学的概念和作用临床流行病学是一门研究疾病和健康状况在人群中的分布及其影响因素的学科，它是预防医学的一个重要组成部分，也是预防医学的基础。
临床流行病学的主要目的是制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施。
在早期，临床流行病学主要应用于研究传染病，随着主要传染病逐渐得到控制，临床流行病学开始应用于研究非传染病，特别是慢性病，如心、脑血管疾病、恶性肿瘤等。
2.循证医学的概念和作用循证医学是一种以最佳证据为基础的医学实践模式，它强调医生应该根据最新的、最全面的科学研究结果，结合自己的专业知识和经验，以及患者的价值观和意愿，做出最佳的诊断和治疗决策。
循证医学的主要目的是提高医疗质量和效率，减少医疗错误和浪费，提高患者的满意度和健康状况。
3.临床流行病学与循证医学的关系临床流行病学和循证医学是相互关联的，两者都是为了提高医疗质量和效率，促进患者的健康和满意度。
临床流行病学主要研究疾病和健康状况在人群中的分布及其影响因素，为制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施提供科学依据。
而循证医学则强调医生应该根据最新的、最全面的科学研究结果，结合自己的专业知识和经验，以及患者的价值观和意愿，做出最佳的诊断和治疗决策。
4.临床流行病学与循证医学的应用实例在实际应用中，临床流行病学和循证医学可以相互补充和促进。
例如，在研究某种疾病的预防和控制策略时，临床流行病学可以通过对人群进行调查和分析，了解疾病的分布和影响因素，为制订预防和控制策略提供科学依据。
而循证医学则可以通过对已有的科学研究进行系统评价和分析，找出最有效的预防和控制策略，并结合患者的实际情况，制定出最佳的治疗方案。
5.临床流行病学与循证医学的未来发展随着医疗技术的不断发展和医疗资源的日益紧张，临床流行病学和循证医学在未来将发挥越来越重要的作用。
临床流行病学与循证2
BY A.SUN
临床流行病学与循证医学复习资料 22
7．牛津证据分级与强度分析 推荐 证据
治疗、预防、病因研究 强度 级别
BY A.SUN
临床流行病学与循证医学复习资料 23
IV 级
系列病例观察 （包括低质量的队列研 究和病例对照研究）
系列病例观察 （包括低质量的 预后队列研究）
未采用盲法或未客 观独立地使用金标 准试验的诊断性研 究，划分真阳性和 真？？的参考标准 不统一的诊断性研 究。纳入标准不适当Biblioteka 诊断性研究无敏感性分析的经济学
3．临床实施循证医学的步骤 ①确定拟解决的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力
4．临床循证的 5 级证据 A 级：设计良好的 RCT B 级：设计较好的队列及病例对照研究 C 级：病例报告或有缺点的临床试验 D 级：个人的临床经验 E 级：没有足够的证据以形成一种意见
纳入对象适当且与 金标准进行了独立 盲法比较或客观比 较，但部分内容对 象未接受金标准试
验的诊断性研究
经济学分析
同质性一流水平的经济 学研究的系统评价
采用适当的成本计算， 对所有经过严格验证的 备选医疗方案的结局进 行比较分析，包括将临 床可观察到的变异结合
到重要变量中进行 敏感性分析
对干预措施分析后 有明确结论：
质量标准的文献进行定性或定量合（荟萃分析），得出可靠的综合结论。
9．Meta 分析：一种统计分析方法，它将多个独立的，可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。
流行病-流行病学与循证医学
第7版 流行病学配套光盘
人民卫生出版社
第二节 循证医学的发展和演变
早期循证医学的概念 对循证医学的讨论和批评 重新定义循证医学 循证卫生决策
广义的循证医学 证据的含义 循证决策三要素
第7版 流行病学配套光盘
人民卫生出版社
早期循证医学的概念
➢循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学 的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证 医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医 生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研 究文献的意识和能力。
Clinical Experience Clinical Experience 现有
Clinical Experie最nc好e 的C证lin据ical Experience
Clinical Experience Clinic可al 用E现x的p有e资rie源nce Clinical Experience
不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？
第7版 流行病学配套光盘
人民卫生出版社
中国高血压和高血脂药物控制的决策
中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂 病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家 庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病 人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生 总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一 个地区的经济状况和卫生资源的多少！
第7版 流行病学配套光盘
人民卫生出版社
现代流行病学--应用性研究的方法论
第18章 流行病学与循证医学
生活质量提高
寿命延长 病人满意
循证医学杂志
考科蓝图书馆
原 始 研 究
间接效应
资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应
MEDLINE
图18－4
证据
效果反应链：影响证据转换成效果的因素
循证医学的局限性
并不能解决所有与人类健康有关的问题.
短期内可能反而会增加整体医疗卫生服务的费用.
（四）实施循证实践的步骤
1. 提出需解决的实际问题
2. 查索现有最好的证据
3. 评估研究方法学方面的质量
4. 评估结果的大小与可信度
5. 评估研究结果的外推性
6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策
第三节 实现循证医学的大环境
促进决策需要的证据的产生.
收集、整理和传播证据. 遵循证据实施医学实践的文化. 推行和监督循证实践的机制.
广泛适用 综合全面
建议不是证据 只可用来参考
实践指南
综合证据、资源和价值观的建议
图18－5 各种证据形式和指南的比较
常见的证据库
Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence
Clinical Experience现有 Clinical Experience 最好的证据 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 现有 资源分配 Clinical Experience Clinical Experience 可用的资源 的价值取向 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience医学决策三要素 Clinical Experience 图18－3
流行病学与循证医学PPT课件
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二、现代流行病学的蓬勃发展
病例对照研究、队列研究和随机对照试验 形成了现代流行病学研究方法的三大基石.
– “美国弗明汉心脏研究”（1948）
– 英国医生研究（1951）
– 链霉素治疗肺结核的研究（1948）
以病因研究为主体的流行病学已趋于成熟.
– 代表作-Kenneth Rothman的《现代流行病
医 学 实 践 ： 循 证 医 学 是 一 场
图18－1 生物医学研究的分类和应用
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基础研究与医学实践
乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心律失常
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பைடு நூலகம்
心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗 心律失常药
过去的临床药理实验表明，恩卡尼 (Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降 低AMI（Acute Myocardial Infarction ） 病人室性心律失常的发生率。
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四、循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学 的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第 一次在医学文献中亮相。
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大卫·萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
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循证医学
第一章测验题：1简述循证医学与临床流行病学的关系。
循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。
循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。
流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。
上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。
我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。
2试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。
以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
3简述最佳证据的特性。
真实性、重要性、实用性、物美价廉。
4请简述对循证医学中证据的理解。
证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。
要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。
流行病学、循证医学名词解释
病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因。
预后;是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。
金标准：标准诊断方法也称为“金标准”，是指临床医学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。
真实性：是指诊断试验测量值与实际值的符合程度。
评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确诊断指数等。
预测值：是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。
阳性预测值指试验阳性者中患该病者的可能性。
阴性预测值指试验阴性者中真正为非患者的可能性。
似然比：有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，称之为似然比。
是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，似然比可以全面反映诊断试验的诊断价值。
ROC曲线：受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准时的灵敏度为纵坐标，误诊率为横坐标绘制所得的曲线。
它表示灵敏度与特异度之间的相互关系。
ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。
ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。
危险因素：导致疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险因素。
预后因素;是指影响病人群体疾病结局的因素，能用来正确的预测疾病结果事件的发生。
临床试验：指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示实验药物的作用、不良反应及/或实验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定实验药物的疗效与安全性,包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验。
循证医学：在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。
选择偏倚：是指所选择的研究对象（样本）与所研究的目标人群之间在某些特征方面存在的系统误差。
本质：是研究对象缺乏代表性。
常见于病例对照研究、临床试验和横断面调查。
信息偏倚：信息偏倚：指由于测量、诊断、询问或抄录过程中收集资料不当，使观察对象的某些特征被错误分类而产生的误差。
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预后问题的三要素
• 定性的：会有什么样的结果发生
• 定量的：这些结果发生的可能性有多大
• 时序的：这些结果发生在何时
例：卵巢癌 5年 生存率
临床流行病学与循证医学衔接
• 阅读、解析、评价和使用一篇论文的方法
属于临床流行病学范畴。多篇论文加上其
他各种证据的综合评价，以及在评价基础
上的决策过程，属于循证医学学科领域。
• 传统医学是以经验医学为主
• 循证医学强调任何医疗决策 应建立在最佳科学研究证据 基础上 • 是一种理念，一种医学思维
EBM
Best Research Evidence
Clinical Expertise Patient Concerns
模式
二、循证医学的应用
• 新的理念和方法 • 根据应用对象不同，产生不同的概念
• 队列研究：按照暴露
因素分为暴露和非暴 露，随访一段时间后 评估临床结果即疾病 是否发生，比较暴露 与非暴露状态下疾病 发生的可能性大小
临床研究基本类型-2 诊断试验评价
• 最基本的思想是将这个新的试验同诊断该 病的标准诊断方法进行盲法和同步的比较 ，以评价其对疾病诊断的真实性和价值。
• 通常包括金标准评价的患病人群与金标准 评价的非患病人群
• 系统类：计算机决策支持系统
– Best Practice () – UpToDate ()
• 集成类：如临床实践指南
– Clinical Evidence()
• 系统评价摘要类
– ACP Journal Club (/) – DARE()
临床流行病学与循证医学简介
河南省人民医院 刘广芝 2014年8月·海口
临床流行病学概念
• 临床流行病学是临床研究方法学，归纳整
理临床研究中的共性规律，形成临床流行
病学的理论体系、方法学体系和技术体系
• 为临床医学的二级学科，相当于诊断学的 地位
临床流行病学的任务
1. 帮助医生/医学生掌握读论文、用论文的 方法，提高获取和使用临床间接经验的能 力
2. 帮助临床研究团队中的所有成员掌握临床 研究方法，提高临床研究的水平和能力， 产出高质量研究成果。
临床研究选题和创新的方法及技巧。
临床研究设计实施的规范化操作。
临床研究过程
在临床实践中 发现和提出问题 研究设计
(Design)
查阅国内外 相关文献 收集临床资料
(Measurement)
• 原始研究
– MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文摘数据库 （CBM）、 Cochrance临床对照试验注册资料库、美国临床试验数据库
The Cochrane Collaborate
http://www.
制作、保存、传播和更新有关干预措施效果的系统评价，
提出工作假说
(Hypothesis)
统计分析
(Statistics)
统计学评价和专业评价
(Evaluation)
撰写论文
临床上要解决的问题
以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案
临床研究基本类型-1 病因研究
• 病例对照研究：按
照临床结果分为疾病 即病例组和非疾病即 对照组，追溯之前某 种危险因素是否存， 并比较病例与对照组 某种危险因素存在比 例的差异。
比如，
- 应用于临床，产生循证实践 - 应用于医疗保健，产生循证保健 - 应用于决策，产生循证决策 - 应用于教育，产生循证医学教育
- 应用于中西医结合，循证中西医结合
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循证医学应用于临床医学的现状
• 循证诊断（EB Diagnostics） • 循证决策（EB Decision Making） • 循证外科学（EB Surgery） • 循证内科学（EB Internal Medicine）
• 循证妇产科学(EB Gynecology & Obstetrics)
• 循证儿科学(EB Pediatrics) • 循证护理 (EB Nursing) • 循证中西医结合(EB integrative medicine) • 循证中医药 (EB TCM)
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三、循证医学实践类型
四、常用循证医学证据资源（6S模型）
一、循证医学概念（Evidence-Based Medicine, EBM）
• 1992年David Sackett——遵循证据的临床 医学。
• 2000年——“慎重、准确和明智地应用当 前所能获得的最好的研究证据，同时结合 临床医生的个人专业技能和临床经验、考 虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合 制定出病人的治疗措施”。
提供研究证据，帮助制定基于证据的医疗决策（由各专 业组完成）；
至2013年8月，该图书馆已发表系统综述5637篇；已经
发表了计划书，正在制作的有2400篇；
2012年影响因子5.785。
Every day someone, somewhere searches the cochrane library every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds. The cochrane library usage data 2009
• 系统评价
– Cochrance系统综述数据库 、DARE – NGC,National Guideline Clearinghouse ()
• 原始研究摘要
– ACP Journal Club 、Bandolier (/bandolier)
诊断试验的四格表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床研究基本类型-3
• 疗效评价：随机对照临床试验 • 采用随机化方法，将患者分为治疗组和对 照组，接受干预后，观察临床疗效评估两 组疗效差别。 • 疗效指标包括计数、计量指标。
临床研究基本类型-4
• 预后研究 ：队列研究 • 研究预后因素，比较某种因素存在与否对 预后的影响 • 疗效指标包括率、生存曲线、生存时间等