25-ICU患者肠内营养的选择策略
ICU患者的肠内营养补充方法
ICU患者的肠内营养补充方法随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（Intensive Care Unit，简称ICU）的治疗水平也在不断提高。
在ICU中，患者的生命体征和病情需要密切监测和治疗，其中包括合理的肠内营养补充。
本文将介绍ICU患者的肠内营养补充方法，从食物选择、饮食调控和饮食方法等方面进行探讨。
通过合理的肠内营养补充，可以促进ICU患者的康复和恢复。
一、食物选择在ICU中，患者的食物选择应考虑到其病情和身体状况。
通常情况下，轻、中度病情的ICU患者可以通过口服进食来摄入充足的营养。
然而，对于重症患者、手术后患者或存在肠功能障碍的患者，口服进食常常不可行。
此时，可选用肠内营养方法来满足患者的营养需求。
对于ICU患者而言，选择适合的食物非常重要。
一方面，食物应具有高能量、高蛋白、低脂的特点，以满足患者的基本营养需求。
另一方面，食物的选择还应根据患者的肠道接受程度进行调控。
常见的肠内营养食物包括流式饮食、免洗型饮食、特殊膳食等，其中流式饮食更适用于需要限制患者体积或者需要大量液体的情况。
二、饮食调控在ICU中，饮食调控是非常关键的环节。
通过合理的调控，可以保证ICU患者获得适宜的肠内营养补充。
首先，饮食调控应根据患者的病情和生理特点进行个体化的调整。
例如，对于肠功能正常的患者，可逐渐增加肠内营养的摄入量，使其适应并逐步增加肠道的功能。
另外，饮食调控还应考虑到患者的能量消耗、水平衡和电解质平衡。
在确定饮食配方时，应充分考虑患者的基础代谢率、蛋白质需求量和营养指标等因素，以确保营养的均衡和供给的充足。
此外，还需要关注患者的水平衡和电解质水平，合理控制饮食中的水分和电解质含量，以维持患者的电解质平衡和水平衡。
三、饮食方法在ICU中，肠内营养的补充可以通过多种途径实现。
常见的饮食方法包括鼻饲、直肠灌注和胃肠几点营养等。
鼻饲是把肠内营养配制液通过喉鼻饲管输送到十二指肠中，适用于需要长时间肠内营养补充的患者。
ICU患者肠内营养的选择策略已看两遍较好[可修改版ppt]
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中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
肠内营养的重要作用
维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
N=423 ( 0.18-1.29)
Carr
0%
-20%
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-60% -80%
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-100%
Beier
-50%
Heslin
Hartsell
Stewart
荟萃后
延迟肠内营养 风险基线=1
-33%
-67%
-67%
-52%
早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
ICU患者肠内营养的 选择策略已看两遍
较好
重症医学与营养支持概念的发展
ICU的肠内营养策略
•
2-3天逐渐加至需要量，一般患者24瓶/天如果患者耐受较差，则根据 耐受程度、逐步调整剂量
ICU 全能营养 健康加素
营养全面均衡，能量密度可调， 满足高代谢需求，减少液体入量
·提供16%能量 ·100%优质蛋白，生物利用度高
100% 酪蛋白 麦芽糖糊精 不含乳糖
100% 植物脂肪 30种维生素、 矿物质
25.5 *
1.2
1.7 **
CD4+/CD8+
王毅鑫等, 中华急诊医学杂志 2004; 13(7): 462-464.
百普系列：快速恢复术后胃肠功能
开始时间 (t/h)
160 140 120 100 80 60 40 20 0 56.2 135.76 112.72 80.5
P<0.01
肛门排气
对照组 百普力组
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者营养支持治疗的背景
ICU患者营养支持治疗的选择策略
肠内营养治疗的途径
肠内营养护理及注意事项
营养支持治疗的途径
严重应激状态 急性胃肠损伤 应激状态逐渐改善 胃肠功能开始恢复 应激状态基本恢复 胃肠功能部分恢复，但尚未正常
早期
中期
后期
早期EN: 滋养肠道，逐步增加剂量
滋养肠道，有效维护肠屏障
胃排空快，降低返流误吸风险
营养达标
吸收利用率高，营养改善快
百普系列：明显改善患者营养状态
营养状况的变化 (g/l)
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告
icu患者肠内营养的选择策略医学教材课件
探索icu患者肠内营养的最佳选择策略，包括适应症、禁忌症、种类和形式的 选择依据，以及管理和监测方法。
患者肠内营养的定义和目的
深入了解患者肠内营养的概念和目标，以促进更好的康复和营养状况。
肠内营养的适应症和禁忌症
适应症
确定哪些患者可以从肠内营养中受益，如肠吸收不良、口服摄入不足等。
禁忌症
了解那些情况下应避免使用肠内营养，如肠梗阻、严重胰腺炎等。
肠内营养的种类和形式
口腔摄入
探索通过口腔摄入满足患者营养需求的不同方式， 如食物、饮料或补充剂。
管道灌注
了解将营养物质通过管道直接送入胃或肠道的方法， 如胃造瘘或肠造瘘。
全静脉营养
介绍通过静脉注射输送营养物质的方法，适用于无 法通过肠道摄入的患者。
2
调整
根据监测结果和患者病情的变化，调整肠内营养方案以达到最佳效果。
3
教育
提供患者和家属关于肠内营养管理的教育和指导，以确保良好的治疗合规性。
常见的并发症和预防措施
胃肠道不耐受
探索胃肠道不耐受的原因和 预防方法，如早期启动、逐 渐增加摄入量等。
感染
介绍感染的风险因素和预防 措施，如管路护理和卫生措 施。
电解质紊乱
了解电解质不平衡的常见原 因和处理方法，如监测和补 充。
肠内营养应用案例和临床经验
真实案例
分享肠内营养在不同患者中的实际应用案例，包括 成功的治疗方案和挑战。
临床经验
探索临床团队在肠内营养管理中的经验和教训，以 及改进治疗效果的方法。
选择肠内营养的依据和策略
1 专业指南
了解各个专业指南和临床实践中的指导原则，指导肠内营养的选择和使用。
ICU患者肠内营养的选择[可修改版ppt]
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肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
ICU患者肠内营养的 选择
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
ICU危重患者肠内营养护理
ICU危重患者肠内营养护理ICU作为重症病区，收治的对象往往是重症患者，其病情危重，可能存在胃肠功能受损的风险，此时贸然进食，可能会引发腹胀、腹泻等相关并发症，进而加重原有病情。
此外，由于病情较重，个别ICU患者住院后出现昏迷，进而丧失自理能力，无法正常进食，为保障患者生命安全，予以其营养支持，临床需对患者进行肠内营养支持。
由于肠内营养支持存在一定侵入操作，期间容易引起一些不适，在加重患者痛苦的同时，若喂养管发生脱落，还会引发一定事故。
因此，临床在对ICU危重患者行肠内营养支持的同时，还应辅以一定护理干预，本文将对肠内营养支持与如何进行护理等内容进行科普。
一．认识肠内营养1.1 定义肠内营养是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，主要包含口服与经导管输入2种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管为主。
1.2 优势①有利于患者肠蠕动功能的恢复。
②有利于促进患者胃肠道激素的分泌。
③可有效维护患者肠道屏障功能。
④促进蛋白质的合成。
⑤有利于免疫功能的调控。
⑥可予以ICU患者高效的营养支持。
二．肠内营养护理①心理护理。
医护人员在对患者行肠内营养前，需提前告知患者，以便令其做好心理准备，并有一定适应时间。
护理人员应及时向患者介绍肠内营养的优点与对原发病的益处，必要时可向其介绍既往成功案例，以便提高其信心。
对这护理过程中出现的问题进行及时处理，以增加其安全感。
②体位护理。
护理人员对患者做完吸痰、换药、翻身与口腔清洁等基础护理后，需根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位，可适当抬高床头，以保营养液能够持续或间断滴入。
肠内营养完毕后，护理人员同样要帮助患者维持相同体位，以减少营养液反流流入呼吸道而引起窒息，同时有效预防呼吸机相关肺炎的发生。
伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液返流和误吸。
③导管护理。
为防止导管移位脱出，护理人员应妥善固定导管，若经鼻胃管喂养时，应将喂养管妥善固定于面颊部；在管饲喂养期间应定时冲洗管道，每4-6小时用30毫升温开水冲洗管道以防管道堵塞；药物不可直接加入营养液中，因为药物会影响营养液的物理稳定性，引起营养液粘稠度，颗粒大小的变化和营养液凝结，导致管道堵塞；药物和营养液的混合还会出现配伍不当，从而导致药物吸收的减少。
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
ICU患者肠内营养的选择策略(1)
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30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重病人营养支持方式？
外科重症病人：循证医学 TEN：
80%可耐受。 EN+PN：
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
危重患者营养支持原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
ICU患者肠内营养的选择策略
[演讲姓名] [演讲时间] [演讲地点]
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
10%可接受混合形式。 TPN：
10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
肠外营养的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
适用患者类型
胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
生存率 所有研究
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
ห้องสมุดไป่ตู้
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的禁忌
禁忌患者类型
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度