第四节 阳痿

阳痿【概说】一、概念阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

二、沿革（一）阳痿病证首载于《内经》，有“阴痿”、“宗筋弛纵”和“筋萎”之称。

（二）隋唐宋时对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致，在《千金要方》、《外台秘要》等书中常选用蛇床子、肉苁蓉、巴戟肉、菟丝子、续断等药治疗。

（三）至明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。

三、讨论范围根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，可参照本病辨证论治。

【病因病机】一、病因：（一）禀赋不足，劳伤久病先天不足房事过度均可造成精气虚损，命门火衰―――阳事不举少年手淫早婚多育久病劳伤―――损及脾胃，气血化源不足―――宗筋失养―――阳痿（二）七情失调情志不遂思欲过度肝失疏泄―――宗筋所聚无能忧思郁怒作强不能，阳事不举过思多虑，损伤心脾―――气血不足，宗筋失养大惊卒恐，伤于心肾―――气机逆乱，血不达宗筋（三）饮食不节过食醇酒厚味―――聚湿生热，下注肝肾―――经络阻滞，气血不荣宗筋―――阳痿（四）外邪侵袭久居湿地蕴结肝经―――下注宗筋―――发为阳痿或湿热外侵二、病机（一）阳痿病变部位在宗筋，与肝肾心脾（胃）关系密切。

肝气郁结肝经湿热肝失疏泄，经络失畅―――宗筋失养，所聚无能肝经瘀滞阳明气血空虚，宗筋失养而废用脾胃不和脾失健运，化湿生痰蕴热，湿热痰湿下注宗筋阳痿由作肾虚精亏，不荣宗筋，作强不能忧虑伤心，心血暗耗，神失所藏心神不宁痰热扰心等―――心难行君主之令（二）阳痿有虚实之分，且多虚实互见。

肝气郁结，肝经湿热，痰湿阻滞，肝经瘀滞―――实证心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰―――虚症湿热下注，湿伤阳气热盛灼阴本病失治久延―――因实致虚肝郁化火损及肝肾之阴虚实夹杂脾虚化湿生痰久病入络夹瘀脏腑虚衰，运化不及――湿浊痰瘀内生――因虚致实肾虚夹湿挟痰挟瘀病因病机示意图【诊查要点】一、诊断依据(一)成年男子性交时，阴茎萎而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活者，但须除外阴茎发育不全引起的性交不能。

（二）常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

（三）本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱或有消渴，惊悸，郁证等病史。

二、病证鉴别阳痿与早泄的鉴别阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎萎软的病证，二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处，若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿。

故阳痿病情重于早泄。

三、相关检查（一）尿常规、精液常规及前列腺液、血脂检查，以了解患者身体状况。

（二）还可做夜间阴茎勃起试验，以鉴别精神性与器质性疾病。

如属后者应查血糖、睾酮、促性腺激素等，检查有无内分泌疾病。

（三）还需作多普勒超声、阴茎动脉测压等确定有否阴茎血流障碍。

【辨证论治】一、辨证要点（一）辨虚实实证：由七情所伤，饮食不节，外邪侵袭，以致肝气郁结，肝经湿热，痰湿阻络，肝经瘀滞者属实证，多见于中青年。

虚证：恣情纵欲，思虑惊恐，久病不愈、年老体衰致心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰者则属虚证，多见中老年。

虚实夹杂：久病入络，肾虚痰瘀或肾虚邪恋者多为虚实夹杂。

（二）审病位因肝气郁结，肝经湿热，病位在肝；大惊卒恐，房室劳伤，命门火衰者，则病在肾；思虑太过，心脾受损，则病在心脾；内蕴湿热者，往往先犯脾，后侮肝；痰湿血瘀阻滞者，则病在血脉与宗筋。

临床上有时单一脏腑发病，亦可累及多个脏腑经络。

（三）明寒热阳痿热证者，其热常与湿邪夹杂侵犯肝经，临床多见阴囊潮湿，舌苔黄腻，脉弦数或伴见手足心热，潮热腰酸，舌红苔腻，脉弦细数等热灼肾阴，虚热内生之候。

阳痿寒证者为命门火衰之虚寒，临床可见腰膝酸冷，肢体畏寒，夜尿频作，小便清长，舌质淡，脉沉细迟。

二、治疗原则（一）虚者其治在心脾肾，注意祛邪命门火衰，心脾两虚，恐惧伤肾，均宜补益，依其挟痰挟湿夹瘀之不同，佐以化痰、祛湿、活血、通络，补虚泻实。

（二）实者其治在肝，当分辨肝郁、湿热、痰瘀之不同实者其治在肝。

依其肝经自病，邪客肝脉和他脏相病之不同，木郁者宜达之，湿热者宜清利，痰瘀者宜通化。

三、证治分类（一）命门火衰证1.症状：主症：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷。

兼症：神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长。

舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

2.证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。

3.治法：温肾壮阳。

4.代表方：赞育丸加减。

本方功效温补肾阳，兼以滋养肾阴。

适用于真火不足，阳虚精衰之证。

5.常用药：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子―――壮命门之火熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归―――从阴求阳6.加减：滑精频繁，精薄精冷，可加覆盆子、金樱子、益智仁、补肾固精；若火衰不甚，精血薄弱，可予左归丸治疗。

（二）心脾亏虚证1.症状：主症：阳痿不举，心悸，神疲乏力。

兼症：面色萎黄，失眠多梦，食少纳呆，腹胀便溏。

2.舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。

2.证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

3.治法：补益心脾。

4.代表方：归脾汤加减。

本方有益气健脾，养心补血作用。

适用于心脾不足，气血虚弱之证。

5.常用药：党参、黄芪、白术、茯苓―――补气助运当归、熟地黄、枣仁、远志―――养血安神仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石―――温补肾阳木香、香附―――理气解郁6.加减：夜寐不酣，可加夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；若胸脘胀满，泛恶纳呆，属痰湿内盛者，加用半夏、川朴、竹茹以燥湿化痰。

（三）肝郁不舒证1.症状：主症：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁。

兼症：胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏。

舌脉：舌苔薄白，脉弦。

2.证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。

3.治法：疏肝解郁。

4.代表方：逍遥散加减。

本方理气开郁，养血健脾，适用于肝气郁结，气机阻滞之证。

5.常用药：柴胡、香附、郁金、川楝子―――疏肝理气当归、白芍、生地黄、枸杞―――养血柔肝白术、茯苓、甘草―――健脾助运6.主要加减：若见口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄，此为气郁化火，可加丹皮、山栀、龙胆草以泻肝火；若气滞日久，兼有血瘀之证，可加川芎、丹参、赤芍药以活血化瘀。

（四）惊恐伤肾证1.症状：主症：阳痿不振，心悸易惊。

兼症：胆怯多疑，夜多噩梦，常有惊吓史。

舌脉：舌苔薄白，脉弦细。

2.证机概要：肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。

3.治法：益肾宁神。

4.代表方：启阳娱心丹加减。

本方有益肾壮阳，舒郁宁神作用。

适用于恐惧伤肾，心肾亏虚证。

5.常用药：人参、菟丝子、当归、白芍―――益肾补肝壮胆远志、茯神、龙齿、石菖蒲―――宁心安神柴胡、香附、郁金―――理气舒郁6.加减：若惊悸不安，梦中惊叫者，可加青龙齿、灵磁石以重镇安神；久病入络，经络瘀阻者，可加蜈蚣、露蜂房、丹参、川芎通络化瘀。

（五）湿热下注证1.症状：主症：阳痿伴阴囊潮湿，瘙痒坠胀。

兼症：小便黄浊，胸胁少腹睾丸胀痛，肢体困倦，厌食泛恶口苦，脘痞腹胀。

舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。

2.证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。

3.治法：清利湿热。

4.代表方：龙胆泻肝汤加减。

本方泻肝清热利湿，主治肝胆实火上炎及肝胆湿热下注证。

5.常用药：龙胆草、丹皮、山栀、黄芩―――清肝泻火木通、车前子、泽泻、土茯苓―――清利湿热柴胡、香附―――疏肝理气当归、生地黄、牛膝―――凉血坚阴。

6.加减：阴部搔痒，潮湿重者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒；若湿盛，困遏脾肾阳气者，可用右归丸合平胃散；若湿热久恋，灼伤肾阴，可合用知柏地黄丸以滋阴降火。

【预防调护】一、舒情怀，节房事情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。

精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。

因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。

切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰导致阳痿。

宜清心寡欲，弃除杂念，怡情养心。

另外，为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免病情反复。

二、调饮食饮食有节，不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。

三、积极治疗原发病积极治疗易造成阳痿的原发病。

如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。

此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等。

尽量避免长期服用。

四、早期治疗患阳痿不可忧虑惊慌，要及时诊治，切忌讳疾忌医，隐瞒疾情，贻误治疗时机。

【结语】一、阳痿是指青壮年阴茎萎软或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活而言。

二、其病因有禀赋不足、劳伤久病或七情失调，过食肥甘，湿热内侵等。

基本病理变化为肝肾心脾受损，经络空虚或经络失畅，导致宗筋失养而成。

三、临床辨证，应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。

实证当疏利，肝郁不疏者，宜疏肝解郁；湿热下注者，宜清利湿热；虚证应补益，命门火衰者宜温补下元；心脾血虚者宜补益心脾；惊恐伤肾宜益肾宁神；虚实夹杂可先治标后治本，亦可标本同治。

四、本病之预后，视不同病机与病情轻重不同而异，大多病人预后良好。

对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除，症情自可向愈。

但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。

【临证备要】一、重视肝郁在阳痿发病中的重要性阳痿的发病从唐代以后历代医家均认为疲劳过度，房事太过是阳痿发病的主要病因。

究其原因可能与封建社会一夫多妻，早婚早育、营养不良、劳役过度有关。

但是在现代社会，由于生活水平明显提高，医学技术逐渐进步，身体素质不断增强，以及婚姻制度的改革，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。

相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。

其次，由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量要求的不断提高，因此，容易造成阳痿患者忧郁，悲观，焦虑等心理障碍，即所谓“因痿致郁”的状况普遍存在。

由于“因郁致痿”，“因痿致郁”二者相互影响，往往形成恶性循环，使病机更趋复杂，治疗更加困难。

因此，充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，解郁在阳痿治疗中的重要性是阳痿临证中的重要环节之一。

二、用药不应过于温补，宜清补，平调阴阳阳痿治疗不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温肾壮阳之品的现象严重，结果非但疗效不佳，因此而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况频频出现。

殊不知，肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，所以用药应水中补火或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。

具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地等从阴引阳。

此外，入肝肾之经，引经药的使用，如牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。