各科室质控考核细则2016版
2016年海南二级精神病院精神卫生质控检查标准
要点：急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识
评分标准： 0分：各就诊区均无明显标识
1分：上述一个诊区有明显标识；
2分：上述二个诊区有明显标识；
3分：上述诊区均有明显标识；
2.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(3分)
检查就诊住院情况
要点：卫生状况、舒适性、安全性
(3分)
查看相关制度及监管措施
要点：建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
评分标准：0分：上述要点均无；
1分：上述要点具备一项；
2分：上述要点具备二项；
3分：上述要点具备三项
4
管理制度标准(6分)
4.1各类人员岗位责任制(3分)
查看相关制度
要点：根据目前人员情况是否有相应的岗位责任制
评分标准：0分：完全没有
1分：大部分没有
2分：有一部分；
3分：设置了相应的岗位责任制
4.2各项医疗质量工作制度(3分)
查看具体医疗质量工作制度及落实情况
要点：包括以下内容：病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度、门诊首诊医师负责制度、处方书写与管理制度、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度、转科、转院制度、值班与交班制度、重危抢救报告制度、双向转诊制度、各科室工作制度、科主任工作制度、医疗异常情况登记报告制度、各项登记报告制度，具体落实情况。
实地查看相关设备及机构。
要点：成立医学装备（设备）委员会，有相应的管理办法及监督考核机制。
评分标准： 0分：上述要点均无；
1分：上述要点具备一项
医院其余职能科室工作质量考核细则
驻点工作
驻点科室工作预算完成情况，指门诊人次、检查人次 、住院人次、手术人次。
50
驻点科室工作未达预算值：负增长每项扣5分， 增长率<2%每项扣3分。
质控考核工作 按《医院质量考核方案》完成质控考核工作。
未按时间节点上交质控考核报告扣150分，未对 150 负性问题进行分析扣60分，无整改措施扣30
分，整改效果不好扣10分。
临时性工作 完成上级部门及院领导交办的工作。
50 未按时间节点完成每项扣20分。
考核部门
党政办公室
质量管理科 信息科
党政办公室 质量管理科
党政办公室
职能科室工作质量考核细则（600分）
项目
工作要求
权重 分值
扣分标准
ห้องสมุดไป่ตู้
各类报表
按时上交各类报表，报表内容完整，对负性问题应有 分析、整改计划及具体措施。
150
每项未按时上交扣30分，报表内容缺项，无分 析、整改措施扣10分，整改效果不好扣5分。
创建工作 按《2016年创建工作计划》完成创建工作。
200 未按时间节点完成创建工作任务每项扣50分。
质控考核评分细则
落实院周 会精神及 上级指示
1、有院周会记录 3
2、传达院周会记录 4
3、落实院周会记录 4
4、落实上级指示记录 3
1、无院周会记录不得 分， 记录不全扣1 分。
2、未按时传达不得 分，无记录扣1分。
3、无落实措施不得分 4、无记录不得分
技术常规 技术规范
1、有技术常规 5
2、有技术规范 5
3、有人员职责 4
2、 一处不清楚，表达 错误扣0.5分
3、 处方用药无合理依 据，一次扣1分。
4、 缺一项扣1分，填 写不规范扣0.5 分。
5、 缺一次扣0.5分
血压。3
院内感染 管理
1、执行一人一管一针一消 毒3
2、严格执行消毒规范 3
3、空气、物表、手培养合 格3
4、院内感染率≤8% 3
1、未执行不得分 2、无规范、无制度不 得分 3、培养不合格一次扣 0.2分 4、超过标准不得分
2、 一人无相应资格，
药事管理
扣3分。
3
3、 不能满足临床需要
3、 药品供应能满足临床
者，扣2分。医保药
需要，医保基本药品
品供应不符合规
供应率符合规定。
定，扣2分。
5
4、 无点评制度，扣1
4、 执行处方点评制度，
分。
认真审查、核对处 5、 出入库、在库管理
方，处方合格率
及存量控制不完善
≧95。 3
1、无常规不得分 2、无规范不得分 3、无人员职责不得分
法纪培训 和
业务培训
1、有定期法纪培训和记录 4
2、有定期业务培训和记录 4
3、有三基考试成绩和试卷 4
1、无法纪培训不得分 2、无业务培训不得分 3、有成绩无试卷不得 分
2016护理质量考核标准
2016 年度护理质量考核第一部份护理质量评价指标及计算方法标人数/总人数)×100%二级医院护理指标达标率：1.护理技术操作合格率≥90%2.基础护理合格率≥90%3.特护、一级护理合格率≥90%4.五种护理表格书写合格率≥90%5. 开展优质护理示范病房100%6.急救物品完好率100%7.常规器械消毒灭菌合格率100% 8.每科室开展中医护理技术不少于2项9.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数011. 护理人员三基水平平均达标≥80分 12. 年褥疮发生次数06．中医特色护理质量考核评价标准（100分）日期：科室：得分：检查人：注：中医护理技术操作合格率100%（85分合格）护理文书书写合格率≥90%（80分合格）中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%每科室开展中医护理技术项目≥3项7.消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分100分)消毒隔离15 分151．掌握正确的洗手方法，护士指甲短2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求3．实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒6．各类物品放置整齐规范，标识清晰7．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显8．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理一项不符合要求扣1分注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊３．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查。
分级护理质量考核标准-2016版精编版
⑵体位不舒适
2
理
无保持功能位
(3)未保持功能位
2
43%
⑴管路固定不规范
1
3.各种管路清洁通畅
6
查看置管病人，管路固定是否 规范；有无扭曲；脱落；两条以上 引流管是否有标识
⑵管路不清洁、不通畅
2
(3) 2条以上管路无标识，引流袋无标识
1
(4)未及时更换导管、引流袋
2
4•呼吸道护理落实到位
⑵病情不了解
2
⑶生命体征不了解
1
⑷治疗用药不了解
2
⑸皮肤状况不了解
1
⑹引流量不了解
1
⑺出入量不了解
1
治
疗
给 药
32%
1.根据医嘱正确实施治 疗给药
8
查看口服药发单、治疗执行单， 护士是否按医嘱要求按时、准确给 药及治疗
⑴ 未按医嘱要求时间准确给药
2
⑵给药或治疗方法不正确
2
⑶不了解特殊用药的方法及注意事项
⑴病人反馈护士未经常巡视
2
⑵有冋题护士未及时处理
2
⑶病情变化未及时与医师沟通
2
⑷执行医嘱不及时
2
(5)未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评 价
2
3•危重病人实施床旁交
接班
10
提冋1名护士，危重或一级护 理病人的病情；包括生命体征、主 要病情变化、治疗、皮肤、引流量、 出入量等
⑴未床头信息卡填写 是否清晰、正确；护理级别是否与 病情、医嘱、一览表相符
⑴填写字迹潦草看不清
1
⑵填写不完整有漏项
1
⑶填写信息错误
1
⑷护理级别与病情不符
医院临床科室质量考核实施细则
医院临床科室质量考核实施细则XXX总医院临床科室质量考核实施细则一、临床科室业务工作实行住院医师、主治医师、副主任医师或科主任三级管理、三级负责、三级报告。
二、坚持首诊负责制。
不得推诿、刁难病人，推诿1次扣50元，刁难一次扣20元；按病种分类分科室收治病人，发现错收科室一例扣10元；超本专业医疗范围收治手术病人一例扣50元。
三、不得以任何形式或借口把病人介绍、转移给“关系户”或将病人约回家中诊治，私自外出会诊、手术等，从中获得“好处费”，违者除交回其“好处费”外，另处以10倍罚款，扣罚1至3月奖金。
若因此而发生医疗纠纷或医疗事故者，其一切责任均由当事人承担。
四、因病施治，坚持合理检查、合理用药、合理收费。
不得开大处方、人情方、假证明。
凡开人情方、假证明一次罚款50元，影响医院声誉及造成纠纷的追究相应责任。
五、凡酿成医疗纠纷协调处理后，按医院缺陷考核管理办法处理。
六、做好法定传染病和院内感染病人登记上报工作，凡漏报者按医院缺陷考核管理办法处理。
七、手术科室应加强二次手术管理，凡做二次手术，必须请示科主任，组织科室讨论，必要时报请医务处批准。
凡自作主张一例扣奖金20元，二次手术必须有上级医师参加，否则发现一起扣奖金50元，造成后果按有关规定处理。
八、医师书写处方应正规，字迹清晰，剂量准确，签全名，各种报告申请单正规、完整、规范，各种报告用中文形式书写，不符合要求一次扣奖金5元，观察病人应有门诊观察病历记录，每缺一例扣5元。
九、规定上专家、专科门诊的副主任医师或主治医师，每周必须出门诊一次，缺一次扣10元（特殊情况在医务处请假，并通知门诊部）。
十、科主任或副主任医师负责全科业务管理，每月召开一次医疗质量、感染、病案、输血、药事管理小组会议，分析、考核、总结本月科室医疗质量管理工作，并有记录。
2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准考核办法改进措施
医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第2页二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第4页三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案第8页四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案第12页五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案第17页六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案第20页七、临床检验质量安全管理与持续改进方案第23页八、医学影像质量安全管理与持续改进第28页九、药事质量安全管理与持续改进方案第31页十、输血质量安全管理与持续改进方案第37页十一、医院感染质量安全管理与持续改方案第41页十二、质控办（病案）持续改进方案第46页十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案第48页十四、护理质量与安全管理和持续改进方案第50页一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案1、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由执业医师以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2、检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守，《病历书写规定》，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合理用药、合理治疗，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
3、检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
医疗质量管理办法(2016年版)
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
2016年特殊科室考核标准
门诊工作质量考核表一（100分）
注：评分时，每项按标准扣完为止
门诊工作质量考核表二（100分）
注：评分时，每项按标准扣完为止
门诊工作质量考核表（200分）
手术室工作质量考核表（100分）
注：评分时，每项按标准扣完为止。
检查者：
消毒供应中心工作质量考核表（100分）
注： 1.评分时，每项按标准扣完为止。
检查者：
产房工作质量考核表（100分）
注：评分时，每项按标准扣完为止。
检查者：
母婴同室工作质量考核表(100分）
注：评分时，每项按标准扣完为止。
检查者：2015年6月25日修定
急诊室工作质量考核表（400分）
注：1.评分时，每项按标准扣完为止检查者：。
医疗质量管理办法2016版(卫生部)
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
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医院感染预防与控制管理考核细则
设计分值：100分 （每月折合绩效分值： 5分）
项 目 权重 考核内容 赋分标准 得分 考核办法
科室感控小组工作情况 5分 落实《医院感染管理手册》内容，按使用说明书中要求逐项落实本科室医院感染预防与控制管理具体工作。积极参加医院组织的医院感染知识培训，相关知识知晓率达标并考核合格。 1.无质控管理记录或记录不详实扣1分； 2.记录不全或不及时扣2分；3.培训率低于90%扣1分；4.抽查回答不正确一次扣1分。 资料查
看
现场提
问
落实监测制度和重点部位、部门管理 30分 落实《医院感染监测规范》等规章制度和重点科室、重点部位的医院感染预防控制管理措施，避免医院感染暴发流行。加强多重耐药菌管理，要求医务人员掌握多重耐药菌相关知识，并知晓防控措施并具体实施。 1.医院感染病例漏报1例扣5分，迟报1例扣2分；科室漏报率超过10%扣10分；2.环境卫生不合格一次扣5分； 3.不执行防控措施一次扣5分；4.因防控措施不利造成多重耐药菌暴发不得分。 监测信
息系统
查看
现场考
核
无菌操作 消毒、隔离 防护制度 落实情况 30分 严格执行《无菌技术操作规程》和《消毒/灭菌制度》、《医务人员隔离技术规范》，做到不违规操作；规范使用一次性消毒药械，并确保合理、有效期内使用。落实医务人员职业暴露相关制度，发生职业暴露后及时报告；科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品，医务人员能正确使用防护用品。 1.违规操作一次扣5分；2.消毒药械过期使用一次扣10分；3.职业暴露防护措施和物品不全扣5分；4.医务人员不落实职业防护原则、不使用防护用品扣5分。 现场查
看
职业暴
露上报
情况统
计
手卫生管理 30分 认真落实《手卫生规范》要求，具体落实医院手卫生管理制度及标准操作规程。逐步提高手卫生依从性，减少医院感染发生隐患。洗手/手消毒用品使用量符合要求：普通病房每床位日使用量＞8ml；ICU、血液病房应＞20ml；提倡使用快速手消毒剂，有效期内使用（注明开启日期，开启后一个月内有效使用）。 1.手卫生设施不全一次扣10分。 2.洗手/手消毒用品使用量低于规定标准扣10分；3.快速手消毒剂超期使用一次扣30分（含涂改开启日期一次）。 查看现
场
手卫生
依从性
调查
医疗废物管理 5分 执行《医疗废物管理条例》和医院医疗废物管理制度，做到医疗废物分类明确，使用标准包装物与容器，标识明确，规范封口包装，交接登记内容完善、及时，登记资料齐全 。 分类不清一次扣2分；生活垃圾中混有医疗废物一次扣2分；包装不规范一次扣3分。 查资料
现场查
看