踝关节骨折(医嘱单)
踝关节骨折(医嘱单)
深圳平乐骨伤科医院踝关节骨折临床路径表（医师篇）适用对象：踝关节骨折患者姓名性别年龄住院号住院天数：10天住院日第1天（住院日）年月日长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食□石膏（或牵引）固定患肢制动□萘普生100ml QD 静滴（可选项）□红桃消肿合剂（口服 BID）□中药封包（BID）临时医嘱：□血常规，血型、凝血四项□尿、粪常规□心电图检查□肝功七项□乙肝五项□丙肝、梅毒、艾滋病抗体检查□肾功四项□胸部正位片CT呢□石膏固定术（中）（或牵引术）（可选项）□石膏绷带2卷（或牵引包、钢针）（可选项）医师签名：住院日第2天（术前日）年月日临时医嘱□术晨禁食水□备皮、手术部位标示□术前30分钟静滴抗生素选项用药（BID）：头孢孟多2.0+氯化钠250ml（或）克林霉素0.6+氯化钠250ml□术后拍X线片□术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术室术前、术后访视记录单》及《麻醉同意书》医师签名：住院日第3天（手术日）年月日术后长期医嘱□骨科护理常规□一级护理□术后6小时改普食□低流量吸氧、心电监护□术后常规静滴抗生素预防感染【1，2】选项用药（BID）：头孢孟多2.0+氯化钠250ml（或）克林霉素0.6+氯化钠250ml□红桃消肿合剂（口服 BID）□中药封包（QD）□红外线（QD）□中药热奄包（QD）□低频脉冲电治疗+磁疗（BID）术后临时医嘱□镇痛治疗（萘普生注射液，或曲马多针、片）【3】□止血药物应用（血凝酶针1.0 肌注）□选项用药：视待术时间，适当静脉补液（0.9%氯化钠500ml，5%葡萄糖500ml，乳酸钠林格氏液500ml）医师签名：住院日第4天（术后第1天）年月日□创□换药，停止静滴抗生素【4】□选项用药：镇痛药物（萘普生注射液，或曲马多针、片）医师签名：住院日第5天（术后第2天）年月日□复查血常规医师签名：住院日第6天（术后第3天）年月日□创口换药□等速肌力训练（QD）□拐杖一双医师签名：住院日第7、8天年月日□等速肌力训练（QD）住院日第9天年月日□创口换药□通知明日出院医师签名：住院日第10天（出院日）年月日出院医嘱□术后2周伤口拆线，术后1月门诊复查摄片□出院带药：口服续筋接骨药物（归芎养骨合剂）医师签名：。
踝关节骨折门诊病历书写范文
踝关节骨折门诊病历书写范文# 踝关节骨折门诊病历。
一、初诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如快递员、教师等]主诉：“大夫啊，我这脚啊，扭得可惨了，疼得要命。
”患者于[受伤时间，如昨天下午打球的时候]不慎扭伤右侧踝关节，当即感觉疼痛剧烈，不能正常站立及行走。
现病史：受伤时患者正在[描述受伤场景，如篮球场打球，为了抢一个篮板球，落地的时候没站稳]，右足呈内翻姿势着地。
受伤后踝关节迅速肿胀，自己试着活动了一下，疼得更厉害了，赶紧找了个冰袋冷敷了一会儿，但是还是肿得像个馒头似的。
今天早上起来一看，这脚又青又紫的，根本没法走路，就赶紧来医院了。
既往史：患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
小时候打过各种预防针，也没得过什么大病。
不过呢，患者说自己平时比较爱运动，之前也有过几次小的扭伤，但都没这次这么严重，像扭了脚脖子简单休息几天就又活蹦乱跳了。
体格检查：患者步入诊室，右脚不敢着地，呈跛行状态。
右踝关节肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛剧烈，尤其在踝关节外侧及前侧。
轻轻触摸踝关节周围，能感觉到一些骨性突起好像位置不太对，但是由于肿胀严重，不太好确切判断。
踝关节活动受限，主动背伸（就是把脚往上勾）和跖屈（把脚往下踩）都只能做很小的幅度，而且每动一下患者就喊疼得受不了。
足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，脚趾能自主活动，感觉也没有明显减退。
辅助检查：踝关节X线（正侧位）：显示右侧外踝骨质连续性中断，可见斜行骨折线，骨折端轻度移位。
距骨未见明显骨折征象。
初步诊断：右侧外踝骨折。
处理意见：向患者解释病情，告知目前骨折的情况，就像房子的一块砖头裂了还歪了一点，得好好治疗。
给予右踝关节石膏托临时固定，固定的时候跟患者说：“这就像给你的脚穿上一个硬邦邦的保护壳，先不让它乱动了。
”开了一些消肿止痛的药，比如布洛芬缓释胶囊，跟患者说：“这个药呢，就像给你脚里的小火苗降降温，能让你不那么疼，也能让肿消得快一点。
骨科护理观察典型案例备案表
骨科护理观察典型案例备案表1. 患者基本信息姓名：王女士年龄：45岁性别：女入院时间：2021年5月15日入院诊断：右侧踝关节骨折2. 临床表现患者因不慎摔倒导致右踝关节骨折，入院时表现为明显疼痛、肿胀和活动受限。
右踝部位明显畸形，皮肤出现紫红色淤血。
3. 护理观察3.1 疼痛观察患者入院时疼痛评分为7分，采用VAS评分法，每4小时记录一次疼痛评分。
注意观察疼痛性质和部位，及时配合医生调整镇痛方案。
3.2 皮肤观察注意观察患者右踝部位皮肤颜色、温度、湿度和有无皮肤损伤情况。
预防压疮和感染的发生。
3.3 活动观察患者右踝部位明显畸形，需卧床休息，避免不必要的活动，以免加重骨折并导致并发症。
3.4 意识观察患者入院时神志清楚，反应良好。
注意观察患者意识状态的变化，及时发现异常情况并上报医生。
4. 护理措施4.1 疼痛管理根据患者疼痛评分给予及时的镇痛药物，如吗啡等。
配合患者进行疼痛缓解的非药物治疗，如音乐疗法、按摩等。
4.2 皮肤护理定时更换患者的体位，保持皮肤清洁干燥。
注意皮肤受压部位是否有红肿、破溃等情况，及时采取预防措施。
4.3 活动护理协助患者进行被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。
指导患者进行床上翻身、屈伸踝关节等功能锻炼。
4.4 心理护理与患者建立良好的沟通关系，倾听患者的抱怨和恐惧，给予心理支持。
帮助患者建立积极乐观的心态，促进康复。
5. 护理效果患者在全程护理下，疼痛得到有效缓解，皮肤无压疮发生，关节功能逐渐恢复。
出院时能够独立行走，康复良好。
6. 结语通过对该典型骨科患者的护理观察与措施的实施，有效提高了患者的护理质量，促进了康复进程。
护理人员应持续关注患者的变化，及时调整护理计划，确保患者得到全面的护理。
44 踝关节骨折手术知情同意书
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；
7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，跛行，活动受限，创伤性关节炎，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
踝关节骨折(脚、趾外伤)的护理常规
踝关节骨折（脚、趾外伤）的护理一、护理评估1、神志、面容、表情、精神状况及局部情况。
2、生命体征的变化。
3、伤口情况。
4、患肢血管神经功能。
二、护理措施1、术前护理：（1）骨科手术前准备。
（2）完善术前辅助检查。
（3）训练床上使用便器。
（4）指导患者有效咳嗽、戒烟。
（5）备皮。
2、术后护理：（1）同骨科术后护理。
（2）加强营养，合理安排饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
（3）观察生命体征及患肢感觉、运动、肌力、温度、末梢血液循环等情况，如发现异常及时通知医生。
（4）疼痛时给予镇痛剂。
（5）观察皮肤受压情况，定时局部减压，预防压疮发生。
（6）指导患者行功能锻炼，以主动为主，被动为辅为原则。
（7）患肢制动，保持功能位，并将患肢抬高，以利减轻肿胀。
（8）保持引流管通畅，观察引流物颜色、性质、量，每日更换引流袋，并记录引流量。
（9）观察石膏内伤口渗血情况，如渗血多时及时报告医生进行处理。
三、健康教育要点1、进食高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食。
2、根据医嘱及伤口恢复情况逐渐指导患肢功能锻炼，鼓励患者进行主动及被动运动。
四、注意事项密切观察患肢末梢血液循环情况，如有骨筋膜室综合征等并发症发生，应立即报告医生。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
踝关节骨折
5、并发症的观察和护理 （1）关节僵硬：背伸功能障碍，可以通过适当的 早期关节活动及功能锻炼而减少。 (2)感染：保持切口敷料干燥，定时换药。观察渗 血情况及切口有无红肿。术后渗血较多，应及时更 换敷料，防止伤口感染。遵医嘱予抗生素使用。 （3）创伤性关节炎：创伤性关节炎跟原发软骨损 伤、感染后病理变化或复位不良导致的病灶关节压 力过高引起的关节软骨损害有关。
3、预防踝部压疮：踝部软组织少，在石膏固定前， 应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行 外固定后，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以 外的疼痛，以便及时发现异常。 4、长期卧床，要合理安排饮食，保证营养，以促进 骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜蔬菜、水 果，增加营养，顺时针按摩腹部，养成定时排便的 习惯。必要时予开塞露塞肛。
功能锻炼
1期（0～2周） 1.术后1～3天，开始主动和被动屈伸活动足趾。每 次5分钟，每天4～5次。 2.术后1～3天，开始股四头肌收缩练习。每组20次， 休息1分钟后，开始第二组，持续2～4组，直到感 觉疲劳为止。每天2～3次。还可行直腿抬高练习， 向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿， 使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分 钟后，开始第二组，持续2～4组。每天2～3次。 3.术后1周，开始膝关节伸、屈活动。每次15～20 分钟，每天2～3次。 4.抗阻力伸屈膝练习。
踝关节骨折
解剖
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体组成。 胫骨远端内侧的突出称内踝，后缘的唇状 突出称后踝，胫骨远端的突出称外踝。胫 骨远端关节面、内、外后踝组成踝穴。距 骨未予踝穴内，使足略呈外展位。踝关节 背屈时距骨与踝穴密切接触，无活动余地； 跖屈时距骨可轻度外展和内收，所以踝关 节的跖屈位易扭伤。
XXX医院髌骨骨折医嘱单范本
中医辨证调护
普食
生理盐水250mlQ12h
头孢唑啉钠针2.0gQ12h
5%葡萄糖250mlqd
七叶皂甙钠针10mgqd
5%葡萄糖250mlqd
骨肽针10mlqd
Sig：ivgtt
赛来昔布片0.2g
可选
骨伤治疗仪
酌情选用中医辨证施治：中药汤剂
临时医嘱
大换药
血常规
六
天
（术后第三天）
长期医嘱
连续硬膜外麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术后常规护理
第
九
天（术后第六天）
长期医嘱
硬外麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术后常规护理
二级护理
中医辨证调护
普食
5%葡萄糖250mlqd
七叶皂甙钠针10mgqd
5%葡萄糖250mlqd
骨肽针10mlqd
Sig：ivgtt
骨伤治疗仪
酌情选用中医辨证用药
临时医嘱
大换药
第
十
天（术后第七天）
长期医嘱
硬外麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术后常规护理
二级护理
中医辨证调护
普食
5%葡萄糖250mlqd
七叶皂甙钠针10mgqd
5%葡萄糖250mlqd
骨肽针10mlqd
骨伤治疗仪
辨证施治：中药汤剂
第
七
天（术后第四天）
长期医嘱
连续硬膜外麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术后常规护理
二级护理
中医辨证调护
普食
5%葡萄糖250mlqd
七叶皂甙钠针10mgqd
5%葡萄糖250mlqd
XXX医院髌骨骨折医嘱单范本
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
骨科病人出院医嘱
骨科病人出院医嘱四肢骨折出院医嘱：1、院外口服抗菌素，预防感染；改善血液循环及促骨折愈合等药物对症治疗，切口若无异常，术后14天拆线。
2、继续卧床休息2-3月，若有石膏，石膏外固定时间；3、注意加患肢肌肉及关节功能锻炼，同时加强各健肢肌肉及关节功能锻炼；4、术后3月，复查X-ray，视骨折愈合情况决定是否开始扶双拐下床行走，并渐扶单拐行走，逐步弃拐行走；5、注意术后每3月复查X-ray，据骨折愈合情况进一步指导功能锻炼及决定内固定物取出事宜；6、注意预防并发症：注意补钙及加强营养，口服金钱草冲剂，多饮水；7、注意卧床翻身，预防褥疮形成。
8、若有不适，周三（×教授）门诊随访。
9、不适门诊随访。
12、出院后11/10。
能锻炼，1托4-62-6周内10-16cm腰椎及胸椎结核的病人，要学会如何正确使用胸腰带，保持脊柱的稳定。
避免坐软椅，避免久坐，每坐30分钟应站立休息3分钟；避免弯腰等负重活动，防止胸、腰部极度扭曲或屈曲。
⑸、继续进行功能锻炼，应循序渐进，幅度由小到大，次数由少到多，以不加重伤口疼痛、不疲劳为度。
⑹、坚持服用抗结核药，不得自行停药或随意更改药物。
⑺、用药期间每周复查血沉、每月复查肝肾功，若自觉有幻觉、幻视、幻听、听力减退、手足麻木等情况，请及时到专科医院就诊检查和调整用药情况；如出现持续性腰痛、下肢痛等异常情况，应及时来院复诊。
（周三下午×教授专家门诊）椎间盘镜（MED）出院医嘱：1.注意休息，加强营养。
2.出院后积极进行腰背肌功能锻炼，进行下肢直腿抬高练习。
3.出院后4周内禁忌腰部负重及持重，3月内禁忌过度负重及持重。
4、术后1月、3月、6月门诊复诊。
（×主任周三全天专家门诊）；5、不适随诊。
脊柱畸形出院医嘱：脊柱畸形矫正手术实施后并非意味着治疗的结束，最终治疗还与出院后患者的自我维护有关。
在此，我们就出院后的注意事项介绍如下：1、支具固定时间：术后下床要戴支具，支具固定时间在6-12月为宜。
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深圳平乐骨伤科医院
踝关节骨折临床路径表（医师篇）
适用对象：踝关节骨折
患者姓名性别年龄住院号住院天数：10天
住院日第1天（住院日）年月日
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
□石膏（或牵引）固定患肢制动
□萘普生100ml QD 静滴（可选项）
□红桃消肿合剂（口服 BID）
□中药封包（BID）
临时医嘱：
□血常规，血型、凝血四项
□尿、粪常规
□心电图检查
□肝功七项
□乙肝五项
□丙肝、梅毒、艾滋病抗体检查
□肾功四项
□胸部正位片CT呢
□石膏固定术（中）（或牵引术）（可选项）
□石膏绷带2卷（或牵引包、钢针）（可选项）
医师签名：
住院日第2天（术前日）年月日
临时医嘱
□术晨禁食水
□备皮、手术部位标示
□术前30分钟静滴抗生素
选项用药（BID）：
头孢孟多2.0+氯化钠250ml（或）
克林霉素0.6+氯化钠250ml
□术后拍X线片
□术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术室术前、术后访视记录单》及《麻醉同意书》
医师签名：
住院日第3天（手术日）年月日
术后长期医嘱
□骨科护理常规
□一级护理
□术后6小时改普食
□低流量吸氧、心电监护
□术后常规静滴抗生素预防感染【1，2】
选项用药（BID）：
头孢孟多2.0+氯化钠250ml（或）
克林霉素0.6+氯化钠250ml
□红桃消肿合剂（口服 BID）
□中药封包（QD）
□红外线（QD）
□中药热奄包（QD）
□低频脉冲电治疗+磁疗（BID）
术后临时医嘱
□镇痛治疗（萘普生注射液，或曲马多针、片）【3】
□止血药物应用（血凝酶针1.0 肌注）
□选项用药：视待术时间，适当静脉补液（0.9%氯化钠500ml，5%葡萄糖500ml，乳酸钠林格氏液500ml）
医师签名：
住院日第4天（术后第1天）年月日
□创□换药，停止静滴抗生素【4】
□选项用药：镇痛药物（萘普生注射液，或曲马多针、片）
医师签名：
住院日第5天（术后第2天）年月日
□复查血常规
医师签名：
住院日第6天（术后第3天）年月日
□创口换药
□等速肌力训练（QD）
□拐杖一双
医师签名：
住院日第7、8天年月日
□等速肌力训练（QD）
住院日第9天年月日
□创口换药
□通知明日出院
医师签名：
住院日第10天（出院日）年月日
出院医嘱
□术后2周伤口拆线，术后1月门诊复查摄片
□出院带药：口服续筋接骨药物（归芎养骨合剂）
医师签名：。