2018年病历书写规范最新版
病历书写规范最新版
精品课件
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
精品课件
病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
精品课件
2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院 胡少雄
精品课件 2018年5月15日
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产 褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
精品课件
月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛 经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
精品课件
体格检查
按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表
2018病历书写基本规范
2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
2018年病历规范
入院记录
6.体格检查：
应当按照系统循序进行书写。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
脉搏与心率不一 致
专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？
入院记录
7.辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查时间。
入院记录
8.初步/最后诊断： 初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
并签名
特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得 书写 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。 首页信息未填写为丙级病历。
•
外科手术病历注意事项
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方 式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。
病历书写规范2018
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发 出后４８小时内完成 １４、急会诊时会诊医生应当在会 诊申请发出后１０分钟内到场，会 诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死 亡后24小时内完成 １６、死亡病例讨论记录在患者死亡一 周内，由科主任（或具有副主任医师以 上代）主持完成。 以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要 如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填 写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明， 如同事。）
病历书写基本规范2018年版
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）
T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一 般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1 日)
● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类 别不相符的医学证明文件。
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
入院72小时 内
术前知情谈 话术中术后 谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
2018-病历书写基本规范 (2)
2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。
以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。
2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。
3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。
应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。
4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。
每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。
5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。
书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。
6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。
不得使
用涂抹或涂改液。
7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。
8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。
在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。
以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018年病历书写规范最新版
病历书写的七大要点
1、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
2、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。
要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。
要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
4、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
5、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。
医嘱要与诊断相符合。
长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
7、其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。
这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。
对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。
讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。
如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。
如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。
出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。