心肺复苏后心功能不全研究进展

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万方数据
巴酚丁胺还是米力农都不会再发挥其正性肌力作 用，相反，它可以增加心率及减少冠脉血流量。 ２．４ 左西孟旦 左西孟旦（１ｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎ）是Ｃａ２＋ 增敏剂，它是通过增加钙结合肌钙蛋白以及其下游 的调节蛋白，从而增加心肌细胞内收缩结构对Ｃａ２＋ 的敏感性，而不是增加ｃＡＭＰ和细胞内Ｃａ２＋浓度的 情况下达到正性肌力作用。Ｈｕａｎｇ等［１６１在猪室颤 及胸外按压模型中发现，左西孟旦可以改善复苏后 心功能不全，与多巴酚丁胺相比，其射血分数明显增 加，肺动脉压（ＰＡＰ）则明显下降。然而关于左西孟 旦的药效学及其对心脏的其它作用，还需要进一步 的研究。
贵州医药２０１０年１月第３４卷第１期
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心肺复苏后心功能不全研究进展
贵州省人民医院急诊科（贵阳５５０００２） 刘海健 张 谦 周厚荣 杨娇荣 吴 明
中图分类号：Ｒ６０５．９７４
文献标识码：Ｂ 文章编号：ｉ０００—７４４Ｘ（２０１０）０１—００８７—０３
心功能不全是心肺复苏（ＣＲＰ）自主循环恢复后 常见临床并发症。有数据显示约有三分之一心肺复 苏自主循环恢复的患者最终死于心功能不全［１］。得 该并发症的发生与心脏骤停后心肌缺血及自主循环 恢复后的缺血再灌注损伤密切相关。ＣＲＰ期间心 脏冠状动脉血流仅为平时血流的２０％［２］，这种相对 较低的血流量不仅不能逆转心肌缺血，反而会触发 多种致病机制即再灌注损伤，其已经被认为是发生 复苏后心功能不全并最终导致死亡的重要发病机 制。因此心肺复苏时在提高复苏成功率的同时有效 防止复苏后心功能不全是临床面临的一个急需解决 的问题。
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３其它技术或方法 ３．１利用细胞移植技术来增加有功能的心肌细胞 数量，从而改善心功能［１ ７’１ ８｜，或许是一种新治疗方 法王彤等¨们在以心肌梗死后的大鼠作为心肺复 苏的动物模型中，先是结扎大鼠的左冠状动脉前降 支，造成严重的心肌缺血及心功能不全，４周后注射 骨髓间充质干细胞（Ｂｏｎｅ ｍａｒｒｏｗ ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌｓ，ＭＳＣＳ），而对照组则用磷酸缓冲液 （Ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｕｆｆｅｒ ｓｏｌｕｔｉｏｎ，ＰＢＳ）再４周后，两组 均诱发室颤以及进行心肺复苏，其结果发现与ＰＢＳ 组相比较，在自主循环恢复后４ ｈ内ＭＳＣＳ组的心 脏指数（ＣＩ），左心室内压上升到４０ ｍｍＨｇ时的上 升速率变化率（ｄｐ／ｄｔ４０）及左心室终末舒张压 （ＬＶＤＰ）差异均有显著性（Ｐ＜０．０５），ＭＳＣＳ组能 明显减轻复苏后心功能不全。该实验以心肌梗死并 心功能不全的大鼠为模型，具有更加接近临床实景 的意义，然而该实验以ＭＳＣＳ在进行心肺复苏前预 先给予为前提，其对于临床治疗的意义还需要进一 步研究。 ３．２复苏后心功能不全的中医中药治疗 中医中 药是我国的瑰宝，心肺复苏自主循环恢复后，临床上 可表现为休克、心律失常、电解质紊乱及酸碱失衡 等，在中医属于“厥脱”。参附或生脉，具有增强心肌 收缩力，增加心排血量，升高血压，增加冠状动脉血 流量，改善微循环的作用。在自主循环恢复后可以 复合血管活性药物使用［２引。丹参则可以改善血液 流变性，抑制血小板聚集，并同时具有钙离子拮抗剂 的作用。以血必净为代表的中医药则具有活血化 瘀、疏通经脉作用，可以有效拮抗内毒素并抑制炎症
［４１ 林佩仪，江慧琳，张弋，等．犬心肺复苏后心肌细胞凋亡 和氧自由基的变化［Ｊ］．岭南心血管病杂志，２００５，１１
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２ 临床药物对心功能不全的影响 心功能不全的预防不仅包括及时有效的心肺复
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Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１０，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．１
苏过程，还包括心肺复苏自主循环恢复后进一步的 加强措施。前者包括心肺复苏时正确的复苏药物选 择、及时电击除颤等，而后者包括自主循环恢复后正 性肌力药物的选择及其它药物应用等。 ２．１ 肾上腺素 目前，。肾上腺素仍是心肺复苏的首 选用药。较大剂量的肾上腺素（０．２０ ｍｇ／ｋｇ）虽然 能够改善血液动力学，增加心脏停搏患者的灌注压， 改善自主循环的恢复率。但因其ｐ一肾上腺素能样作 用能增加心肌做功和减少心内膜下的血液供应［８］， 同样也可能导致复苏后心功能不全［９］。江慧琳 等［１ ｏ］也证实了该观点。 ２．２血管加压素 心脏骤停尤其是对于室颤型心 脏骤停患者及复苏时间较长患者，血管加压素的有 效性远远大于肾上腺素。或许在不久的将来能够替 代肾上腺素或至少能够和肾上腺素成为并列选择的 药物，因此在具有上述情况患者出现时，我们应当考 虑应用血管加压素，以减少复苏时间，进而缩短心肌 缺血时间，尽量减少心肺复苏后心功能不全。然而， 目前为止血管加压素在临床上仍旧以复合肾上腺素 为主，对心脏骤停患者单独应用血管加压素进行复 苏，还缺乏大规模多中心临床研究。且目前对于血 管加压素的研究多集中在自主循环恢复时间、复苏 成功率、即刻血压变化等方面，关于血管加压素对自 主循环后心功能的影响研究不多，但以血管加压素 可以缩短自主循环恢复时间，并减少心肌受损ｎ¨来 推断，或许血管加压素能够减轻心肺复苏后心功能 不全，但这需要足够的临床证据。 ２．３ 多巴酚丁胺与米力农／氨力农心肺复苏成功 后的后续药物治疗主要包括常规治疗及实验性治 疗。常规心功能不全治疗包括应用正性肌力药物治 疗，其中最常用的药物包括ｐ受体激动剂（多巴酚丁 胺）和磷酸二酯酶抑制剂（米力农和氨力农），多巴酚 丁胺是Ｂ受体激动剂，动物实验表明剂量范围在５～ １０弘ｇ·ｋｇ叫·ｒａｉｎ．１的多巴酚丁胺可以有效纠正心 脏的收缩及舒张功能不全［１ ２１ ４｜。同样，米力农等磷 酸二酯酶抑制剂也具有正性肌力及血管扩张作用， 可以改善复苏后心功能不全［１引。然而，基于它们增 加心率和减少冠状动脉血流的作用，则限制了上述 两类药物在临床上的进一步应用。尤其是对于复苏 时间较长的患者，其复苏后心肌损伤更严重，为了维 持有效的循环状态，必需要加大上述两种药物的剂 量。然而，当细胞内Ｃａ２＋浓度较少时，无论应用多
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及转运系统的调节。自主循环恢复后心肌细胞发生 了缺血再灌注损伤，导致大量细胞外钙离子进入细 胞内，其机制和以下因素相关：（１）细胞膜的通透性 增加；（２）Ｎａ十‘Ｃａ２＋泵交换增强；（３）线粒体功能障 碍；（４）肌浆网膜钙泵功能障碍；（５）细胞膜上钙泵功 能障碍。细胞内钙超载可以激活钙依赖性降解酶、 促进氧自由基的生成、线粒体功能障碍、甚至诱发心 律失常。 １．３ 炎症反应 心脏骤停及心肺复苏过程中炎症 反应主要表现为中性粒细胞聚集，尤其是聚集在缺 血区。白细胞体积大而僵硬，变性能力差，因此当大 量白细胞黏附于血管内皮时，极易嵌顿，堵塞毛细血 管，形成无复流现象，其结果是进一步加重缺血。同 时，由于白细胞本身可以释放具有趋化作用的炎性 介质，而炎性介质的释放通过脂氧化酶和环氧化酶 途径对中性粒细胞起趋化作用，如此循环反应，造成 机体炎症反应进一步加重。其结果是微血管通透性 增加，液体外渗，血流异常，血管舒缩功能障碍。有 实验［ｓ３表明，复苏成功后３ ｈ的血液检查显示肿瘤 坏死因子（ＴＮＦ一旺）、白介素（ＩＬ－６、ＩＬ一８、ＩＬ－１０）、可 溶性ＴＮＦ受体、ＴＮＦ受体Ⅱ、ＩＬ—Ｉ受体拮抗剂以 及调节正常Ｔ细胞表达和分泌活性因子的血浆水 平明显升高。 １．４细胞凋亡 细胞凋亡是指细胞由基因控制的 主动性死亡过程。心肌缺血的早期及再灌注期，心 肌凋亡的异常增加会加重心肌的破坏引发心功能不 全，甚至急性心力衰竭。在以犬为心肺复苏模型的 实验中发现与对照组相比，ＣＰＲ组心肌组织中可见 明显心肌细胞凋亡，细胞核形态呈碎点状，不规则， 大小不一［６］，凋亡指数为（４２．０３±５．９５），而空白对 照组为（１．３±０．４３），前者凋亡指数明显增高，两者 比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）Ｌ“。
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因子失控释放豳］，减轻全身炎症反应综合症呦１。
４前景与展望 从２０世纪６０年代确立了现代心肺复苏技术开
始［２ ３｜，学者们～直关注心肺复苏后心功能不全的预 防与治疗。从目前临床心肺复苏的首选药肾上腺素 到实验用药血管加压素，从常用多巴酚丁胺到米力 农、氨力农，甚至实验阶段左西孟旦的应用。无论西 方医学还是中国医药，都反映了学者想摆脱心肺复 苏早期成功后再发心功能不全，甚至心功能衰竭的 困扰，最大限度的挽救患者的生命的决心。然而，心 肺复苏后心功能不全仍旧是一个难题，因此，心肺复 苏后心功能不全的研究，任重而道远。