羊水栓塞诊治指南
1 / 6下载文档可编辑 羊水栓塞的诊治指南 羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。掌握羊水栓塞的急 救确实是麻醉医生必备的基本功。表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC
【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫 缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞； 死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开 放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子 宫颈裂伤。
【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成 小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反 应而导致休克。 2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝 物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第因子 激活物质、肺表面活性物质及2 / 6下载文档可编辑
胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化 为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系 统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力 下降，致使子宫血不凝而出血不止。 3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC 等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏 死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官 同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率几 乎达100%。
【临床表现】 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因 和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入 量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、 发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心 跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不 凝时才被发现。 2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴 道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓 塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子 宫收缩乏力引起产后出血。 3.多系统脏器损伤：本病全身脏器3 / 6下载文档可编辑
均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出 现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。
【诊断】 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查， 但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。 1.X 线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 3.DIC 实验室检查的依倨：血小板＜100109/L 或进行性下降；纤维蛋白原＜1.5g/L；凝血酶 原时间＞15 秒或超过对照组3 秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间＞30 分钟ㄕ ?～12分钟）；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3 项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原 可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16 分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml 置试管中观察，如6～10 分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15 分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30 分钟凝结，纤维蛋 白原值为1.0～1.5g/L；如＞30 分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。 骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊 水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球 也可确诊。
【治疗措施】 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方 1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静4 / 6下载文档可编辑
脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故 反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。 2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸 机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。 3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压， 才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列： （1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂 量为0.25～0.5g 加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 （2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～ 60mg 加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 （3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉 注射，每10～15 分钟一次，至症状好转。 （4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg 加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC 等多种因素有关。故处理 时必须综合考虑。 （1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心 力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。 如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作 血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC 实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。 （2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：5 / 6下载文档可编辑
碳酸氢钠（g）=（55-测得的 CO2CP）0.026kg 体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。 （3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药 物，常用多巴胺20～40mg 加入葡萄糖液500ml 内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。 5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护 肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml 内，静脉滴注，1 小时滴完。可用试 管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20 分钟左右为好。羊水栓塞可发生在 产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤 维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。 6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.2～0.4mg 稀释于25%葡萄糖液20ml， 静脉注射，必要时4～6 小时重复一次，总量每日＜1.2mg。另辅以呋塞米40～80mg，静脉注射，防治心力 衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。 7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗 休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每 小时尿量仍少于17ml 时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急 救措施。 8.及时正确使用抗生素，以预防感染。 9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善 呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止 病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后6 / 6下载文档可编辑
密切注意子宫出血等情况。 如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制 胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不 同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知子宫收 缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制，为防治产后大出血权衡利弊还 是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输 。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
妇幼保健竞赛试题笔试部分及答案(羊水栓塞)笔试试题1
妇幼保健竞赛试题笔试部分及答案(羊水栓塞)笔试试题1南阳市妇幼保健竞赛试题笔试部分危重孕产妇急救处置项目（羊水栓塞）一、单选题(1-120题，共120题)1、根据《中华人民共和国母婴保健法》规定：医疗保健机构开展以下哪些母婴保健技术服务必须经县级以上地方人民政府卫生行政许可(D)A婚前医学检查、母婴保健指导和产前诊断B婚前医学检查、遗传病诊断、婚前保健、孕产期保健、新生儿保健C婚前医学检查、母婴保健指导和计划生育手术D婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断及施行手术和终止妊娠手术2、青年甲在筹备结婚过程中，连续多日劳累，患化脓性扁桃腺炎。
医生在为其诊治中同时发现患有淋病。
患者住院4天，扁桃腺炎痊愈出院，医生嘱其充分休息。
按照《中华人民共和国母婴保健法》，青年甲(B)A可以结婚，但不能生育B应当暂缓结婚C不准结婚D不影响结婚生育3.原卫生部《贯彻2011-2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》中婚前医学检查率目标达到（C）A 60%以上B 65%以上C 50%以上D 55%以上E 70%以上4.开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当有几名以上经资格认定的执业医师签发（B）A 1名B 2名C 3名D 4名E 5名5.孕妇在整个妊娠时代至少提供几次产前搜检（B）A 3次B 5次C 7次D 9次E 8次6.某县医院妇产科医师为一孕妇接生，该孕妇生一出缺陷婴儿，该医院为产妇出具了统一制发的重生儿《出生医学证实》。
该医院还应当（D）A出具《产妇健康证实》B出具《重生儿健康证实》C向计划生育部门报告D向卫生行政部门报告E向医院行政部门报告7.从事母婴保健工作的人员，违反母婴保健法的规定有以下行为，情节严峻的，依法取消执业资格（A）A胎儿性别鉴定的B实施终止妊娠手术的C产前检查的D医学手艺判定的E婚前医学搜检的8.孕产期保健效劳的内容不包孕（C）A母婴保健指导B孕产妇保健C婚前医学检查D胎儿保健E新生儿保健9、社会主义核心价值观下列哪项描述不正确：（D）A．社会主义核心价值观是提出的B．富强、民主、文明、和谐是国家层面的价值目标C．自在、平等、公正、法制是社会层面的代价取向D．爱国、敬业、诚信、友善是道德层面的价值准则10.主管全国母婴保健工作的部门是（D）A国务院B国家妇幼保健中心C国家计划生育主管部门D国务院卫生行政部门XXX11.婚前医学检查包括对下述疾病的检查（A）A严峻遗传性疾病、指定流行症、有关肉体病B遗传性疾病、流行症、肉体病C遗传性疾病、指定流行症、有关肉体病D严重遗传性疾病、传染病、精神病E严峻遗传性疾病、指定流行症12.以下哪类情形，需求举行性别判定(A)A怀疑胎儿可能为伴性遗传病B前次分娩女儿患特纳氏综合征者C怀疑胎儿可能有肾脏积水者D前次分娩女儿患XXX综合征者E怀疑胎儿可能有先天性心脏病者13、关于婚前卫生咨询，错误的是(C)A婚前卫生咨询是面临面，小我的咨询B应包孕婚育题目的咨询C与咨询的方法与技巧关系不大D应对服务对象做好保密工作14.关于羊水栓塞以下说法正确的是（B）A、羊水栓塞多发生于子宫收缩乏力的产妇B、人工破膜时应在子宫收缩间歇期C、宫缩过频者，不应给予削弱子宫收缩的药物以避免影响产程的进展D、中期妊娠羊膜腔穿刺引产术不会发生羊水栓塞E、中期引产钳刮术时应先注射缩宫素后破水再钳刮15.羊水栓塞一般不呈现哪项病理改动（A）A、急性左心衰竭B、肺动脉高压C、过敏性休克D、弥散性血管性凝血（DIC）E、急性肾衰竭16.某经产妇，34岁，孕40周，临产3小时，宫缩40-60秒/2-3分钟，宫口扩展5-6cm,破膜后产妇突然呈现呛咳、气急、烦躁不安，面色惨白，血压测不到，脉搏微弱，最可能的诊断是（A）A、羊水栓塞B、子痫C、产后休克D、急性肺栓塞E、急性子宫破裂17.对于房扑和其它室上性心动过速，推荐初始复律能量值为：（）A.50-100JB.100-200JC.150-200JD.200-300JE.300-360J18.羊水栓塞的原因，下列哪项是错误的（E）A.羊水中凝血活酶进入母体，导致DICB.羊水中无形身分，引起母体变态反应C.胎粪的化学成分，可引起母体变态反应D.羊水内有形成分，可导致肺动脉高压E.羊水栓塞时肾脏最先出现症状19.防备羊水栓塞的发生，下述哪项是错误的（E）A.宫缩过强，应设法减弱子宫收缩B.合理使用缩宫素，避免宫缩过强C.遇前置胎盘、子宫破裂、胎盘早剥时应警惕D.野生破膜应躲开宫缩E.钳刮术一般不会发生20.以下哪个不是羊水栓塞典型的临床症状（A）A.昏迷B.急性肾衰竭C.DICD.过敏性休克E.肺动脉高压21.对羊水栓塞的防备，正确的是(B)A．主动防备发生早产B．野生破膜应在子宫收缩间歇期举行C．中期引产钳刮术时应先注射催产素后破水再钳刮D．中期妊娠羊膜腔穿刺引产术不会发生羊水栓塞E．宫缩过强者，不应给予减弱子宫收缩药物以免影响产程展22.羊水栓塞最先呈现症状是（D）A、急性左心衰竭B、急性右心衰竭C、急性肾衰竭D、急性呼吸衰竭E、DIC23.下列哪项不是羊水栓塞的高危因素的是（C）A、剖宫产手术B、前置胎盘C、先兆早产D、胎盘早剥E、胎膜早破24.下述哪项不是抢救羊水栓塞的措施：(D)A.抗循环衰竭B.抗呼吸衰竭C.改正DIC及继发纤溶D.在第一产程者应加强催产素应用，促使其尽早分娩E.在第二产程发生者可根据情况经助产25.抢救羊水栓塞的首要措施是（D）A、切除子宫B、改正肾衰竭C、立即终止妊娠D、改正呼吸循环衰竭E、纠正DIC及继发纤溶26.以下关于羊水栓塞的治疗，错误的是（E）A、使用肾上腺糖皮质激素抗过敏B、治疗凝血功能障碍C、使用抗生素防备熏染D、使用镇静解痉药物解除支气管痉挛E、等待自然分娩27.导致孕产妇发生右心衰竭的疾病是(C)A.妊娠合并二尖瓣狭窄B.子痫C.羊水栓塞D.产褥感染E.败血症28.病人心肺苏醒后，脑苏醒的主要措施是(C)A.维持有效的循环B.确保呼吸道通畅C.降温和脱水疗法D.加强基础护理E.治疗原发疾病29.不符合羊水栓塞的病理生理变化的选项是：(C)A、羊水有形成分阻塞肺小血管引起肺动脉高压B、羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应C、发生急性左心衰竭D、DICE、羊水栓塞的后期可导致肾损害30.关于羊水栓塞的描述，不正确的是：(E)A、多发生于分娩过程当中B、胸部X线片双肺有弥散性点状浸润影C、心电图提示右心房、右心室扩展D、产妇死亡率高达70%～80%E、急产不是羊水栓塞的好发因素31、某女，27岁，妊娠39周，孕期检查正常，自然临产，宫缩强，胎膜刚破，突然尖叫一声、呛咳、呼吸困难、发绀、休克，数分钟即死亡。
静脉血栓栓塞症预防指南-2(1)
区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项
阿司匹林 术前5天停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉
或末次给药48hr后拔管 L M W H 末次给药18hr后拔管 肝 素 末次给药8~12hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
药物预防禁忌证
近期活动性出血及凝血障碍
绝
骨筋膜室综合征
对
严重头颅外伤或急性脊髓损伤
专用术语与定义
肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类 型，通常所称的PE即指PTE 。
术式 THR TKR 髋骨骨折
DVT (%)
总发生率
近端发生率
42-57
18-36
41-85
5-22
46-60
23-30
PE (%)
总发生率
致命性%
0.9-28
0.1-2.0
1.5-10
0.1-1.7
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
肺栓塞诊治ppt医学课件
经导管肺动脉栓子祛除术
Greenfield栓子祛除装置
10F,头端有5或7cm的网状杯 经股静脉或颈静脉入路 适用于急性大块肺栓塞 无法解决栓子碎裂后栓塞
肺动脉远端的问题
经导管肺动脉栓子祛除术
经导管肺动脉栓子祛除术
球囊血管成形术
球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓
经导管肺动脉栓子祛除术
Kensey Dynamic装置:
头端可旋转使血栓碎裂 头端没有保护 容易损伤血管
经导管肺动脉栓子祛除术
Hydrodynamic Thrombectomy Catheter (Hydrolyser) and Oasis Catheter
利用注入的高速生理盐水产生的负压碎栓 同时回收栓子残余 大血管中应用局限 适用于新鲜血栓 可能造成大量失血
非大面积PTE 次大面积PTE：中危人群
肺栓塞的流行病学
美国发病率和死亡率
每年90万新发VTE患者，其中30万人死于PE
我国发病率和死亡率
脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人 DБайду номын сангаасT发生率25.5-50%。
肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 。
肺栓塞的流行病学
肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所 认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞， 它仅是肺动脉栓塞的一种类型。
9.置入下腔静脉滤器：根据适应证放置下腔静脉滤器， 对髂总静脉、下腔静脉血栓或有大块血栓脱落造 成极大危险性的患者，建议在肺动脉导管操作之 前，先放置静脉滤器。
急性肺栓塞介入治疗规程（大连医科大学附属一院）
10.下肢深静脉取栓或溶栓：在下腔静脉滤器的 保护下行深静脉取栓或留置导管溶栓。
肺血栓栓塞症的诊治ppt课件
我国在PTE防治方面目前存在的 几个主要问题
三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突 出表现为两个方面：一是未能在对凝血 功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗， 二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。
三、 VTE的发病情况
（一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位
其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。
七、实验室检查和影像学
（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2Q/、q波SⅠ及QTⅢ波倒TⅢ置征）（即I导S波加深，Ⅲ导出现 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位
肺A收缩（神经体液因素、缺氧）
肺A高压
右心后负荷↑
左室舒服末期充盈压↓
室间隔左移
右室扩大
心排心量↓
右室功能不全
血压↓休克
五、病理生理
二、PTE对呼吸功能的影响
PTE
肺死腔量↑ 神经体液因素
肺泡表面活性物质↓
引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性↑
V/Q失调
通气受限 肺不张
肺萎陷
肺梗塞
呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）
四、危险因素
PTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。
四、危险因素
表1VTE的原发（遗传）危险因素
先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
ESC急性肺栓塞诊治指南--课件
上课啦 。
3
1 你怎么称呼老师?1 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进?1 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式?1 教师的教鞭l “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨 ， 没有学问无颜见爹娘 … …”l “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
18考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因 缺乏其他检查
ppt课件
可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克)评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)低度或中度可能 高度可能二聚体 CTPA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 CTPA 不治疗 治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞 有肺栓塞ppt课件
确诊70% 26% 26% 7%11%
排除68% 23%10%17%9%
晕征的发生率存20% 11%
ppt课件 12
● D-D二聚体●静脉加压超声(CUS)●肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan●CT扫描：SDCT和MDCT●肺动脉造影(或CTPA)●心脏超声
临床分期和初始危险分层
High-risk* Not high-risk*
Shock or hypotension?
Suspected acute PE
No
Yes
症状呼吸困难胸痛胸骨下疼痛咳嗽咯血
确诊80%52%12%20%
排除59%43%8%25%
肺栓塞的临床表现
体征呼吸加快心动过速 DVT体征 发热面色苍白
环境相失
年龄增长 ppt课酰往下肢静脉血栓√ 8
பைடு நூலகம்静脉血栓栓塞易患因素
怀孕/产后
RV dilatationTV insufficiencyRV wall tension1Neurohormonalactivation Myocardial inflammationRV O₂demand ↑ RV ischaemiacontractility ↓
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(全文)
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(全文)急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病[ 1] ，也是常见的三大致死性心血管疾病之一[ 2] 。
近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"[ 3] ，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。
此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南[ 4] ，经认真研究讨论，制订了本共识。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。
一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南版ppt课件
+ 五、病理与病理生理
+ PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静 脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢 深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70% 的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT 患者中，通常有50%的患者存在症状性或无 症状PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管 和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路 径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源 的血栓所占比例较小。PTE血栓栓塞可以是
+ 五、病理与病理生理
+ 1．PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动 脉及其分支达一定程度(30% -50%)后，因机 械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2和5一羟色胺的释放）和低氧所引起的肺 动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比 例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负 荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室 间隔左移，使左心室功能受损，因此，左 心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输
+ 五、病理与病理生理
+ 3．CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能 完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢 性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外， DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同 时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成 ，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力 逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH ；多种影响因素如低氧血症、血管活性物
+ 五、病理与病理生理
+ 2．呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主 要为血流动力学障碍的结果。心输出量降 低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致 血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死 腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞 血管灌注增加，通气血流比例失调而致低 氧血症。部分患者（约1/3）因有心房压力 增加，而出现卵圆孔再开放，产生右向左 分流，可能导致严重的低氧血症（同时增
肺栓塞指南
ECG
I导
示SIQIIITIII
II导
III导
ECG
示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
①QRS波群时限≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M型，此为最具 特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s
超声检查
• 心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加， 肺动脉压增高 • 外周血管超声 静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的 直接征象)； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)
抗凝治疗
华法林：
• 使用方法：低分子肝素开始应用后的第1～3天加用,
肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低
分子肝素重叠至少4～5d, INR连续
二天达2.5后停用，或PT延长至正常值 的1.5-2.5倍停用。
• 监测方法：PT-INR
• 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终 生
一般治疗
• 一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； • 呼吸循环支持治疗：
吸氧
呼吸支持 无创；
有创保守，勿做气管切开；
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去 甲，异丙间羟胺
溶栓治疗
适应证： • 大面积PTE/高危患者 • 次大面积PTE/中危患者，无禁忌证可以考 虑溶栓，但是否成为溶栓的适应症仍需待 定。
肝素使用疗程
• 普通肝素使用，注意血小板，PLT<30%以 上或PLT<100X109 /L停止使用
• •
低分子量肝素钠，一般按体重给药是有效 的，不需检测APTT和调整剂量 使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至 少5天，当INR（2-3s）或者PT延长至正常 值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时方可停 用肝素。
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2018版）
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识荆志成急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）已成为我国常见心血管疾病[1]，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一[2]，主要是因为深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）的高发病率。
美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。
但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。
专用术语与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死（pulmonary infarction，PI）定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。
次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
肺栓塞
治疗
2.2溶栓治疗的禁忌
治疗
2.3溶栓治疗的适用条件 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓 治疗。 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化， 且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h 持续静脉滴注。 急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。
利伐沙班：在初始使用予以负荷剂量（15mg 2次/D），持续3周， 可直接用于PTE的初始治疗，不需与胃肠道外抗凝药物重叠使用。其非 VitK依赖性抗凝药物，一旦出血可使用凝血酶原复合物及新鲜冰冻血浆。
治疗
1.3 胃肠道内药物使用
治疗
2.1溶栓治疗 PTE的溶栓治疗的黄金时间为48小时之内，溶栓的时间窗为14d之内。 常用药物为尿激酶、链激酶、rt-PA 其绝对禁忌为近期颅脑或脊髓手术、近期颅脑缺血或出血性病变、 出血倾向。
风险性评估
1.高危PTE:以休克及低血压为主要表现，收缩压≤90mmHg，或较基 础值下降≥40mmHg，持续15min以上。
2.中危PTE：血液动力学稳定，但存在影像及心脏生物学标志提示右 心功能受损。 3.2.低危PTE：血液动力学稳定，不存在RVD.
风险性评估
PTE临床可能性评估
诊断流程
2018肺血栓栓塞诊治及预防指南
谭晓龙
肺栓塞
肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾 病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。 PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。