血尿蛋白尿的诊断思路ppt课件
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蛋白尿医学PPT课件
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• 对血尿、浓缩尿、胆红素尿或尿内含有亚甲蓝(美蓝)、天青蓝者 都可影响结果。强硷性(pH8以上)尿可出现假阳性，强酸性(pH3) 尿可呈假阴性。磷酸盐或碳酸盐过多也可呈假阳性反应。故应事 先在5ml尿内加3%醋酸1-2滴使尿变成酸性而透明。试纸不可受潮， 应避免与日光、酸性或碱性物体接触，以免试纸变质。
• 这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白量一般不超过3．5g／d， 多伴有血尿和红细胞管型。
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• 发病机制：
• 肾小球基底膜的涎蛋白和蛋白多糖受损而聚阴电量降低，白蛋白 及部分免疫蛋白流失，又因基底膜受破坏，血浆白蛋白、白细胞、 红细胞也通过受损的滤过膜而在尿内出现。
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5
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肾小球毛细血管内皮细胞层
• 属于有孔型内皮细胞 • 胞体内有大量环形小孔，孔径约为75nm，称为窗 孔 • 内皮细胞膜表面及窗孔周围有一层厚约15nm的多 聚阴离子硫酸糖蛋白被覆
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肾小球毛细血管基底膜
• 位于内皮细胞和上皮细胞之间，为一层连续的半透膜。成人基底 膜厚约300 nm，电镜下可以分为3层：
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• 出现肾小球性蛋白尿时，至少有两种 病理生理异常发生：
• 电荷屏障或孔径屏障
• 这两种致病机制已在人类一些肾小球 疾病中得到了结构上和功能上的证实
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• 微小病变肾病的患者，白蛋白尿的发生，与电荷 屏障的变化有关。这种患者的蛋白尿呈高度选择 性。光镜下可见肾小球多价阴离子染色减弱。肾 小球结构无异常。
的是①蛋白试纸法(也称浸渍片法)：测试时将含有四澳酚蓝的纤 维素片的蛋白试纸浸于尿内即刻取出后观察其显色反应，并与标 准色谱相比较，颜色反应的深浅与尿中所含蛋白量成正比关系。 • 方法简单，适合大批标本筛选，主要对白蛋白起反应，灵敏度在 100-200mg/L，球蛋白含量要高达55g/L时才出现可疑反应。
儿童血尿诊断思路PPT课件
血尿:肾小球源性/非肾小球源性
判断血尿来源的部位可以缩小诊断考虑的疾病范围，临床 上具有重要意义
血尿的定位方法
1.肉眼观察：尿中有血凝块者几乎均为非肾小球性血尿；凝 血为索条状提示出血在肾盂、肾盏、输尿管；凝血呈较大 块状提示血尿可能来自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能来
自尿道
2.尿三杯试验：初段血尿见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱
注意
1、应用利尿剂后或肉眼血尿特别明显时， 肾小球性血 尿红细胞形态可为正常形态；相反某些肾结石、膀胱
输尿管返流、泌尿系感染尿红细胞可表现为畸形， 而
IgA肾病可同时出现畸形与非畸形两种形态。 2、另外要注意尿中红细胞＜8000个/ml及尿比重＜1.016 时结果不可靠。
血尿的病因分类
非肾小球源性血尿的病因分类
性、冷球蛋白血症等
遗传性肾小球疾病，如Alport综合征、薄基底膜肾病等 剧烈运动后一过性血尿
血尿诊断思路流程
血尿定位诊断思路
1.性别和年龄
（1）儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染、急性 肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症； （2）青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见，育龄期女性血尿多为 尿路感染； （3）老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾
（1）血尿出现前驱感染
上呼吸道感染或腹泻后数小时或1～3日内出现血尿（多为肉眼血 尿），主要见于急性肾炎综合征，肾活检病理诊断以IgA 肾病多
见
血尿于皮肤或上呼吸道感染后1～3周内发生者是急性肾小球肾炎 的诊断标准之一 部分新月体肾炎患者常于起病前1个月左右有上呼吸道感染史 感染性心内膜炎后出现血尿可见于肾小球肾炎
解，结果不可靠
血尿一定是红色的？红色尿一定是血尿？
血尿与蛋白尿的鉴别诊断详解演示文稿
- IgA - Alport syndrome
- 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症
- 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤
- 外伤
第二十页，共43页。
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿
- Alport syndrome
• Non-glomerular
- 特发性高钙血症 - 多囊肾
第三十一页，共43页。
蛋白尿
proteinuria
第三十二页，共43页。
定义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day) – 其中：白蛋白30mg/day – 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG 酶 肽激素
第三十三页，共43页。
第三十八页，共43页。
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍 • 常因肾小管受损所致 • 主要组成为：
– 2－MG – 球蛋白片段 – 溶菌酶
第三十九页，共43页。
组织蛋白尿
• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌) – IgA球蛋白(尿路上皮分泌) – 酸性磷酸酶(前列腺产生)
第二十七页，共43页。
第二十八页，共43页。
特殊检查(1)
• 腹部平片
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎 – 透X光结石、膀胱肿瘤
• 逆行尿路造影
第二十九页，共43页。
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患：
动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
- 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症
- 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤
- 外伤
第二十页，共43页。
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿
- Alport syndrome
• Non-glomerular
- 特发性高钙血症 - 多囊肾
第三十一页，共43页。
蛋白尿
proteinuria
第三十二页，共43页。
定义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day) – 其中：白蛋白30mg/day – 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG 酶 肽激素
第三十三页，共43页。
第三十八页，共43页。
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍 • 常因肾小管受损所致 • 主要组成为：
– 2－MG – 球蛋白片段 – 溶菌酶
第三十九页，共43页。
组织蛋白尿
• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌) – IgA球蛋白(尿路上皮分泌) – 酸性磷酸酶(前列腺产生)
第二十七页，共43页。
第二十八页，共43页。
特殊检查(1)
• 腹部平片
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎 – 透X光结石、膀胱肿瘤
• 逆行尿路造影
第二十九页，共43页。
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患：
动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
蛋白尿的诊断及鉴别诊断PPT医学课件
蛋白尿的诊断 与鉴别诊断
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
MAU是2型DM死亡率的预测指标
28%
30 25
47%
死 亡 率
死 亡 20 率
15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 随访8年(N=216)
P<0.01
P<0.05
蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性）
肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿
（病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
MAU是2型DM死亡率的预测指标
28%
30 25
47%
死 亡 率
死 亡 20 率
15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 随访8年(N=216)
P<0.01
P<0.05
蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性）
肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿
（病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再
血尿蛋白尿.ppt
血尿与蛋白尿的/棕色尿就是血尿吗？
血尿
血红蛋白尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色
肌红蛋白尿
尿酸
甜菜根和一些浆果
辣椒粉
卟啉症
尿黑酸尿
食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤
• 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 主要组成为：
– 2－MG
– 球蛋白片段
– 溶菌酶
组织蛋白尿
定 义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day)
– 其中：白蛋白30mg/day
– 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG
酶 肽激素
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
• 相差显微镜
• 光学显微镜油镜
• 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均
匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂，
血液直接进入尿液而产生。
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。
血尿
血红蛋白尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色
肌红蛋白尿
尿酸
甜菜根和一些浆果
辣椒粉
卟啉症
尿黑酸尿
食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤
• 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 主要组成为：
– 2－MG
– 球蛋白片段
– 溶菌酶
组织蛋白尿
定 义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day)
– 其中：白蛋白30mg/day
– 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG
酶 肽激素
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
• 相差显微镜
• 光学显微镜油镜
• 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均
匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂，
血液直接进入尿液而产生。
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。
血尿诊断的思维程序PPT课件
2018/10/28
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③特发性高钙尿症
本症可占无症状血尿的1∕3 ～ 1∕5， 诊断主要靠尿钙测定。若2次或2次以上检测24小时 尿钙 > 0.1mmol∕kg; 或 餐后2小时尿钙（mg∕dl）/肌酐（mg∕dl）> 0.2 < 6月婴儿为>0.8 ，6～ 12月小儿 > 0.6 ，即可诊断高钙尿症。 单位换算:尿钙 : mmol∕L ×4＝ mg∕dl 肌酐: umol / L ×0.0113＝ mg∕dl 诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中 毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙 尿症家族的肾结石发病率可高达30%~70%，故如家族中有肾结石者更应 考虑高钙尿症的可能.
2018/10/28 2
血尿诊断的步骤
一.确定是否为真性血尿 二.确定血尿来源部位 三.血尿与疾病的相关分析
2018/10/28
3
一.确定是否为真性血尿
正常人尿中红细胞仅为0~2个/HPF 多来源于下尿道 血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量 分为镜下血尿和肉眼血尿
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4
真性血尿的诊断标准(一)
2018/10/28
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③家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病: 临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常发 生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中 存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对 诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变 薄（<250nm），肾活检后通过电镜可提供断。 ④早期Alport，生后第一年即可出现血尿，蛋白尿 在小儿或疾病早期不出现或极微量。
2018/10/28
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③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性 损伤引起血尿。常见者有头孢类、磺胺类、细胞毒性药物（体 内产生大量尿酸，并在肾小管中形成尿酸结晶）如6-MP、环磷 酰胺和长春新碱等，甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的 高渗状态也可导致肾小管损伤。 有时上述 3 种原因不能分开，且相互作用，引起急性间质性肾 炎、急性肾衰竭。 目前，由于头孢菌素类抗生素的大量应用，引起血尿时而发生， 偶尔发生急性肾衰竭，因而在用药过程中遵守规则，密切观察。
血尿蛋白尿课件
血尿的治疗
对症治疗：减轻症状，缓解 病情
针对病因治疗：针对不同病 因采取相应治疗措施
激素和免疫抑制剂治疗：抑 制免疫反应，减轻炎症反应
中医中药治疗：调理身体， 促进康复
蛋白尿பைடு நூலகம்
02
什么是蛋白尿
添加 标题
定义：蛋白尿是指尿蛋白定性试验阳性，尿蛋白定量 超过150mg/d或尿蛋白/肌酐（mg/g）比值 >200mg/g，或尿蛋白指数>0.2g/（kg.d），或随 机尿蛋白/肌酐比值>300mg/g。
添加 标题
分类：蛋白尿分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
添加 标题
产生原因：生理性蛋白尿是由于生理原因引起的暂时 性蛋白尿；病理性蛋白尿是由于肾脏病变引起的蛋白 尿。
添加 标题
检测方法：尿蛋白定量、尿蛋白定性试验、尿蛋白电 泳、尿蛋白/肌酐比值等。
蛋白尿的原因
肾小球滤过膜受损
血浆蛋白在肾小球 滤过膜受损时，因 通透性增加，导致 血浆蛋白被滤出， 形成蛋白尿
饮食调整：控制 蛋白质摄入量， 减轻肾脏负担。
休息与运动：适 当休息，避免过 度劳累，适当运 动增强体质。
定期检查：密切 关注病情变化， 定期检查尿常规、 肾功能等指标。
血尿和蛋白尿的关联
03
血尿和蛋白尿的关联性
血尿和蛋白尿的 定义
血尿和蛋白尿的 关联
血尿和蛋白尿的 病因
血尿和蛋白尿的 治疗
诊断和治疗的相关性
当肾小管重吸收功 能障碍时，肾小球 滤过的蛋白不能被 肾小管充分重吸收 ，导致尿中出现蛋 白
全身代谢紊乱疾病 、多发性骨髓瘤等 均可导致蛋白尿
蛋白尿的诊断
尿蛋白定性试 验阳性
尿蛋白电泳试 验阳性
血尿诊断思路PPT课件
第33页/共38页
胡桃夹现象与血尿
◼国内曾有认为B超或CT检查左肾静脉远端管径大于近端3 倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达10%，而肾 小球疾病患儿检出率也高达30%，且多数报道不能提出血 尿是否来自左输尿管。 ◼故单凭B超或CT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病 因诊断的。 ◼注意：对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象。
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结合病史及体检综合分析
伴随症状
＊明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染 ＊肾区绞痛要考虑泌尿系结石 ＊瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血 ＊肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等 ＊肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 ＊有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等
第18页/共38页
第24页/共38页
IgA肾病
临床表现 ⦿IgA肾病者6岁以上儿童占96.4%（162/168） 6岁以下仅占极少数 ⦿IgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到 肾功能不全
第25页/共38页
IgA肾病
临床表现
孤立性 血尿型
慢性肾炎 型
急进性肾 炎型
孤立性蛋 白尿型
急性肾炎 型
肾病综合 征型
迁延性肾 炎型
第5页/共38页
血尿产生机制
肾小球性血尿
◼肾小球滤过膜时 受到物理性损伤 ◼尿红细胞在流经 肾小管时受到尿ｐ Ｈ、管腔内渗透压 及代谢物质等化学 因素的影响而发生 大小形态的改变
非肾小球血尿
肾脏/尿路血管 的破裂,血液直 接进入尿液
第6页/共38页
血尿的诊断思路
●判断真假性血尿 ●判断血尿来源 ●病史及体检初步判断疾病 ●选择相应的检查
第7页/共38页
判断真假性血尿
胡桃夹现象与血尿
◼国内曾有认为B超或CT检查左肾静脉远端管径大于近端3 倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达10%，而肾 小球疾病患儿检出率也高达30%，且多数报道不能提出血 尿是否来自左输尿管。 ◼故单凭B超或CT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病 因诊断的。 ◼注意：对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象。
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结合病史及体检综合分析
伴随症状
＊明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染 ＊肾区绞痛要考虑泌尿系结石 ＊瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血 ＊肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等 ＊肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 ＊有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等
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IgA肾病
临床表现 ⦿IgA肾病者6岁以上儿童占96.4%（162/168） 6岁以下仅占极少数 ⦿IgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到 肾功能不全
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IgA肾病
临床表现
孤立性 血尿型
慢性肾炎 型
急进性肾 炎型
孤立性蛋 白尿型
急性肾炎 型
肾病综合 征型
迁延性肾 炎型
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血尿产生机制
肾小球性血尿
◼肾小球滤过膜时 受到物理性损伤 ◼尿红细胞在流经 肾小管时受到尿ｐ Ｈ、管腔内渗透压 及代谢物质等化学 因素的影响而发生 大小形态的改变
非肾小球血尿
肾脏/尿路血管 的破裂,血液直 接进入尿液
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血尿的诊断思路
●判断真假性血尿 ●判断血尿来源 ●病史及体检初步判断疾病 ●选择相应的检查
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判断真假性血尿
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10
其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因， 其原发疾病多为： 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。
11
血尿的诊断思维步骤
12
蛋白尿分类
（１）
（２） （３）
（４）
基底膜肾病，遗传性肾炎等． (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其 中以膀胱炎更为常见 (3)结石及高尿钙症 (4)肿瘤 (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生 (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾 动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞 等
(7)外伤 (8)腰痛－血尿综合征
18
蛋白尿诊断思路
初次发现：抗感染，复查２－３次． 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳
（１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现 象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线 造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致． （２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白 尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
16
组织性蛋白尿
组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出
胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超 过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成 蛋白尿。 肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子 粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋 白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间 质性肾炎。
5பைடு நூலகம்
全身疾病引起的血尿
(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性
贫血、白血病、血友病等 (2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、 流行性出血热、钩端螺旋体病等。 (3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等。 (4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结 节性多动脉炎等 (5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、 甲状旁腺功能亢进症等 (6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、 卡那霉素等。
19
蛋白尿诊断思路
对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.
14
肾小管性蛋白尿
肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾
小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸 收导致的蛋白尿． 多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、 镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、 多囊肾、Fanconi综合征等。 其特点为尿蛋白总量较少，一般＜ 2g／24h， 成份以溶菌酶及β －微球蛋白等小分子蛋白 为主．
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泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿 及其他
泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性
阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、 宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等
其它：胡桃夹现象，运动性血尿等
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血尿的诊断思维步骤
首先必须断定是否真性血尿： (1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直
肠或内痔出血以及人为因素的污染； (2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、 酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、 食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿; (3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中 极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低 均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉 渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获 阳性结果.
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功能性及体位性蛋白尿
功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，
交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿， 可能是由于血 流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去 除后即可消失。 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后， 常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋 白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺 陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾 脏循环暂时性障碍所致．
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血尿的诊断思维步骤
除外非泌尿系统疾患引起的血尿
有无其他部位出血? 有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源:
尿三杯试验
全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：
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肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。 伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。 (2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与 红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h． (3)尿位相镜检： 变形红细胞＞８０％－肾小球源性． 形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性． 混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．
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血尿、蛋白尿的诊断思路
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１．血尿分类及诊断程序 ２．蛋白尿分类及诊断程序 ３．病例分析
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血尿分类
１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿
２．全身疾病引起的血尿 ３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿 ４．其它：
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泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄
（５）
（６）
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 功能性蛋白尿 体位性蛋白尿
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肾小球性蛋白尿
肾小球性蛋白尿:是因肾小球滤过膜发生病变，
涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋 白质通透性增高的结果。 多见于各类肾小球疾病． 其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成 分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白 如IgG 及IgM 等。
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溢出性蛋白尿
溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量
蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白 尿． 见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及 轻链病等． 其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现， 尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的 蛋白质； 蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正 常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功 能的改变．