抗菌药物临床应用管理相关知识和手术切口分类
[临床医学]抗菌药物应用管理相关知识
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围手术期预防用抗菌药物的目的是预 防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深 部器官或腔隙的感染。
——黎沾良. 于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师 资培训班”
——李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析[J]. 中华医院感染学杂 志，2008,18(10):1384-1386.
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三、预防用抗菌药物适应证
Ⅰ类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开 颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手 术等）；
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两个概念
围手术期
是指以手术治疗为中心 ，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间， 具体是指从确定手术治 疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束 为止，具体时间长短可 因不同疾病及手术方式 而有所不同。
SSI的概念比“切口 感染”宽，但比“术 后感染”窄。
手术部位感染
是指围手术期发生在 切口或手术深部器官 或腔隙的感染，如切 口感染、脑脓肿、腹
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预防用抗菌药物的时机
● 赶在污染发生之前，无需过早给药。 ● 应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 （>MIC90）。 ● 在手术室给药而不是在病房应召给药。 ● 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术 前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如 新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道， 2h一次，共用3～4次即可，不宜连用数天。
一类切口手术预防使用抗菌药物管理规定
一类切口手术预防使用抗菌药物管理规定This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理办法为进一步促进我院抗菌药物合理使用，有效规范我院Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理，保障医疗质量和病人安全，根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》等文件精神，结合我院实际，研究制定本办法。
一、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的适应症一般情况下，Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：1、手术范围大、持续时间长、污染机会多；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；4、有感染高危因素者，如高龄（大于70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。
二、Ⅰ类(清洁)切口预防使用抗菌药物的选择原则1、Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不准联合用药。
2、选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、病人病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。
原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物；3、Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。
预防手术部位感染或全身感染则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，不准使用三代头孢菌素作为Ⅰ类(清洁)切口预防使用。
手术切口分类
手术切口分类分类标准1、Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者2、Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术3、Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者4、Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术5、对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推6、按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。
因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
二、虽然做了规定但临床中有一定偏差，通常易发生分类错误有以下几种情况：1、易将Ⅱ类（清洁-污染）切口混淆为Ⅰ类（清洁）切口的手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。
这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。
另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。
二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是Ⅱ类。
2、易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。
这类手术能做好无菌准备。
可以做到无菌，应为Ⅰ类。
手术切口分类 (2)
手术切口分类分类标准1、Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者2、Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术3、Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者4、Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术5、对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推6、按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。
因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
二、虽然做了规定但临床中有一定偏差，通常易发生分类错误有以下几种情况：1、易将Ⅱ类（清洁-污染）切口混淆为Ⅰ类（清洁）切口的手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。
这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。
另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。
二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是Ⅱ类。
2、易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。
这类手术能做好无菌准备。
可以做到无菌，应为Ⅰ类。
I类切口分类
妇科：单纯卵巢囊肿切，卵巢+输卵管手术（所谓与外界相通，其实这路途很遥远。
对于手术切口本身感染率不应该有明显的差异。
），五官科：白内障超声乳化吸出术。
《抗菌药物临床应用指导原则》，白内障切除术或人工晶体植入外一科：甲状腺病损切除术，乳腺病损切除术，单纯甲状腺手术，腹股沟斜疝修补术，门体静脉分流术或断流术、脾切除术，鞘膜积液切除术，椎间盘突出切除术，表皮肿物外二科：全髋关节置换术，骨折闭合性内固定术，骨科固定物取出术外三科：颅骨肿物切除手术，脑血肿清除术，血管外科手术，非创伤性路脑手术，神经外科颅脑穿刺引流术外四科：未切开肠腔的肠粘连松解术，脂肪瘤，精索静脉结扎术，附睾输精管适合术，肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术, 肾上腺切除术外五科：赘生指切除手术，皮肤脂肪(粉)瘤切除术，骨折闭合性内固定，固定物取出术《抗菌药物临床应用指导原则》1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。
经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
来源于“普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）”妇科将单纯的卵巢及输卵管切除（排除术前疑似有感染的病例）定为I类手术切口。
（上报“卫生部抗菌药物临床应用监测网”的信息，定为Ⅰ类(清洁)切口，专家评价为合理）眼科：白内障超声乳化吸出术为I类手术切口。
围手术期的抗菌药物预防应用管理制度
围手术期的抗菌药物预防应用管理制度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物围手术期应用指南》和《外科手术部位感染预防指南》《手卫生的规范》等文件精神，为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床应用能力和管理水平，促进抗菌药物临床合理应用，规范围手术期抗菌药物预防应用,纠正过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，特制定本制度一、明确区分外科手术切口的分类：㈠I类清洁切口：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、闭合性手术、闭合性创伤手术等；㈡II类清洁污染的切口：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿道、生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。
由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
㈢III类污染切口：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或新鲜开放性创伤未经扩创手术、进入急性炎症但未化脓、区域胃肠道内容物有明显溢出污染等已造成手术野严重污染的手术、无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压抢救）。
此类手术需预防用抗菌药物。
（II类清洁污染的切口及III类污染切口在新的归档病案管理中都属于II类范围）㈣IV类切口（严重污染－污染在新的归档病案管理中属于III类范围）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
细菌性感染注解——根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
手术切口的分类和切口感染的预防及处理
手术切口的分类和切口感染的预防及处理一、概念手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。
切口是对身体组织的切开，以暴露下面的组织、骨骼或器官，以便进行外科手术。
伤口感染为微生物的数量或毒力足以引起宿主在局部或系统上的反应。
手术部位感染（SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染。
二、切口感染的主要原因（一）患者因素：合并糖尿病、营养不良、类风湿性疾病与结缔组织疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、糖皮质激素药物服用史、局部激素或中成药物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮肤软组织感染）、肥胖等。
（二）手术因素：软组织损伤、浅部感染蔓延、深部血肿、伤口裂开、手术时间长、术后引流时间过长等。
（三）手术室环境因素：人员数量过多、人员流动过大，以及手术部位皮肤消毒、层流手术室、手术服装等未达要求。
三、临床中常用手术切口的分类临床按照《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，根据外科手术切口微生物污染情况进行划分外科手术切口分为4类：Ⅰ类（清洁切口）、Ⅰ类（清洁-污染切口）、Ⅰ类（污染切口）、Ⅰ类（感染切口）。
（一）Ⅰ类切口（清洁伤口）1.手术在无菌状态下进行；2.手术未进入感染炎症区；3.手术部位不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部位；非胃肠道手术，不切开呼吸道、消化道及泌尿生殖道等，不受微生物污染，感染的概率很小（自发断裂的跟腱手术即属于这一大类，甲状腺次全切除术）。
（二）Ⅰ类切口（清洁-污染伤口）1.通俗叫法是“可能污染切口”。
2.手术的入路或者手术部位涉及了呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染（无相关炎症或感染）。
3.手术中切开消化道、阴道等有正常菌群存在的腔道，少量内容物可能进人原本清洁的伤口，伤口可能会被少量致病菌污染，发生感染的机会仍然较低。
围手术期预防应用抗菌药物管理规定
手术期预防应用抗菌药物管理规定一、目的为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《围手术期预防性应用抗菌药物实施细则》，结合我院实际，特制定本规定。
二、适用范围外科手术预防用药全过程三、内容（一）围手术期相关定义1.围手术期：是围绕手术的一个全过程。
从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。
具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5〜7天至术后7〜12天。
2.手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）：围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。
3.手术切口分类目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容下表。
手术切口类别注：本管理规定采用以上分类。
而目前我国在病案首页中将手术切口分为I、II、In类，I类相当于本规定中I类，11类相当于本规定中n、In类，IH类相当于本规定中IV类。
病案首页O类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考《抗菌药物临床应用指导原则》。
O类切口还需注意：（1）若经过人体无菌腔道（如，血管）或经皮穿刺经过无菌部位，抗菌药物预防性应用的原则与I类切口相同；（2）若经过人体自然腔道（如，呼吸道，消化道，泌尿生殖道等），抗菌药物预防性应用的原则与11类切口相同；（3）若经过污染的人体自然腔道（如，结直肠），抗菌药物预防性应用的原则与III类切口相同。
（二）围手术期预防性应用抗菌药物管理1.围手术期预防用药目的：预防手术部位感染。
包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。
2.围手术期预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药。
（1）2.1清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
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06.05.2020
5
围手术期抗菌药物应用中存在的问题
用药有何目的？
A
何时开始用药？ E
要用多长时间？
问题
B 用药是治疗/预
防哪些感染？
如何选择抗菌 D
药物？
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C 什么情况下需
要治疗/预防用 药？
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一、围手术期预防用抗菌药物的目的
围手术期预防用抗菌药物的目的:预 防手术后切口感染，以及清洁-污染 或污染手术后手术部位感染及手术后 可能发生的全身性感染。
抗菌药物临床应用管理相关知识 和手术切口分类
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1
围手术期抗菌药物应用知识
06.05.2020
2
当前抗菌药物临床应用中的存在问题
用与不用？ 指征不严——“滥”：
单纯病毒感染 非感染性发热 某些术前预防用药 “保险系数”?
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3
当前抗菌药物临床应用中主要存在的问题
高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、 吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、 已有细菌定植、低氧血症等。
——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999
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术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛 过早、手术野卫生状况差（如术前未很好 沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预 防等。
——美国疾病控制中心
(Center of Disease control,
CDC)
----Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the micmbiology laboratory[J]. Clin Microbiol Rev, 1993; 6:428 - 442.
06.05.2020
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两个概念
围手术期
是指以手术治疗为中心 ，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间， 具体是指从确定手术治 疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束 为止，具体时间长短可 因不同疾病及手术方式 而有所不同。
SSI的概念比“切口 感染”宽，但比“术 后感染”窄。
手术部位感染
是指围手术期发生在 切口或手术深部器官 或腔隙的感染，如切 口感染、脑脓肿、腹 膜炎。
——李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析[J]. 中华医院感染学杂 志，2008,18(10):1384-1386.
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三、预防用抗菌药物适应证
Ⅰ类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开 颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手 术等）；
——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999
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手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入 人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积 血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、 术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液 使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。
——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999
——卫生部,中医药管理局,总后勤部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. [卫 医发]，2004，285号 .
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围手术期预防用抗菌药物的目的是预 防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深 部器官或腔隙的感染。
——黎沾良. 于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师 资培训班”
用什么？ 概念不清——“乱”：
金葡菌—氨曲南 老人、肾功能不全—头孢唑啉+氨基糖苷类 幼儿—氨基糖苷类、氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+氟喹诺酮类
“越新越好” ?
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4
当前抗菌药物临床应用中的存在问题
怎么用？ 用法不当——“粗”
给药途径 用法用量 给药时机 给药疗程 “朝令夕改”
Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖 道）；
使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血 管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工 材料修补术)；
患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。
06.05.202015Leabharlann 四、容易导致SSI的危险因素
——李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析[J]. 中华医院感染学杂 志，2008,18(10):1384-1386.
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国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素， 美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。 切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为 决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。
的手术
——中华医学会外科学分会《外科手术部位感染预防指南》
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不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口—1%； 清洁-污染切口—7%； 污染切口—20%； 污秽-感染切口—40%
北京市11 所三级医院2002～2005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.09%; Ⅱ类切口手术部位 感染率0.65%； Ⅲ类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感 染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同 ，Ⅰ类感染率最低, Ⅲ类切口感染率较高。
标
准
手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，
以及闭合性创伤手术符合上述条件者
手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如
无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓
区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明
显缺陷(如开胸心脏按压）者
有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔
06.05.2020
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美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将 SSI 分成三类, 即： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。
06.05.2020
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二、手术切口分类
类别
Ⅰ类（清洁）切口
Ⅱ类（清洁-污染） 切口
Ⅲ类（污染）切口
Ⅳ类（污秽-感染）切口