教案胆囊结石

教案胆囊结石外科学教案学期:010-2011学年第二学期班级:教师:新疆医科大学教案首页编号：______胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。

2、掌握胆石症的诊断、鉴别诊断、治疗原则。

胆道感染的诊断和治疗方法。

重症胆管炎的抢救和治疗原则。

3、熟悉胆道疾病检查方法。

胆管癌的临床表现。

要求1. 梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2. 胆石症的诊断、鉴别诊断、治疗原则3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。

1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。

.肝外胆道解剖：左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。

长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。

胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。

长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。

颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。

此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。

胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。

胆囊三角由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。

胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。

分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段胆道系统的生理功能 1.胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌、成分和功能：00-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。

胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。

胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸、胆色素、磷脂酰胆碱。

胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。

胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。

.胆管的生理功能 .胆囊的生理功能:浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。

排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。

交感神经和体液因素也参与调节。

分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。

超声检查B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。

2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80% 。

对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。

放射学检查1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。

2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。

.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP 所取代。

4. PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。

.ERCP：可兼顾检查和治疗。

6.CT、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。

.MRCP：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。

8.术中及术后胆道造影核素扫描检查胆道镜检查：1.术中胆道镜检查 .术后胆道镜检查十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。

胆石病胆石病:指胆道系统发生结石。

是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。

胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。

胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶，80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。

X线多不显影。

2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。

X 线不显影。

3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。

X线多可显影。

胆石的分布1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。

2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。

占全部结石的20％－30％。

3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。

一、胆囊结石发病情况40—50岁高发，多见女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多发。

高胆固醇饮食地区高发。

病因不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。

临床表现约30%终身无症状，为体检时发现。

1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。

.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。

有时为夜间发作。

3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

.Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。

5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。

诊断典型的临床表现+B超治疗1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆上海第二医科大学教案课程名称胆道疾病第次课00年5月8日12345急性胆囊炎教案同学们，大家好，今天我们讲的是消化系统的一种常见病，急性胆囊炎。

不知道同学们之前对胆囊炎有没有了解，或者是听过却不了解。

那么今天我们就来了解一下关于急性胆囊炎。

首先我们来看看课堂目标，我们需要掌握的是急性胆囊炎的定义、临床表现、护理措施。

之前的课，我们在消化系统概述中学过了关于胆囊的位置和解剖结构，请大家回忆一下，胆囊功能以及位置。

提示大家一下，胆囊的主要功能呢，有三个。

以下是胆囊的功能：1、储存浓缩的胆汁，肝脏日分泌胆汁600~ 1000ml，在胆囊内浓缩4~17倍2、保护胆道粘膜，胆囊每日可分泌粘液0ml，起到润滑作用，使胆道粘膜不致受损3、调节胆道压力还有这事胆囊的解剖位置：人的胆囊是一个梨形袋状器官，约10厘米，紧靠肝脏，储存黄绿色胆汁，胆汁又肝脏产生并进入小肠以帮助消化食物中的脂肪，肝脏产生的多余的胆汁储存在胆囊中，食物如小肠时，胆囊肌肉壁收缩，使胆汁沿胆管流入小肠。

相信大家已经回忆起来了，胆囊是在我们的右上腹，紧靠着肝脏，相对别的脏器来说，比较小。

它和肝脏密切相关，所以我们可以把它们两个联系起来记忆，同学们下去自己去复习肝脏的五个功能。

好了，在刚刚开始上课的时候呢，我们说到胆囊炎是最常见的急腹症，那么为什么它这么常见呢，是不是和我们现在的生活条件啊，饮食水平啊，有关，现在好多人生活不是很规律，就像下面：1、饮食-------脂肪、糖、蛋白质含量高2、卫生-------烤串、油炸3、营养配伍--------又穷到富生活水平好了，吃的也好了，加上不运动就是现在人们最大的特点，所以医院里晚上总是会有病人来，就是晚上吃夜宵，导致腹痛，所以呢，大家要多多注意自己的饮食习惯，还有跟家里人多讲讲合理饮食，适度锻炼。

好，回到正题，下面，我们就来详细了解急性胆囊炎，首先是它的定义。

急性胆囊炎是指发生在胆囊的急性化学性和，肝区或背部有叩击痛。

在临床上，我们要善于观察病人的临床表现，病人有什么特殊表现，一定要及时告知主治医生。

关于急性胆囊炎，我们根据不同的病情可以采取不同的治疗方案，基本上可以分为手术治疗和非手术治疗手术治疗1.急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。

有下列情况者尤应做急诊手术：胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。

胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。

既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。

经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎。

胰腺炎者。

2.手术应首选胆囊切除术。

对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总管探查术，或在术中做胆管造影确非手术治疗 1.对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久病情无加重者可先采用非手术治疗。

.非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。

在非手术治疗期间应严密观察病情变化。

如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。

定胆总管探查的必要性。

凡做胆囊造瘘术的病人应在术后3～6个月做胆囊切除术。

我上个暑假在我们那边医院见习的时候，我在外二科，有个老奶奶，就是胆囊炎，每次去给她换液体的时候，她就总是说总是很疼，而且医生不让吃东西，嘴好馋，我就告诉她，医生如果不让吃，一定不能吃，医生是为了治好病。

当时我不太清楚胆囊炎是什么，就是觉得，我们科因为这个病住院的人还挺多。

好了，回到正题，下面来看看急性胆囊炎的诊断检查 1. 血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。

2. B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊胀大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。

3. 其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生以外。

上面的内容呢，只需要了解就好了，咱们需要主要的是下面的东西，也就是护理诊断，这是一个护士的基本技能之一，所以大家要予以重视，以后护理诊断就是需要你独立书写的内容，我们来看：知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。

疼痛：与疾病及手术后伤口疼痛有关。

有感染的危险：与腹部切口及多种导管有关。

营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关。

焦虑：与手术及担心预后有关。

好了，同学们，我们今天的课，基本上就结束了，当大家以后遇到急性胆囊炎的患者，可以给予相应的护理方案，使他们可以早日康复。