急性腹痛的诊断思路new.1 ppt课件123页PPT

内脏小神经双侧
直肠 S2~S4 骶神经
耻骨上、会阴部
肾、输尿管 TI0~T12 内脏最下神经、 、睾丸 、L1 (T12)单侧
膀胱颈前列 S2~S4 骶神经 腺 卵巢、输卵 TI0~T12 内脏小神经单侧 管、子宫 、L1
同侧下腹、腹股沟、阴囊 肾丛 膀胱丛 下腹正中、会阴部 腹下丛 脐与耻骨联合之间同侧下腰部
急诊科医生，除应有全面知识， 人体统一体观点，科学临床思路。在 对急性腹痛进行诊断过程中，必须掌 握一个正确的诊断步骤，并在诊断中 养成对所有的资料结果进行综合判断 和逻辑分析的思路。掌握正确处理问 题的方法。
疼痛的产生有赖于与致痛刺激， 疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉 中枢，各环节的协调统一，缺一不 可。
▲ 中上腹脐周附近剧烈绞 痛多由肠梗阻引起。
表5 常见引起急腹痛的腹内病变
腹痛部位 病 变 名 称
上 右上腹 急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿 腹 部 中上腹 溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期
左上腹 急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿 脐周 小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎
● 伴晕厥
▲腹腔大量内出血 ▲消化道出血尚未排出 ▲剧烈腹痛
详细询问既往史、 手 术史、月经史、药物史、 家族史、旅行史、既往有 无类似病史。
特别值得注意的是 异位妊娠。
二、认真按步骤进行体格 检查
对急腹症病人进行体格 检查应当先从全身检查开始, 然后再作腹部检查。
●全身检查
神智、病容、表情、有 无贫血、黄疸等。观察病人 的呼吸、脉搏、血压、皮肤 温度、湿度、颜色、有无青 紫及花斑等。
● 腹痛是在1—2h内从原来 程度较轻的持续性隐痛立即 转变成集中于腹部某处、范 围清晰的剧烈疼痛。大多数 腹内脏器的炎症和脏器缺血， 以及空腔器官平滑肌的强烈 收缩引起的绞痛。
▲起病初期，病人仅感腹部有短 暂的、弥散分布于全腹的不适， 多数病人甚至并不认为是外科急 腹症，随着腹痛局限于腹部的某 一处并且十分剧烈而使病情明朗 化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位 小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症 的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起 的包裹性内脏穿孔等外科疾病和 一些泌尿生殖系及妇科疾病。
● 伴便血，血凝块
为胃肠道疾病。如便血 凝块或黏膜片，提示严重的 肠道缺血性病变。
● 伴血尿，提示泌尿系统 疾病
● 伴阴道出血
▲如伴阴道少量出血见于先兆流产、 异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、 人工流产术子宫痉挛性收缩。
▲流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、 子宫破裂。
▲如月经样暗血见于原发痛经、子 宫内膜异位症。
▲ 主动脉夹层动脉瘤破裂 时，表现为“火烧样”疼痛。 疼痛的痛苦程度常反映病情 的进展阶段。
▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦， 但能经解痉止痛药物得到缓 解；
▲ 由小肠绞窄或肠系膜 血管栓塞引起的缺血性疼 痛。即使应用麻醉剂也只 能轻度缓解。
▲ 应引起注意的是，少数 病人虽然只感到腹部轻度不 适或胀满感并无明显的腹痛。 有时等到炎症发展到穿孔还 不容易作出诊断，是腹痛中 比较隐蔽和容易误诊的情况。
●腹腔血管 主动脉、腹腔动脉瘤破裂 急性缺血性结肠炎 肠系膜血栓形成
●腹腔、腹膜 腹腔内脓肿、隔下脓肿 原发性腹膜炎 结肠性腹膜炎
●妇产 异位妊娠破裂 卵巢肿瘤扭转 卵巢囊肿破裂 急性输卵管炎 痛经 子宫内膜异位症 盆腔肿瘤
●其他 化学毒物如砷、铅中毒 药物过敏 糖尿病酮症酸中毒 紫质病 带状疱疹 卟啉症 脊柱关节所致神经根炎 功能性腹痛
下 右下腹 阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤 腹 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等 部 左下腹 左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌
表6 常见引起腹痛的腹外病变
腹痛部位 腹外病变
上 右上腹 右下肺及胸膜炎，肺脓肿，肺梗死，带状疱疹
腹 部
中上腹 心绞痛，心肌梗死，糖尿病酮症酸中毒
● 腹痛的性质
▲ 持续性钝痛是腹内
脏器炎性病变最常见的表 现形式 .
▲ 位置局限、浅表、定 位准确、疼痛锐利的持久 腹痛则多由严重的腹膜刺 激引起，常见于溃疡病穿 孔或阑尾炎穿孔病例。
▲ 小肠梗阻时的痉挛性绞 痛通常为间断性发作、部位 不准确的深在性腹痛，随后 转变成尖锐、不缓解和部位 清晰的腹痛。
炎症
部位
下腹盆腔
中腹
上腹
（肠、泌尿、生殖）（肠、血管、中毒）（胃肠、肝胆胰脾、 胸）
梗阻 ━腹平片━ 无━ 粪 ━ 有 ━ WBC（↑） 结石肿瘤 RBC（+）━尿 OB(＋)━━ 出血
检查 （含剖腹探察）
一、仔细询问腹痛的详细经过
● 腹痛发作的缓急程度
凡发病前没有任何征兆，突然提 示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂 等，而且发病后不久，随着病情发 展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又 很快被合并的心率增快、呼吸急促、 出汗和休克所代替。提示此类病人 需立即进行抢救复苏和剖腹探查。
骤然腹痛 剧烈难忍 剑突下 后背灼烧 血管破裂
（数秒钟 （麻醉剂 剑突下偏 感
脏器缺血
内） 无效） 左
束胸感 绞窄、脏
剑突下
器穿孔
可能诊断 动脉瘤破裂 、心肌梗死 、胃十二指
肠穿孔
快速进展 严重而且 脐周上腹 恶心 脏器缺血 肠系膜动脉
性 恒定 正中或弥
绞窄
栓塞肠绞窄
漫不定
上腹部 恶心呕吐 重度炎症内出重血症胰腺炎 下腹部
▲ 右上腹痛多由急性胆囊 炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿 引起；
▲ 右下腹痛则以回盲部肠 炎、阑尾炎或憩室炎以及右 肾、右侧输尿管、输卵管炎 的可能性大;
▲ 左上腹痛则可能由脾曲 结肠病变、脾梗死、脾周围 炎等引起；
▲ 左下腹痛的常见原因则 以结肠憩室炎为主；
▲ 上腹正中处腹痛的原因 仍以溃疡病穿孔、急性胰腺 炎最常见。
● 伴阴道分泌物增多
▲盆腔炎、子宫内膜炎 ▲子宫黏膜下肌瘤 ▲感染性流产、胎盘残留
▲宫颈癌、子宫内膜癌晚期
● 伴排尿异常
▲泌尿系感染 ▲前列腺肥大 ▲体积较大的子宫黏膜下肌瘤
▲脱垂子宫嵌顿 ▲子宫内翻症
▲子宫扭转 ▲剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜 炎
● 伴贫血
▲原有贫血性疾病 ▲大量腹腔内出血 ▲消化道出血 ▲大量阴道出血
牵涉痛：是指腹部某一器官 引起的疼痛除在原刺激部位被 感知外，还在远离该器官内脏 神经传导之随着病情发 展而出现从内脏痛向腹壁痛转 变的现象。
急性腹痛常见病因
一 消化系本身病变
●胃肠
憩室炎
急性胃炎
Boerhaave综合症
胃肠炎
炎性肠疾病
消化性溃疡
Mallory-Weiss综合症
最后还要注意病人的体位。
▲脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和 频频变换不同位置以求缓解腹痛。
▲腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻 身，甚至深呼吸都会加重腹痛。
▲面色苍白，心率快、呼吸急、体 温低、出汗、提示急性内脏出血
▲呼吸浅表的病人常提示病灶位于 靠近膈肌的肺部或腹内。
●腹部检查
▲ 在大多数急腹症中、 呕吐多发生于腹痛之后。
▲ 对于非肠梗阻性急腹症， 呕吐常见于腹内炎症病变情 况下如急性阑尾炎、胰腺炎、 胆囊炎等。
● 伴便秘 和停止排便排气是
两个不同的症状表现。便秘本 身不能作为机械性肠梗阻的特 征。在进行性加重的腹痛、腹 胀和频繁呕吐的病人中，停止 排便排气则是机械性肠梗阻的 明显诊断标志。
腹部因受双重神经支配，故 腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两 部分。二者不但在神经支配上不 同，在痛觉感受器和神经传导上 也不同。
内脏痛的特点，首先，腹腔 内脏的痛觉感受器部位与其传入 纤维进入脊髓的节段有关；其次， 内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎 来源关系密切。
胚胎来源脏器 脊髓节段神经支配 神经丛 疼痛部位
腹壁的痛觉感受器主要位于壁 层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及 周边部对牵拉、 膨胀等敏感外， 对化学性刺激尤其是H﹢、K﹢，胃 酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛 刺激的感受要比内脏的感受器更敏 感。
腹壁痛的特点 疼痛尖锐，程 度剧烈，范围清晰，定位准确，能 从腹痛的感受部位上较准确地反映 疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳 嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使 之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。
▲ 由较小的管道如胆管、 输卵管和输尿管发生梗阻而 引起腹痛时。常从一开始就 表现为难以忍受的剧痛，疼 痛称之为“绞痛”。其间断 性发作,因此胆道的疼痛严格 说来没有痉挛与缓解的交替。
● 各种疾病的疼痛有其本身 的特点、在诊断时可供参考。
▲例如溃疡病性腹病常为腹 部“疼痛性不适”。
▲急性胰腺炎和肠系膜动 脉栓塞引起的腹痛则常称 作“刀割样”或“无法喘 气样”剧痛；
消化性溃疡穿孔
肠系膜腺炎
小肠、大肠梗阻
嵌顿疝
肠穿孔
阑尾炎
肠扭转
肠结核
Meckel 憩室炎
肿瘤
●肝胆胰 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆绞痛 肝脓肿 肝肿瘤破裂 急性胰腺炎
二 消化系以外疾病 ●胸部 肺炎及胸膜炎 肺脓疡 肺栓塞 心绞痛 心肌梗塞 ●脾 脾栓塞 脾自发性破裂 脾周围炎
●泌尿系 输尿管结石 肾绞痛 急性肾盂肾炎 急性膀胱炎 急性前列腺炎 尿潴留 膀胱破裂 肾梗塞 睾丸炎 睾丸扭转
▲ 询问既往有无类似腹痛以及 影响腹痛加重和减轻的因素，藉 以分析腹痛的诱发原因及与潜在 病变的关系。
▲ 通常急性胰腺炎病人 喜取前俯坐位以减轻腹痛。
▲ 溃疡病人常在腹痛时 以进食来缓解腹痛。
▲ 深吸气或翻身移动会使腹 痛加重的病人多提示有腹膜炎 存在。
表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定
发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性
● 伴腹泻：对于外科急腹 症的诊断意义不大。
● 伴肛门壁痛或排便痛
● 伴发热：发热在炎症性 病变引起的急腹症中很常见。